공단 "사후관리 성격, 문제 없어"…심평원 "보험자가 월권" 국민건강보험공단(이사장 정형근)이 추진하고 있는 부당청구 색출 솔루션 'FDS(Fraud Detection System)'의 추진 현황이 수면 위로 드러나면서 건강보험심사평가원(원장 강윤구)과의 업무 중복 논란이 불거지고 있다. 정형근 이사장은 최근 금요조찬세미나 강평에서 "심평원 심사기능에 대해 굉장히 의문을 갖고 있다"며 보험자 기능 강화를 목적으로 이의신청 관련 데이터마이닝 기법인 FDS 솔루션 도입을 언급했다. FDS 솔루션은 부당청구를 즉각적으로 색출할 수 있는 데이터 분석이 가능한 비정형 통계분석 인프라로, 그간 공단이 주장해온 보험자 역할 강화의 일환이다. 시스템과 관련해 공단은 이미 올 하반기 시행을 목표로 연초부터 구축에 돌입했으며 올 상반기 목표로 모형구축과 시뮬레이션 등 실가동을 위한 제반을 준비해왔다. 그러나 이번 정 이사장의 발표로 수면 위로 드러난 FDS에 대해 의약계 반발과 함께 심평원과의 업무 중복을 우려하는 업계 목소리가 심심찮게 제기되고 있다. 독립적 수행기관인 심평원의 고유업무를 보험자가 직접 나서 진행하는 데에 따른 심사 중복 등 파급을 우려하는 것이다. 이에 대해 공단은 심평원과의 업무중복이 아닌 사후관리 성격이라고 못박았다. 공단 관계자는 "심평원이 급여지급 전의 사전심사 성격이라면 공단은 사후의 성격이 강하다"면서 업무 노하우에 의존하고 있는 현 조사방법을 과학적 감시체계로 전환하는 것이라고 강조했다. 심사방법 또한 심평원과 달리 독자적 모형을 개발해 운영할 방침이기 때문에 이중점검의 형태로 문제될 것 없다는 반응이다. 이 관계자는 "심평원이 큰 틀에서의 심사 업무를 총괄한다면 공단의 이번 시스템은 디테일하게 하는 것이라 결코 중복이라 할 수 없다"고 밝혔다. 공단의 이 같은 입장과 달리 FDS가 심평원의 고유 업무인 심사 업무를 침해, 공급자-보험자 간 갈등뿐만 아니라 공단-심평원 양 기관 간의 운영상 마찰은 불가피할 것으로 예견된다. 실제로 그간 공단은 지능적 부정·불법청구가 증가 추세임에도 7만8천여개에 달하는 요양기관의 허위·부당청구에 대한 효과적 감시 기전이 없다고 주장해왔다. 심평원의 적정급여 자율개선제(구 종합관리제) 등 심사 기능에 대한 강한 불만을 제기했던 것이다. 특히 진료비 청구액은 배로 증가해 급여비로만 30조를 지출하고 있지만 조정액이 전체 진료비의 0.5%에 불과하다는 부분을 문제삼고 있다. 반면 심평원은 평가결과 공개 등 사전계도 형식으로 심사 패러다임을 전환해 재정절감 효과를 봤다고 자평하고 있다. 심평원 관계자는 "적발이 주 목적이 아니다"라며 "필요한 의료는 보장하고 불필요한 의료행위를 차단하는 데 심사의 초점을 두고 있다"고 강조했다. 때문에 이 같은 공단과 심평원 간 심사결과 해석의 차이가 요양기관 및 의약단체 반발 등과 맞물려 향후 FDS 추진에 지속적인 영향을 미치게 될 것으로 전망된다.

전재희 보건복지부장관이 9일 경만호 의협회장과 회동을 갖고 의약분업 10년 평가를 시행하겠다고 밝혔다. 전 장관은 "올해로 건강보험 30년, 의약분업 10년 시행을 맞이한 만큼 연구기관을 통한 객관적인 평가를 추진할 것"이라며 "평가 방법은 공단, 심평원, 의협, 병협, 시민단체 등 모든 관련기관과 함께 협의할 것"이라고 말했다. 또 의료계가 요구한 1차 의료기관 활성화에 대해 전 장관은 "3개월 이내 의협이 제시한 요구안을 토대로 장·단기적인 1차의료 활성화 방안을 마련하겠다"며 "실질적이고 구체적인 실행방안을 논의하고 단기, 장기 과제로 구분해 추진하겠다"고 덧붙였다. 전 장관은 지난 4월 국회 본회의를 통과, 대다수 의사의 반발에 휩쌓인 리베이트 쌍벌죄 법안의 경우 "대다수 의사가 리베이트에 아무 문제 없다고 생각한다"며 "일부에서 지나칠 정도로 리베이트가 관행화되면서 보험재정에 악영향을 주는 부분에 대한 신뢰를 회복하기 위함"이라고 밝혔다. 전 장관은 "총액계약제와 성분명 처방 추진도 정부차원에서 검토한 바 없다"며 "이 같은 방안은 늘어나는 보험재정을 건전화하기 위한 방법 중 하나로 여러 경로에서 제기되고 있는 것"이라고 강조했다. 이날 전 장관은 건강보험 재정을 건전화 논의를 위해 의협과 간담회를 가졌으며 복지부 박하정 보건의료정책실장, 전병률 대변인과 의협 경만호 회장, 송우철 총무이사, 문정림 대변인이 배석했다.

