내년부터 사회적 문제를 야기하거나 지나치게 변이가 큰 진료분야를 대상으로 실시되는 요양급여적정성 평가가 전체 진료비의 50%까지 확대될 전망이다. 지금까지 항생제, 주사제, 재왕절개 분만율 등 진료항목이나 질환별로 이뤄졌던 평가 방식을 임상 질 중심 요양기관 단위 평가로 바꿔 개별적 평가에서 오는 풍선효과를 차단한다는 방침이다. 현재 진흥원 주관으로 이뤄지고 있는 의료기관 평가를 보완하는 성격으로 의료서비스의 질 평가 부문을 전문적으로 특화할 수 있는 포괄적 평가 툴을 개발하겠다는 것. 건강보험심사평가원은 12일 기자간담회를 통해 출범 10년을 맞은 심평원의 진료심사 평가과제와 발전방향을 설명했다. 먼저 부적절한 진료비 지출을 방지하고 진료 및 청구를 적정화하는 심사 패러다임 전환이 주요 과제로 언급됐다. 2000년부터 2008년까지 심사물량이 4억1000만건에서 11억2000만건으로 늘어난 데 이어 2013년 16억3000만건까지 늘어날 것으로 추산됨에 따라 양적 질적 효율화 필요성이 제기된 것. 심평원에 따르면 그간 항목별 적정성 평가를 통해 항생제 내성률이 연평균 5.6%, 재왕절개 분만율 연평균 1.1%p 감소했으며, 경제적 효과는 1400억원에서 1800억원으로 추계된다. 심평원 황의동 기획조정실장은 이와관련 "그간 개별 진료항목별, 질환별 평가 방식에서 요양기관 단위 포괄적 평가로 전환할 예정"이라며 "인력, 시설, 장비 등 의료구조부터 의료서비스의 과정과 결과까지 종합적으로 평가해 어느 한 부분만을 평가하는 데 따른 풍선효과를 차단할 것"이라고 강조했다. 특정 약제의 과다처방 또는 과잉진료 경향을 개별 의료기관별로 지표화하는 평가 방식으로 일정부분 자율 개선을 유도할 수 있지만, 전체적인 오남용이나 요양기관간 변이가 해소되지 않는다는 판단에 따른 것이다. 황 실장은 따라서 "단순, 다빈도 현상 위주 평가에서 진료과, 병상 규모 등 으로 그룹핑해 입체적인 질 평가를 도모하는 장기적 방향성을 가지고 있다"며 "진료비 심사만으로 커버할 수 없는 질 개선을 유도하는 방향을 설계중"이라고 말했다. 이와함께 심사 물량의 지속적인 증가로 인한 효율화 작업도 진행된다. 황 실장은 "그동안 전체 진료비의 40% 수준에서 해 오던 전산심사를 2013년까지 65%로 확대할 계획"이라며 "진료비 사전 점검 청구제 등 사전계도 위주의 심사를 통해 과다하고 불필요한 비용 지출 방지는 물론 효율적 사용을 유도할 수 있을 것"이라고 기대했다. 이어 "행정 효율화 측면과 더불어 심사결과의 일관성 제고 효과도 거둘 수 있을 것"이라고 덧붙였다.

