약가관리 제도에 대한 주도권을 주장해온 정형근 건강보험공단 이사장이 이번에는 심평원의 부적정 처방조제 차단 시스템에 문제를 제기했다. 정형근 이사장은 8일 공단 "미국 약제관리시스템(PBM)을 통해 본 우리나라 보험약제관리'를 주제로 개최한 금요조찬 세미나 후 강평자료를 통해 심평원의 사후 심사 시스템에 문제를 제기했다. 현재 병용·연령금기 의약품 처방 차단을 통한 약화사고 방지, 동일성분 중복처방 관리 등을 목표한 DUR시스템은 심평원이 실무체계를 주관하고 있다. 정 이사장은 "지금 심평원을 중심으로 일부 DUR 개념을 도입해 시범사업을 하고 있다고 하나, 공단이 하면 수용도가 더욱 높아질 것"이라며 "이것은 사후 심사를 하고 있는 심평원이 아닌 보험자인 공단에서 운영 할 수 밖에 없는 시스템"이라고 주장했다. 이와관련 "근본 DUR이 성공하려면 처방, 조제 단계에서 실시간으로 약물에 대한 개인 히스토리를 축적해 병용금기나 중복처방, 요양급여기준을 벗어난 처방 등을 한꺼번에 걸러주는 동시에 급여심사와 청구가 이루어 질 수 있어야 한다"는 점을 들었다. 보험자인 공단이 재정을 관리하고 있기 때문에 부적정 처방, 조제 모니터링을 통한 급여심사와 청구, 지급을 보다 신속하게 통합 관리할 수 있다는 논리다. 정 이사장은 특히 "공단에서 DUR를 운영하게 되면 약국에서는 조제를 하면서 급여심사와 청구가 동시에 이루어져 수용도가 굉장히 높을 것"이라며 "국민들 역시 지금보다 더 안전하게 약을 조제 받아 복용하고, 약화사고와 중복처방 등을 방지할 수 있어 약제비가 자연스레 감소 될 것"이라고 강조했다. 정 이사장은 또 "실시간 DUR (prospective DUR 또는 concurrent DUR)를 통해 급여기준 초과 등 잘못된 처방을 조제 단계에서 걸러낼 수 있다면 현재 국회에서 논란이 되고 있는 원외처방 약제비 환수 문제도 상당히 완화될 것"이라고 전망했다. 정 이사장은 ""약제사용평가(Drug Utilization Review, DUR)는 약화사고 방지는 물론 중복처방등을 관리하면서 국민의 안전한 약물사용과약제비 절감을 도모할 수 있다는 점에서 대단히 관심을 가져야 한다"고 강조면서 "심도있는 연구를 통해 제도 도입 여부를 신중히 검토할 것"이라고 의지를 보였다.

약국을 중심으로 부적정 처방·조제를 차단하는 의약품 처방조제지원시스템(DUR)을 시범 운영중인 가운데, 우리나라 현실에서는 의료기관을 중심으로 한 부적정 처방 사전 차단 시스템이 보다 효과적이라는 의견이 제시됐다. 박병주 서울대학교 예방의학과 교수는 8일 건강보험공단이 ‘미국 보험약제 관리(PBM)와 비교해 본 우리나라 보험약제관리’를 주제로 개최한 금요조찬세미나에서 국내 약제비 관리기능의 일환인 의약품 사용평가(DUR) 현황을 설명하는 가운데 이같이 말했다. 박 교수는 “의사가 처방 단게에서 처방 내역 컴퓨터에 입력할 때 다른 약과의 상호작용 가능성 피드백하면 처방 단계에서 원천적으로 약물 부작용 가능성을 예방하는 동시적 사용평가가 가능하다”며 “이미 전산청구 시스템이 99% 가량 갖춰져 있는 상황에서 우리나라도 이같은 방식을 효과적”이라고 말했다. 