현 62%인 건강보험 보장성을 OECD 국가 수준인 90%대로 끌어올리겠다는 목표를 내걸고 시민회의가 결성된다. '모든 병원비를 국민건강보험 하나로' 시민회의 준비위원회(이하 준비위)는 이 같은 내용을 바탕으로 9일 오전 10시30분 서울 종로 참여연대 본관 지하강당에서 발족식을 개최하고 기자회견을 가졌다. 학계와 사회운동 활동가, 보건의료 관련 노조간부 등으로 구성된 준비위는 이번 발족식을 위해 지난해 12월부터 지난달까지 10차례의 초동모임을 갖고 시민회의 결성의 구체방안을 논의해 왔다. 이번 자리에서 준비위는 "기존의 시민운동이 사회운동가 또는 전문가들이 정책을 제안하고 촉구하는 방식으로 전개됐다면 이번 시민회의는 아래로부터 전개되는 풀뿌리 운동의 형식으로 활동하게 된다"고 그 특성과 의의를 강조했다. 준비위는 관건인 구체적 재원확보 방안과 대안제시를 갖고 OECD 평균 수준과 동일한 보장성 강화 시민운동을 전개한다는 방침이다. 공동집행위원장인 제주대학교 이상이 교수의 추진경과 보고와 준비위원들의 지지발언 등에 이어 서울대학교 이진석 교수는 사업의 기본목표와 실천과제 등을 설명했다. 이 교수는 "병원진료비 90% 이상을 건강보험으로 보장될 수 있도록 하는 것을 기본 목표로 잡고 환자 연 본인부담 총액 상한액을 100만원으로 설정 후 추계한 결과 평균 1인당 1만1000원, 가구당 2만8000원의 건보료 인상이 산출됐다"고 설명했다. 실제로 준비위가 소득 20분위별 가구당 월평균 건보려 인상액을 집계한 결과 최하위 5%는 1인당 3221원을, 최상위 20분위는 1인당 3만4203원 꼴로 세분화 돼, 평균 1만1000원의 추가부담액이 산출됐다. 풀뿌리 운동을 위한 구체적 전개방식에 대해 복지국가소사이어티 오건호 정책위원은 "올 하반기인 11월 경 건정심에 제기 하겠지만 가입자 자리가 적은 만큼 결정은 힘들 것"이라 전망했다. 그러나 오 정책위원은 "하반기 건정심에서 통과되기는 힘들겠지만 회의 테이블 밖에서 국민의 힘을 모아 정책에 반영될 수밖에 없도록 운동을 전개하겠다"고 밝혔다. 준비위는 이번 발족식을 거쳐 오는 7월 14일 본 조직을 발족하고 대국민 홍보 리플렛 제작, 배포 및 버스 안내판 광고 등 다양한 홍보를 전개할 방침이다. 또한 7~8월 경 발기인을 주축으로 활동대회를 열고 9월에는 제주 올레 행사 개최 등 신명나는 시민운동으로 발전시킬 계획이다. 한편 이번 준비위에는 제주대 이상이 교수를 비롯해 백혈병환우회 안기종 대표, 전국사회보험지부 김동중 지부장, 정태인 경제평론가, 복지국가소사이어티 최병모 이사장, 전국보건의료산업노조 나순자 위원장, 서울대 이진석 교수, 복지국가소사이어티 오건호 정책위원이 참여하고 있다.

2011년도 요양기관 수가에 영향을 미치게 될 수가연구용역 공모가 또 다시 불발됐다. 9일 국민건강보험공단(이사장 정형근)은 수가연구용역 두번째 공모에 접수한 연구자가 나타나지 않음에 따라 차후 대응방안을 모색 중이다. 이번 수가연구는 약제비 절감 연동 부분의 연구가 추가, 표준모형 개발의 발판이 마련되기 때문에 여느 때보다 시간이 더욱 촉박하다는 것이 관련 연구자들과 공단 측의 생각이다. 때문에 공단의 참여독려에도 거듭되는 공모 불발이 연구에 파급을 미쳐 내년도 수가계약에 적절한 방향성을 제시하지 못하는 것 아니냐는 우려도 낳고 있다. 시간이 촉박함에 따라 공단은 더 이상 공모를 진행할 수 없음을 밝히고 수의계약 형식으로의 용역수주가 불가피하다고 밝혔다. 공단 관계자는 "더 이상 공모를 할 시간적 여유가 없기 때문에 담당자를 지정하는 부분의 결정을 조속히 진행해야 할 것"이라며 "이번주 내에 가닥을 잡도록 노력하겠다"고 말했다. 한편 공단은 지난 5월 17일 첫번째 공고에 이어 24일 설명회까지 가지며 이번 연구에 열의를 보인 바 있다.