아시아·태평양, 아프리카, 중동지역 등 19개 국가의 보건의료종사자들이 한국식 의료보장 제도와 보장 수준에 찬사를 보냈다. 국민건강보험공단(이사장 정형근)이 전국민건강보험 20주년을 맞아 16일부터 26일까지 11일간 마련한 ‘건강보험 국제연수과정에는 해당국 의사, 공무원 등 보건의료 종사자 36명이 참석했다. 이번 연수 과정은 건보공단과 복지부, 세계보건기구(WHO), UNESCAP(UN아시아ㆍ태평양경제사회이사회) 등 국제기구가 공동 개최하는 국제연수과정으로 올해 6회째를 맞았다. 참가자들은 연수 기간 중 ▲한국건강보험 발전사 ▲보험급여제도 ▲노인장기요양보험제도 등 14개 강의를 접했으며, 공단 일산병원과 연세대학교 세브란스병원을 포함한 현장 견학과 문화체험에 참가했다. 또 개별 참가국 건강보험제도 세미나를 통해 현안과 과제를 공유하는 시간도 가졌다. 이들 참가국은 국가 주도의 건강보험 제도 기반이 없거나, 전국민 의료보험 도입을 고려하는 국가로 한국의 실질적인 운영 사례에 높은 관심을 보였다. 국제 연수과정에 처음 참가한 대만, 네팔, 짐바브웨 등을 비롯해 이미 지난 연수에 참가한 나라들도 재차 한국을 방문했다. 이중 2004년 연수과정을 마친 라오스가 다보험자 시스템에서 단일보험자 전환을 추진하고 있으며, 말레이시아도 한국 제도 벤치마킹에 속도를 내고 있는 것으로 확인됐다. 베트남, 탄자니아 등은 자국내 연수 과정 프로그램 운영을 요청하는가 하면 몽골은 인력 파견 형태로 한국의 건강보험 운영 노하우를 전수받고 싶다는 의사를 표명했다. 주요국 참가자들 "한국식 의료제도 우수, 우리도 하고 싶다" 중국, 태국, 몰디브, 방글라데시 참가자들은 “한국의 전국민 의료보장과 보장성 확대 정책에 강한 인상을 받았다”며 시사점을 토론했다. 중국 보건경제원 퀸 지앙 부장은 "중국도 정부 차원에서 급여확대를 강도높게 추진하고 있지만, 체계적인 단일보험자 시스템은 없는 상태"라며 “한국의 보장성 확대 시책에 동감하며, 심평원의 독립된 심사평가 기능에도 큰 인상을 받았다”고 전했다. 또 3개 보험자 형태로 건강보장을 실시한다는 태국의 국민의료보장기구 윌라이룩 비사사 대외협력차장은 “보험자 직영병원을 가지고 있는 단일보험 시스템의 정책적 시사점에 소득이 있었다”며 “200만원 이상 진료비를 국가가 지원하는 중증질환자 본인부담금 면제 제도에서 배울 점이 많았다”고 말했다. 몰디브 일라이드 보험회사 에메르 리야지 모하메드 차장은 "몰디브는 아직 건강보험 관련 법령이 확립되지 않았다"며 "한국의 체계적인 건강보험 법 제도 운영과 보험재정 운용 방식을 눈여겨 봤다”고 말했다. 이어 건강보험 적용인구가 0.03%에 불과하다고 밝힌 방글라데시 보건경제부 라피쿨 이슬람 칸 국장은 "한국의 체계적인 의료보장 시스템이 매우 놀랍고 감탄스럽다. 전국민 의료보험을 도입하고 싶다”면서 교류 협력에 의지를 보였다. 공단은 이에 따라 향후 중앙아시아 국가 등으로 연수 범위를 확대하고, 이번 연수를 통해 교류 의사를 밝힌 국가들과 발전적 교류 방안을 구상한다는 방침이다.

70대 이상 노인층의 우울증 발병률이 가장 빠른 속도로 증가하는 것으로 나타나 치료 및 예방 관리에 빨간불이 켜졌다. 24일 국민건강보험공단 건강보험정책연구원이 2005년부터 2008년까지 건강보험 진료비 지급자료를 분석한 결과에 따르면 우울증 진료 환자 수는 3년간 42만350명에서 46만9522명으로 11% 늘어났다. 인구 10만명당 기준으로 집계하면 887명에서 994명으로 늘어난 셈이다. 이중 70대 이상 노인의 환자 수는 최근 3년새 무려 44.2%, 직전년도와 비교하면 11.1% 늘어나 다른 연령보다 증가폭이 큰 것으로 조사됐다. 특히 70대 이상 여성의 환자수가 3222명(남성 2136명)으로 가장 많았으며 65~69세 여성이 3116명(남성 1340), 60~64세 여성이 2751명(남성 1204명) 순으로 집계됐다. 인구 10만명당 환자 수를 기준으로 살펴보면 9세 이하 연령을 제외하고 10대 이후부터 여성의 비율이 점점 많아져 남녀간 차이가 30대 2.7배, 50대 2.5배, 40대 2.4배 등으로 벌어졌다. 이에 따라 최근 3년간 우울증 진료비는 1365원에서 1907억원으로, 급여비는 910억원에서 1300억원으로 증가세를 보인 가운데, 2008년 현재 전체 진료비의 68.2% 가량을 공단이 부담하고 있다. 진료환자 1인당 연간 비용을 환산하면 진료비는 40만6100원, 급여비는 27만6900원 수준. 인구 10만명당 환자 수를 지역별로 비교한 결과 제주도, 충남, 대전 등이 우울증 다발 지역으로 분류됐다. 지역별 환자 수는 ▲제주도 1304명(남 743명, 여 1876명) ▲충남 1206명(남 720명, 여 1714명) ▲대전 1156명(남 680명, 여 1636명) 순이다. 공단 일산병원 정신과 강지인 교수는 이와관련 “우울증이 나타날 때는 혼자 고립되어 지내지 말고 주변 사람들에게 지지와 도움을 요청하거나 전문가의 도움을 받아야 한다”며 “우울증은 적극적인 약물치료가 필요하며, 차근차근 적응해 나가는 노력이 중요하다”고 말했다.