우리나라의 경우 이미 약사가 처방 검토를 거쳐 금기의약품, 동일성분 중복처방 등 부적절 처방조제를 차단하는 형태로 1차 DUR이 도입된 가운데, 고양시 의원과 약국이 참여하는 2차 DUR 시범사업이 진행중이다. 박 교수는 이와관련 “우리나라 의료현실을 볼 때 약국에서 약사가 처방 의사와 통화한다는 것이 굉장히 어렵고, 통화가 안 되는 경우 방책도 굉장히 번거롭고 불편하다”며 “의원에서 바로 심평원 서버에 접속해 처방조제를 점검, 교체하면 편리하다”고 말했다. 박 교수는 따라서 “고양시 2차 시범사업 단계에서 약국 뿐 아니라 의원도 참여하도록 제안했다”며 “6개월 일정으로 시범운영해 비교하게 될 것”이라고 말했다. 이와함께 미국의 약제비 관리 사례를 토대로 우리나라의 약제비 심사·평가 시스템에 대한 관리 감독이 필요하다는 의견도 제시됐다. 박 교수는 먼저 “민간의료보험과 공보험이 공존하는 미국과 우리실정이 다른 만큼 미국 형태의 약제비관리기구(PBM) 도입이 우리나라에도 효과적일지 고민해야 한다”고 의문을 표했다. 그러나 “미국에서 비영리기관인 DREC이 PBM의 약제관리 기구의 약제비 관리 기능을 3년마다 평가하고 있다”면서 “우리나라에도 이같은 기능은 필요하다”는 의견을 밝혔다.

최근 건강보험심사평가원이 차등수가제 개선을 위한 연구용역을 발주한 가운데 약국의 경우 차등수가제 적용으로 연간 100억원 이상의 금액이 삭감되고 있는 것으로 확인됐다. 6일 심평원의 '약국 및 의원 연도별 차등수가제 적용에 따른 차감금액 현황'에 따르면 지난해 약국은 전체 조제료 가운데 115억원이 차등수가제로 인해 차감됐다. 이는 지난해 총조제료 2조3701억원의 0.12%에 불과한 수준이지만 차등수가제 적용으로 인해 약국에서 차감되는 조제료는 연간 100억원을 넘어서고 있는 실정이다. 실제로 약국의 차등수가제 적용 차감금액은 지난 2005년 99억원에서 2006년 111억원으로 상승한 이후 2007년 112억원, 2008년 115억원 등으로 소폭 상승하고 있다. 이 같은 상황은 의원급도 크게 다르지 않아 의원급의 경우 지난해 차등수가제로 인해 차감된 금액이 722억원에 이르는 최근 3년 동안 700억원 이상의 금액이 삭감된 것으로 조사됐다. 의원급의 경우 차등수가 적용으로 차감되는 금액이 지난 2006년을 기점으로 700억원을 넘이서면서 2006년 734억원, 2007년 707억원, 2008년 722억원 등으로 상승하고 있는 추세이다. 다만 의원과 약국의 차등수가 적용 차감액이 상승하고 있는 것과 달리 경기불황에 따른 환자 감소 등으로 인해 전체 조제료에서 실제 차등수가제로 차감된 금액이 차지하는 비율은 오히려 줄어들고 있는 것으로 분석됐다. 약국의 경우 총조제료에서 차등수가로 차감된 금액의 비율은 2006년 2조1711억원의 0.5%, 2007년 2조2908억원의 0.48%, 2008년 2조3701억원의 0.1% 등으로 비율이 감소했다. 의원급 역시 외래를 기준으로 지난 2006년의 경우 차등수가 차감액이 총진료비 6조4972억원의 1.1%를 차지했지만 2007년에는 6조8667억원의 1.02%, 2008년 7조1492억원의 1% 등으로 줄어들었다.

