지난해 4분기 건강보험 재정은 보험료 수입보다 급여로 나간 지출이 더 많은 기간이었다. 1년 전인 2017년 4분기에 비하면 당기적자 규모가 8000억원 가까이 늘었다. 이는 지난해 8월 문재인케어 발표 이후 보건당국이 다양한 건강보험 보장성 강화 정책을 펼치면서 이미 예상된 결과였다. 건강보험공단이 최근 공개한 지난해 10월 1일부터 12월 31일까지 4분기 건강보험 재정 현금 포괄손익계산서에는 이 같은 현금 유동성과 관련한 당기흐름이 수치로 보여지고 있다. 2일 포괄손익계산서에 따르면 지난해 4분기 건보공단은 전년동기보다 1조1584억원 늘어난 15조3599억원의 수입을 올렸다. 이 중 보험료 수입은 13조2721억원으로 전년동기보다 9873억원 증가했다. 지출은 전년대비 2조원 가량 늘어났다. 총지출은 16조1671억원으로 2017년 4분기 14조1657억원보다 2조14억원 증가했다. 이 중 급여비 지급은 15조7073억원으로 전년동기 보다 2조149억원 증가한 것으로 나타났다. 결과적으로 총 지출이 총 수입을 넘어 8072억원의 당기적자를 보였다. 건보공단은 국제회계기준을 도입해 건강보험 재정을 현금 포괄손익계산서로 변경해 공개하고 있으며, 공개된 자료는 현금유동성을 파악하기 위한 참고자료로 쓰이고 있다. 수입내역 중 정부지원금과 기타수입, 지출내역 중 관리운영비 등은 제외된다.

국민건강보험공단(이사장 김용익)은 2일 가톨릭관동대학교 의과대학생(본과2학년) 62명을 원주 혁신도시로 초청했다. 이날 가톨릭관동대학교의 요청으로 건보공단은 의료수가에 대한 전반적인 개요와 보험자의 역할, 사무장 병원의 폐해 등에 대해 설명하는 시간을 가졌다. 건보공단은 2016년 1월에 원주 혁신도시로 이전하면서 2016년 총 8회 312명, 2017년 총 15회 613명, 2018년 총 14회 790명 등 미래의 주역인 대학생들을 대상으로 공단의 역할과 취업에 관련된 정보를 제공했다. 관동의대생들과 교류는 취업 정보 제공의 연장선상 중에 하나로 향후 국민 보건의료 발전을 위해 함께 노력하자는 취지로 마련됐으며, 전국 의대 중 첫 방문 사례다. 주효진 교수(의료인문학교실)를 비롯한 본과 2학년 62명은 공단의 홍보관을 관람하며 공단의 역할 등을 이해하고, 전산센터를 방문해 데이터 관리 현장을 살펴봤다. 이번 교류행사에 참석한 한 의대생은 "책과 강의로만 알던 공단의 여러 가지 상황에 대해 피부로 느끼는 뜻 깊은 시간이었으며, 의료계에 진출한 이후에도 많은 도움이 될 것 같다"고 했다. 주효진 교수는 "의과대학원생을 대상으로 하는 특성화 선택실습을 제안하고 있는 만큼 공단과 다양한 분야에서 공동상생을 위해 협력했으면 한다"고 말했다. 건보공단 관계자는 "이번 가톨릭관동대학교를 시작으로 전국 40여개 의대로 교류행사를 확대할 계획"이라며 "의대생들이 졸업 후 사회초년생이 사회에 적응하기도 전에 사무장의 유혹에 넘어가 면허를 빌려주고 신용불량자로 전락하는 등 피해를 보는 일이 없도록 사전에 예방하기 위해 노력하겠다"고 밝혔다.