만성질환으로 병·의원과 약국을 찾은 환자 수가 최근 2년 사이 1021만명에서 1130만명으로 1130만명을 넘어선 것으로 나타났다. 만성질환자의 꾸준한 증가세와 함께 건강보험 진료비와 급여비가 40% 이상 증가한 가운데, 약국 총 진료비와 급여비는 65% 이상 늘어났다. 이같은 현황은 국민건강보험공단 건강보험연구원이 2006년~2008년 건강보험 진료비 지급자료를 토대로 만성질환 진료비 추이를 분석한 결과 나타났다. 분석 결과에 따르면 분석 기간 중 만성질환으로 진료를 건강보험 환자 실 인원은 2006년 1021만명, 2007년 1083만명, 2008년 1130만명으로 꾸준히 증가하는 추세다. 이에따라 건강보험 진료비 역시 8조5000억원, 10조5000억원, 12조1000억원으로, 공단이 부담하는 급여비도 6조5000억원, 8조1000억원, 9조2000억원 순으로 가파르게 증가했다. 건강보험 총 진료비 및 급여비 규모와 비교하면 각각 34.8%, 35.9%에 달하는 규모다. 특히 외래환자 진료비에 비해 약국 부문의 진료비가 가파르게 증가한 점이 눈에 띄었다. 요양기관 종별 진료비 현황을 보면 입원(3억4451억원→4억8646억원)과 외래(2억7816억원→3억4458억원)는 각각 41.9%, 41.2% 늘어난 데 비해 약국 진료비는 2조3106억원에서 3조8118억원으로 65%나 늘어났다. 이같은 경향은 만성질환 진료환자 증가 여파와 더불어 장기처방 등에 따른 약제비 증가 요인이 한 몫을 한 것으로 분석된다. 한편 질환별 환자 수와 진료비는 ‘고혈압’이 단연 높고, 당뇨병, 정신및행동장애, 호흡기결핵, 심장질환 순으로 뒤를 이었다. 먼저 고혈압 질환자는 397만2771명에서 458만8513명으로 15.4% 증가했다. 당뇨병 환자는 162만4975명에서 178만1044명으로 9.6%, 정신및행동장애 환자는 173만8526명에서 192만5938명으로 10.7%, 순으로 늘어났다. 공단은 "정부가 급증하는 만성질환 관리를 위해 전국 253개 보건소 전체 만성질환자들을 대상으로 심뇌혈관 예방관리사업과 맞춤형 방문건강관리사업을 실시하고 있다"며 "공든은 맞춤형 사후관리사업, 고혈압 당뇨질환자 사례관리사업 등을 통해 만성질환 관리 효율화를 도모하고 있다"고 밝혔다.