올해 전체 병·의원과 약국 1000여곳을 대상으로 현지조사가 진행될 전망이다. 지난해 건강보험 법령 개정을 통해 근거를 마련한 허위청구기관 명단 공표는 올해 말경 첫 사례가 발생할 것으로 예상된다. 6일 건강보험심사평가원이 종합병원급 이상 실무자를 대상으로 실시한 현지조사 및 민원 실무 공개강좌 내용에 따르면 올해 복지부와 심평원은 전체 요양기관(의료급여기관 포함)의 1.2% 수준인 1000여곳 규모 이내에서 현지조사를 실시할 전망이다. 복지부와 심평원은 지난해에도 부당청구 상시감시시스템을 활용, 부당 개연성이 높은 1018개 기관을 상대로 현지조사를 실시했으며, 부당수급액 환수 규모는 180억원 상당으로 추계된다. 이같은 금액은 현재 정산중인 금액은 반연되지 않은 수치로, 정산 결과가 추가로 취합될 경우 다소 늘어날 것으로 보인다. 현지조사 실무를 지원하고 있는 심평원 주종석 급여조사부장은 이날 설명회에서 “부당 개연성이 높은 기관을 선별해 통상 1% 남짓 수준에서 현지조사를 수행해 왔다”면서 “조사표본을 더욱 확대해야 한다는 요구가 지속적으로 제기되고 있지만, 올해도 예년 수준에서 조사가 진행될 것으로 보인다”고 예상했다. 특히 올해부터는 허위청구기관 처분 강화를 위한 제반 준비가 본격화될 것으로 보여 주목된다. 먼저 지난해 3월 법령개정을 통해 시행 근거를 마련한 허위청구 요양기관 공표제가 올해 말경 가시화될 전망이다. 현행법상 허위청구 금액이 1500만원 이상이거나 허위청구 비율이 20% 이상인 요양기관은 명단을 공개하도록 하고 있다. 또 올해 4월경 법령 개정을 통해 요양기관 행정처분 감경기준이 마련됐지만, 허위청구기관은 감경 대상에서 제외된다. 주 부장은 이와관련 “작년 9월 28일 청구분부터 법령을 적용받도록 되어 있어 현지조사 정산이나 이의신청 등 사후관리 절차를 감안, 이르면 올해 말경에는 첫 사례가 나올 것”이라고 예상했다. 아울러 올해 ▲본인부담금 과다징수 자율시정통보제 ▲자진신고제도 지침화 ▲자율시정통보제 지표 개선 등 제반 작업도 올해 중점 사업에 포함돼 있다. 본인부담금 과다징수 자율시정통보제의 경우 통계분석 등 지표화와 관련된 연구용역을 심평원에서 진행하고 있으며, 연내 공론화를 거쳐 실질적인 기전을 마련할 것으로 예상된다. 또 행정처분 기관의 편법 행태를 차단하는 차원에서 약국 원외처방 조제내역 감시를 통한 행정처분 이행실태 점검이 본격화된다. 심평원은 이를 위해 올 직제개편에서 실무 조직내 이행실태 조사 전담 기능을 별도로 분리하고, 기존 정기·기획·특별·긴급·이행실태 점검 등으로 세분화했던 현지조사 체계를 ▲정기 ▲기획 ▲이행실태 점검으로 단순화했다. 한편 올해부터는 기존 주6일 체제로 가동됐던 현지조사를 주5일 단위로 실시하는 방안도 추진된다. 주 부장은 “실무 지원 체계 개선과 더불어 현지조사 대상기관 선정부터 사후관리까지 단위업무별 품질을 개선해 투명화하는 작업도 진행중”이라며 “내부통제 시스템을 마련해 투명성을 제고할 계획”이라고 말했다.