소아·청소년이 주로 접종하는 한국엠에스디의 A형간염 예방주사 '박타주 0.5ml'의 가격이 병원마다 최대 158배 차이 나는 것으로 집계됐다. 보건복지부(장관 박능후)와 건강보험심사평가원(원장 김승택)은 지난달 31일 병원급 3825기관을 대상으로 진행한 비급여 340항목 진료비용 조사 결과를 발표했다. 데일리팜이 2일 올해 신규로 추가된 예방접종료(대상포진, 로타바이러스, A형간염)의 가격 조사 결과를 세부적으로 살펴본 결과, 12개월 이상 소아부터 18세 이하 청소년에게 1, 2차 접종이 이뤄지는 박타주 0.5ml의 경우 최저 630원을 받는 병원부터 최고 10만원을 받는 병원까지 가격이 천차만별로 나타났다. 최저금액 630원을 받는 병원은 부산대병원이었으며, 최고금액 10만원을 청구하는 병원은 재단법인 원진녹색병원으로 각각 1곳씩 파악됐다. 만 19세 이상 성인 예방접종으로 투여되는 '박타주 1ml'의 접종료는 최저 4만원에서 최고 10만원으로 2.5배 이상의 가격 차이를 보였다. 예방접종료는 약값과 의사 수기료가 포함된 금액이다. 박타주 0.5ml에 이어 높은 가격차를 보인 예방주사는 한국엠에스디의 '박타프리필드시린지 1ml'로 최저 1만1090원에서 최고 10만원으로 9.02배 차이가 났다. 사노피파스퇴르의 A형간염 예방주사 아박심 또한 소아용과 성인용에서 가격차가 두드러졌다. 아박심80U소아용주의 최저금액은1만4430원, 최고금액은 8만원으로 최고, 최저 간 금액 차이는 5.54배로 집계됐으며, 아박심160U성인용주는 최저금액 2만6000원, 최고금액 10만원으로 조사됐다. 최저금액과 최고금액의 차이가 가장 적은 예방접종은 글락소스미스클라인의 '하브릭스바이알주 1ml'로 최저 7만원, 최고 8만원으로 1.14배 차이를 보였다. 심평원 관계자는 "박타주 최저금액 630원의 경우 병원에 직접 확인을 했다"며 "약값만 받고 수기료는 받지 않고 접종을 하고 있다는 답변을 받았다"고 언급했다. 한편 병원별로 비급여 진료비용은 심평원 홈페이지(www.hira.or.kr) '메뉴-진료비-비급여진료비정보'를 통해 검색 가능하다.

건강보험심사평가원이 경제성평가의 '전면 개정' 방침을 밝혔다. 개정 시점은 내년 초가 유력하다. 관련 연구용역을 올해 안에 마무리한다는 계획이다. 심평원 관계자는 2일 데일리팜과의 통화에서 이같이 밝혔다. 그는 "경제성평가 지침이 50페이지에 달한다"며 "지침을 처음부터 끝까지 쭉 훑으면서 문제가 있는 부분은 전부 고치겠다"고 강조했다. 그러면서 "7년 만의 개정이다. 숫자만 바꿀 수는 없다"고 힘을 더했다. 관련 일정에 대해서도 설명했다. 우선 이달 안에 관련 예산을 배정받은 뒤, 내달 중 연구용역을 공고하고, 이를 통해 올해 안에 연구를 마무리한다는 계획이다. 결국, 연구결과가 적용되는 시점은 내년 초가 유력한 것으로 분석된다. 구체적으로 어떤 내용이 담길지는 연구결과가 나와야 알 수 있다. 다만, 개선의 범위에 대해선 지난해 말 발표된 '경제성평가 제도개선TF'의 최종보고서 그 이상이라는 설명이다. 심평원 관계자는 "최종보고서 결과를 보면 대략적인 방향을 가늠할 수 있다"며 "다만, 보고서에 포함되지 않은 내용도 새로 넣을 수 있다"고 예고했다. 