환자 18만명 고혈압약 교환 예고…약가차액 정산 쟁점

• 복지부-심평원, 조만간 세부지침 확정...첫 교환 시 본인부담 '0'·비급여 정산 등 관건

발암 논란을 불러일으킨 중국산 원료 발사르탄 고혈압 약제 교환이 본격적으로 진행될 것으로 전망되는 가운데 여기서 나타날 약가차액 정산이 약국가의 또 다른 쟁점이 될 것으로 전망된다.

일단 정부는 1회에 한해 재처방·조제·교환 시 환자 본인부담금을 면제해주기로 했다. 그러나 약제 품목 사이에서 작게나마 가격 차이가 나기 때문에 그 차액 정산 업무도 앞으로 유관기관과 요양기관의 주시 사항이다.

10일 보건복지부 산하 유관기관들에 따르면 복지부와 심평원은 이날 저녁까지 세부 정산과 비급여 교환 등 요양기관 지침에 대한 논의를 거듭했다.

9일 정부가 내놓은 지침을 보면 기본적으로 기존처방을 받은 병의원과 약국에서 환자들이 해당 약제 재처방과 조제, 교환을 할 때에는 1회에 한해 본인부담금이 없다.

여기서 현장에서 어떤 약제로 바꾸느냐에 따라 약가 차액이 발생할 수 있다. 지침에는 요양기관은 약품비 중 환자본인부담금 차액을 환자와 상계한 뒤 추후 건강보험공단과 정산하라고 돼 있다.

실제로 오리지널인 엑스포지와 디오반에 비해 가격이 비싼 제네릭이 있기 때문에 기존에 처방받아 약을 구입한 환자들의 잔여 복용일수에 따라 그 규모는 달라진다. 일단 해당 약국들은 그 차액을 환자에게 주거나 받은 뒤 추후 공단으로부터 정산받으면 된다.

복지부 지침 내용. 요양기관은 약품비 중 환자본인부담금 차액을 환자와 상계하도록 명시돼 있지만 첫 교환의 경우 환자본인부담금이 없다는 점에서 비급여 약제 교환 등 세부적인 지침이 필요하고, 동시에 약국가 지침 숙지가 요구된다.

약품비 정산과 관련한 담당은 보험자인 건강보험공단이다. 기본적으로 보험약의 가격은 약국 요양급여비 구성에 포함되기 때문에 이미 조제해간 약제의 비용은 약국 조제행위료와 함께 급여비 안에 포함돼 있다. 따라서 급여비에 속한 약값의 차액정산은 추후 지급될 약국 급여비에서 가감 정산돼 지급될 가능성이 크다. 건보공단 측은 "앞으로 환수·지급 정산은 공단이 진행할 예정으로, 모든 환수와 지급은 '정산'의 개념으로 준비 중"이라며 "약제를 첫 교환할 때 발생할 약가차액과 관련해 지불 관련 세부 지침은 전달받지 못한 상황이어서 추가로 있을 정부 지침을 기다리는 중"이라고 밝혔다. 비급여 교환도 주시 사항이다. 공단은 보장에 속하는 급여 부분만 지불하고 있다. 또한 심사평가원에서도 비급여 처방과 관련한 집계는 가능하더라도 교환 약제는 급여약일 가능성이 크기 때문에 환자들이 첫 약제 교환 시 본인부담금 차액 결정은 아직 지침이 나오지 않은 상태다.

심사평가원 측은 "흔한 상황이 아니기 때문에 정부와 논의를 오래 이어가고 있고 곧 결정이 날 것"이라며 "다만 앞서 정부가 요양기관의 비용 청구·정산과 관련해서는 현장의 행정 불편을 최소화 하겠다는 방침을 세웠기 때문에 가장 최선의 방법으로 결정하게 될 것으로 본다"고 밝혔다.

한편 정부는 9일 오후 4시를 기준으로 문제의 약제를 처방받은 환자가 총 17만8536명이라고 밝혔다.

앞서 정부는 해당 환자들의 약제 교환을 공식적으로 안내했지만, 실제 교환은 남은 약제를 갖고 요양기관을 방문하는 환자들에 한해서 이뤄질 것이기 때문에 최종 교환 규모와 약품비 정산 추이는 앞으로 지켜봐야할 것으로 보인다.