불가항력 의료사고의 상당 부분이 약화사고이기 때문에 보상기금 조성에 제약사가 일부를 부담해야 한다는 주장이 제기됐다. 대한병원협회 정효성 법제이사는 6일 한나라당 심재철 의원 주관으로 열린 '의료분쟁 조정 및 피해구제에 관한 법률' 전문가 토론회에서 이 같이 주장했다. 정 이사는 "불가항력 의료사고에 보상할 수 있는 재원을 마련하는 데 있어서 약화사고로 인한 것이 상당하다"며 "제약사가 이익을 창출했기 때문에 사회에 환원하는 것이 순환 원리에 맞다"고 말했다. 이어 정 이사는 "기금 마련에 제약사 부담 포션도 넣어야 할 것으로 (병협이) 연구를 해왔다"면서 "약을 제조해서 발생되는 이윤을 기금 조성 포션에 넣어야 한다"고 덧붙였다. 심재철 의원이 발의 준비중인 의료분쟁조정법 초안에는 불가항력 의료사고에 대한 보상 책임이 국가에 일부 있기 때문에 ▲정부 ▲보건의료기관 개설자 ▲건강보험 재정 ▲응급의료기금에서 불가항력 의료사고 보상기금을 마련하도록 규정했다. 이를 통해 환자에게 최대 5000만원까지 보상한다는 것인데, 이 가운데 상당 부분을 건보재정 등 정부가 내는 것이 아니라 제약사가 부담해야 한다는 주장이어서 추후 법안에 반영될지 여부에 관심이 쏠리고 있다.

항암제 급여기준을 확대한 2006년 이후 항암제 약품비가 연평균 15% 가량 증가한 것으로 나타났다. 암질환자 항암제 처방은 입원 진료 비중이 높았으나, 작년에는 입원진료가 50% 가량 감소하고 약국을 이용한 원외처방이 20% 가량 늘어나 주목된다. 이같은 현황은 건강보험심사평가원이 급여기준 확대와 보장성 강화정책에 따른 항암제 약품비 변화를 살펴보기 위해 2004년 1월부터 2008년 12월 건강보험 청구자료를 토대로 항암화학요법, 항구토제, 암성통증치료제 등 처방현황을 분석한 결과 나타났다. 6일 심평원 ‘건강을 가꾸는 사람들’(5월호)에 수록된 ‘항암제 약품비 현황’ 분석 결과에 따르면 항암제 약품비는 분석 기간 중 연평균 15.3% 늘어난 것으로 확인됐다. 급여기준 확대 정책이 시행된 2006년 이후 전년대비 증가폭이 20%로 뚜렷했으며, 2007년 16.3%, 2008년 8.4% 수준으로 증가폭이 완만해 졌다. 특히 암 질환자의 항암제 약품비 증가율이 2004년 19.1%에서 2008년 22.7%로 늘어난 가운데, 급여기준이 확대된 2006년 이후 증가율은 전년 대비 37.2%(2006년), 26%(2007년), 2.7%(2008년)를 기록했다. 또 항암제 처방은 종합전문병원(60% 이상), 종합병원(30% 이상)에서 대부분을 차지했지만, 2008년에는 입원 진료가 52.3% 감소하고 원외처방이 20.6% 증가해 눈길을 끌었다. 심평원 심사평가정책연구소 김명화 연구원은 이와관련 “2008년 처방유형이 입원진료에서 상대적으로 진료비 부담이 적은 원외처방으로 이동한 것은 현 경제상황을 반영한 현상으로 보인다”고 분석했다. 2007년 입원 진료가 다소 증가한 원인에 대해서는 "기존 20% 수준이던 입원 본인부담금이 2006년도에 10%로 경감된 여파가 2007년 입원 진료 증가에 다소 영향을 미친 것으로 보인다"고 분석했다. 또 급여기준 확대 영향으로 약품비 상위 암질환 순위도 바뀌었다. 지난 2004년과 2005년 약품비 규모는 위암, 기관지 및 폐암, 유방암 순으로 나타났으나, 2006년 급여확대 이후부터는 기관지 및 폐암, 유방암, 위암순으로 집계됐다. 또 2004년과 2005년 10순위내에 포함됐던 간암 대신 2006년에는 다발성 골수종 질환이 포함됐다. 이는 폐암치료제 제피티닙 경구제(상품명 이레사), 다발성골수종치료제 보테조밉 주사제(상품명 벨케이드) 등 해당 질환에 대한 급여기준 신설 또는 확대에 따른 현상으로 분석됐다.