이어 "예를 들어, 기존에 문제로 지적되진 않았던 부분에서도 제외국 사례가 새로 포함될 수 있다. 또한 ICER가 끼치는 영향이 없는 부분이라도 필요하다면 수정하겠다는 의미"라고 설명했다. 그러면서 "제도개선TF는 심평원과 업계의 TF였을 뿐이다. 그래서 학문적인 부분이 많지 않다"며 "경제학자나 효용 전문가 등의 의견도 충분히 반영해야 한다"고 덧붙였다. KRPIA "10년 전 기준, 이제는 바꿔야" 요청 경제성평가 개선과 관련한 업계의 요청은 한결같다. 10년 전 기준이 아닌 현 시점의 실질적인 가치를 반영해야 한다는 것이다. 한국글로벌의약산업협회(KRPIA)는 최근 심평원과 진행한 '2019년 1차 심평원-제약산업계 간담회'에서 이같은 의견을 적극 제시했다. 우선 "공공할인율과 효용 tariff(외국 효용을 국내 효용으로 환산해주는 값)에 대해 10년 전 기준이 아닌 현 시점의 실질적인 가치로 반영해야 한다"고 주장했다. 특히 tariff의 경우 적용 결과가 제외국과 큰 차이가 있고, 질환·약제의 특징을 충분히 반영하지 못한다는 주장이다. 구체적으로는 현재의 방식(EQ-5D-3L)을 전면 재검토해야 한다는 의견을 전달했다. 현재의 가치관, 재정배분 관점, 질병의 특성을 고려해 유연한 효용값을 적용해야 한다고도 했다. ICER과 관련해선 참고범위 수준을 현재 한국의 경제수준에 맞게 상향조정해야 한다고 목소리를 높였다. 질환·약제의 특성에 따라 세분화해 신약의 가치를 반영하기 위한 탄력적인 제도를 운영해야 한다는 설명이다. 이와 함께 경평 특례제도의 개선도 요청했다. 경평 특례제도의 도입 취지를 고려해, 범위를 '식약처 규정에 근거한 희귀질환'으로 확대해야 한다고 강조했다. 이밖에도 KRPIA는 사후관리 기준인 A7국가의 조정산식을 현실화 해줄 것을 요청했다. 구체적으로는 제약업계와 협의체를 구성해, A7국가의 조정산식의 출처·약가 유형에 대한 객관적인 지표를 마련하고, 연구용역에 이해관계자의 의견을 넣자는 내용이다.

국민건강보험공단(이사장 김용익)은 공공기관으로서의 사회적 책임이행을 위해 2005년 건이강이봉사단 발족 이후 3월 말 현재 사회공헌기금 누적 모금액이 101억4667만원을 기록했다고 2일 밝혔다. 건이강이봉사단은 자율모금액을 기반으로 2005년 본부, 지역본부 및 지사 등 전국 210개의 단위봉사단의 농촌사랑 1사1촌 맺기 사업을 시작으로 1만3000여명의 봉사단원이 저소득 아동 공부방 개설, 중증장애인 자립지원 사업까지 확대했다. 사회공헌 주요사업은 사랑 실은 건강천사, 건강보험 작은 공부방, 홀몸노인, 저소득 가족, 장애인 등의 세대 및 시설과 자매결연', '1사1촌 자매결연', '집수리봉사', '지역상생을 위한 중증장애인 자립지원' 등 취약계층 지원 사업을 총망라하고 있다. 공단은 사회공헌 활동 공로로 2007년 노동부장관상, 2015년 대통령표창 수상, 2019년 대한상공회의소 포브스 사회공헌 대상에서 사회적 책임부문 4년 연속 대상을 수상했다. 김홍중 총무상임이사는 "공단은 공공기관으로서의 사회적 책임을 이행하기 위해 자발적으로 14년째 다양하고 체계적인 사회공헌활동을 전개하고 있다"며 "지역사회와 상생·협력해 소외된 곳에 나눔과 봉사를 실현하기 위해 끊임없이 노력하겠다"고 말했다.