국가유공자의 약국 약제비 본인부담제도가 대폭 개편될 전망이다. 국민권익위원회는 보훈병원 실태조사를 근거로 국가보훈대상자의 약국 약제비 등 3개 분야 8개 개선과제를 제시, 제도 개선을 권고할 방침이라고 24일 밝혔다. 권익위는 먼저 건강보험에 가입한 보훈대상자의 상이처 외 일반진료 치료 시 약국약제비도 병원진료비와 동일하게 건강보험을 먼저 적용한 후 본인부담금을 국비 지원하는 쪽으로 제도개선을 권고하기로 했다. 현재는 유공자가 1200원의 약국 본인부담금을 부담했지만 앞으로는 480원만 부담하면 된다. 즉 1200원의 60%(720원)를 국비에서 지원하겠다는 것이다. 하지만 보건복지가족부가 본인부다금을 건강보험에서 지원하는 것은 곤란하다며 제도 개선에 반대하고 있어 향후 시행과정에 난항이 예상된다. 또한 권익위는 약제비 본인부담제도도 전면 재검토할 것으로 관계부처에 권고키로 했다. 즉 75세 이상 감면진료 대상자가 민간위탁병원 이용시 약국약제비를 국비에서 지원하자는 것이다. 즉 민간위탁병원을 이용해도 보훈병원과 동일한 본인부담금이 국고에서 지원된다. 여기에 권익위는 보훈병원이 없는 강원, 제주지역의 민간위탁병원 이용자에 대해서도 약제비를 감면할 수 있도록 관련법 개정을 권고했다. 권익위는 아울러 치과 등 보훈병원의 진료 적체과에 대해서는 국비 지원이 가능한 민간위탁병원을 새로 지정해 보훈 환자들이 제때 진료를 받을 수 있게 제도를 개선토록 했다. 아울러 ▲ 민간위탁병원의 지정 요건과 심사기준 강화 ▲민간위탁병원을 관리하는 인력 보강 등도 개선사항에 포함됐다. 권익위는 내년 10월 완공 예정인 보훈중앙병원(서울 둔촌동 소재)과 연계해 약 15만 명으로 추산되는 고엽제환자에 대한 검진, 등급판정, 전문치료 등을 위한 체계적인 관리방안을 강구토록 하는 한편 고령 환자들이 걸리기 쉬운 폐렴과 같은 질환에 대해서는 별도 예방접종을 실시토록 했다. 권익위는 이외에도 ▲보훈병원의 의료진 정원 부족문제를 해결하기 위해 직제상 정원을 상향 조정하고 보훈병원의 의료수준을 외부기관을 통해 객관적으로 인증 받고, 이를 통해 전반적인 수준을 향상시키도록 권고했다.

10월부터 개인의료보험 약제비 공제가 8000원까지만 가능해진다. 아울러 100% 보장하는 실손형 개인보험도 사라진다. 금융위원회는 개인의료보험제도 개선방안을 확정, 오는 10월 보험업감독규정을 개정할 계획이라고 23일 밝혔다. 개선 내용을 보면 최소 본인부담금 설정이 대폭 변경된다. 먼저 연간 본인부담금이 200만원 이하인 입원환자는 90%까지만 보장된다. 다만 연간 본인부담금이 200만원을 초과하면 전액보장이 허용된다. 외래와 약제비도 방문 횟수당 5000원~1만원이 보험사 자율에 따라 공제됐지만 앞으로는 의원 1만원, 병원 1만5000원, 종합전문병원 2만원까지 공제되고 약국 약제비는 8000원까지 공제된다. 또한 보험회사가 청약자가 동일한 실손형 개인의료보험을 가입하고 있는지 여부를 확인토록 의무화했다. 아울러 정액형 중 도덕적 해이 발생 우려가 큰 상품을 선별해 실손형 개인의료보험으로 대체하는 방안을 중장기적으로 추진키로 했다. 단 이전 판매된 상품에 가입한 가입자는 계약당시 보장범위가 인장된다. 이번 조치는 의료기관 이용시 개인이 부담하는 금액을 100% 보장하는 실손형 개인의료보험이 의료이용량 증가를 유발해 보험회사의 재무건전성과 건강보험의 재정을 악화시킬 수 있다는 지적에 따라 이뤄졌다. 특히 2007년 기준으로 개인의료보험 손해율이 109.4%로 급속한 고령화 및 이에 따른 의료비 증가 등을 감안하면 손해율을 더욱 증가될 것이라는 게 금융위의 예상이다. 금융위 관계자는 "이번 조치로 건강보험 재정수지가 개선을 물론 손해율 개선으로 보험회사의 재무건정이 제고될 것"이라고 내다봤다.