이달부터 골다공증 치료제 1차 치료부터 급여가 적용된 암젠코리아의 '프롤리아프리필드시린지주(데노수맙)'의 정확한 급여기준은 어떻게 될까. 건강보험심사평가원은 지난 1일 프롤리아 투여 중 추적 검사 시기, 이전 골밀도 검사 결과 인정 여부, 교체 투여 시 인정 횟수와 기간 등을 담은 '급여기준 개정 관련 질의응답'을 요양기관포털에 공개했다. 프롤리아의 1차 약제로서 급여인정 범위는 ▲이중 에너지 방사선 흡수계측을 이용해 골밀도 측정시 중심골 T-score가 -2.5 이하 ▲방사선 촬영 등에서 중심골의 골다공증성 골절이 확인된 경우 등 2가지로, 중심골 급여 기준에 해당할 경우 프롤리아를 1년에 2회 투약할 수 있으며, 방사선 촬영 등에서 골다공증성 골절이 확인되면 3년에 6회 급여를 적용 받을 수 있다. 추적 검사에서 T-score가 -2.5 이하로 약제투여가 계속 필요한 경우는 급여가 인정된다. 추적 검사 시기는 프롤리아 투약 후 6개월이 지난 시점이다. 질의응답을 살펴보면, 프롤리아는 6개월마다 투여하는 약제로 추적 검사는 정확한 효과 판정을 위해 마지막 프롤리아주 투여로부터 6개월이 경과한 이후에 이뤄져야 한다. 급여 확대 이전에 시행한 골밀도 검사 결과의 경우, 프롤리아 투약개시일 기준 1년 이내 시행한 검사까지만 인정된다. 비스포스포네이트 제제와 SERM(Selective Estrogen Receptor Modulator) 제제 등 기존 골다공증 치료제를 급여로 투여하던 환자의 경우 T-score -2.5 이하면 교체해 급여 투여가 가능하다. 이 때 DEXA로 측정한 중심골의 골밀도 검사가 T-score -2.5 이하로 기존 골다공증 치료제를 투여하던 환자는 투여기간 6개월 미만과 이상으로 나눠 급여기준이 달라진다. 마지막 골밀도검사 이후 골다공증 치료제 투여기간이 6개월 미만인 경우 프롤리아 2회(12개월)의 급여가 인정된다. 투여기간이 6개월 이상인 경우에는 프롤리아 1회(6개월)만 인정된다. 다만 마지막 프롤리아 투여 6개월 뒤(즉, 골다공증 치료제 1년 이상 투여한 시점) 추적검사에서 T-score -2.5 이하면 약제투여가 계속 필요한 경우는 급여를 받을 수 있다. 방사선 촬영 등에서 골다공증성 골절이 확인되어 기존 골다공증 치료제를 투여하던 환자는 3년의 급여 인정기간 중 남은 기간 동안 아래와 같이 6개월 간격으로 프롤리아 투약을 인정한다. 최근 1년 이내에 DEXA로 측정한 중심골의 골밀도 검사결과가 T-score -2.5 이하면 프롤리아 투약 1회의 급여가 인정된다. 기존에 프롤리아를 급여로 투약하던 환자의 경우 기 인정기간까지만 급여를 적용 ㅂ다을 수 있다. 다만 인정기간이 끝난 후에는 개정된 프롤리아 급여 기준에 따라 추적검사에서 T-score -2.5 이하이면서 약제투여가 계속 필요한 경우는 지속해서 급여 적용을 받는다.

추나요법(推拿)에 건강보험이 오는 8일부터 적용된다. 국무총리실은 2일 오전 10시 국민건강보험법·의료급여법 시행령 일부개정령을 오늘(2일) 공포했다. 추나요법이란 한의사가 손 또는 신체 일부분을 이용해 관절·근육·인대 등을 조정·교정해 예방·치료하는 한의치료기술 중 하나다. 주요 내용을 살피면, 추나요법 시술 시 건강보험 본인부담률을 50%로 명시했다. 복지부 장관이 별도로 정해 고시하는 추나요법에 대해 요양급여를 받는 사람은 본인부담률이 80%다. 단, 본인부담금 경감을 인정받은 가입자·피부양자로서 희귀난치성질환·중증질환을 앓는 사람은 본인부담율이 30%다. 본인부담금 경감 인정을 받은 가입자·피부양자로서 희귀난치성질환 외의 질환으로 6개월 이상 치료를 받는 사람은 본인부담률이 40%다. 의료급여 환자의 경우 1종 수급권자는 본인부담률을 70%, 2종 수급권자는 60%로 적용된다. 건강보험 가입자든 의료급여 환자든 추나요법은 본인부담금상한제 적용에서 제외된다. 이번 법령 개정에 따라 근골격계 질환을 가진 사람이 한의원·한방병원 등에서 추나요법 시술을 받을 경우 단순추나, 복잡추나, 특수(탈구)추나 등 유형에 따라 1만~3만원을 환자 본인이 부담하면 된다. 단순추나는 관절의 정상적인 생리학적 운동범위 내의 추나기법이며 복잡추나는 관절의 생리학적 운동범위를 넘는 강한 충격을 주어 치료하는 추나기법이다. 또한 특수(탈구)추나는 탈구 상태의 관절을 복원시켜 교정하는 추나기법을 말한다.

한국아스트라제네카의 폐암 표적항암제 타그리소정(오시머티닙)과 한국로슈의 티쎈트릭주(아테졸리주맙)가 사용량-약가 연동협상 모니터링 대상에 추가됐다. 건강보험공단은 최근 '2019년도 2분기 사용량-약가 연동협상(유형 가·나) 모니터링 대상 약제'를 홈페이지에 공개했다. 2분기 모니터링 대상은 91개 약제군 161품목이다. 건보공단은 이전과 달리 모니터링 대상 약제를 4월부터 6월까지 유형별로 나눠 분류했다. 각 제약사는 자사 의약품의 모니터링 대상 시기를 구체적으로 확인할 수 있게 됐다. 사용량-약가 연동협상 제도는 건강보험 재정에 대한 위험을 건보공단과 제약사가 분담하고, 약제비 지출의 합리성 추구를 목적으로 2007년부터 도입됐다. 해당 약제의 당해 연도 약제 청구금액이 신약협상 당시 공단과 제약사가 합의했던 예상청구액의 일정수준을 초과하거나, 전년도 청구금액의 일정수준을 초과할 경우 당사자 간 약가협상을 통해 상한금액을 조정하는 제도다. 유형 가는 공단과 약가협상, 예상청구금액 협상, 약가 인상 조정 협상, 사용범위 확대 협상 등에 의해 합의된 예상청구액이 있는 동일제품군 청구액이 예상청구액보다 30% 이상 증가한 경우에 해당한다. 유형 가에 해당하는 의약품을 구체적으로 보면, 이번 달에는 타그리소정을 비롯해 엘지화학의 가니레버프리필드시린지주, 동화약품의 자보란테정, 세엘진의 포말리스트캡슐, 한국화이자제약의 잴코리캡슐, 알보젠코리아의 디테린정 등이 모니터링 대상이며, 5월에는 티쎈트릭주와 한국얀센의 실반트주, 한국릴리의 라트루보주, 한국다케다제약의 애드세트리스주, 동아에스티의 시벡스트로정, 한독테바의 롱퀵스프리필드주, 씨제이헬스케어의 켑베이서방정 등의 모니터링이 이뤄진다. 6월에는 암젠코리아의 키프롤리스, 한국엠에스디의 키트루다, 한국오노약품공업의 옵디보주, 글락소스미스클라인의 아뉴이티, 한국노바티스의 레볼레이드정, 한국엘러간의 프레드포르테점안액 등이 유형 가 모니터링 대상이다. 유형 나는 유형 가 협상을 거쳤거나 유형 가 협상을 하지 않고 최초 등재일부터 4년이 지난 동일제품군의 경우 종전 유형가 분석대상 기간 종료일 다음날부터 매 1년마다 전년도 청구액보다 60%이상 증가 또는 10%이상·50억원 이상인 경우 대상이 된다. 이달에는 젠자임코리아의 에볼트라주, 대웅제약의 인스타닐나잘스프레이, 한국노바티스 실로덱스점이현탁액, 유한양행 알모그란정, 한올바이오파마의 클로비드정 등이 유형 나 모니터링 대상이며, 5월에는 글락소스미스클라인 아노르, 에스케이케미칼 페브륵정, 씨제이 씨제이5%포도당나트륨칼륨, 종근당 듀비에정, 제이더블유중외제약 중외15%만니톨주사액, 한국세르비에 프로코라란정, 코오롱제약의 포스터넥스트할러 등이 있다. 보령제약 후코날크림0.5%, 유영제약 크녹산주, 사노피-아벤티스코리아 크렉산주, 한국릴리 휴물린알주, 태준제약 가스론엔정, 한국에자이 할라벤주 등은 6월에 진행되는 유형 나 모니터링 대상이다. 사용량-약가 연동협상 세부운영지침에 따라 모니터링 대상 약제는 매분기 시작 전월에 분기별로 공개되고 있다. 대상약제는 동일제품군별로 공개되며 동일제품군 분류 등에 대한 제약사의 의견이 있을 경우 검토 후 회신한다.