발암 논란 고혈압약 재처방·대체조제 청구방법은

• 복지부, 발사르탄 성분 함유 의약품 관리기준 확정 발표
• 병의원·약국 등 요양기관 청구 시 기재 명확히 해야

유럽발 발사르탄 성분 함유 고혈압 의약품 파동이 국내 의약계를 강타한 가운데 요양기관의 후속 대응방안 숙지가 관건이 됐다.

식품의약품안전처와 보건복지부 등 정부부처와 산하기관들은 9일 오후 현재 판매중지로 확정된 115개 제품에 대한 후속조치를 연달아 내놨다.

식약처는 현재 중국 제지앙화하이(Zhejiang Huahai)의 발사르탄 원료약제 'N-니트로소메틸아민(N-Nitrosodimethylamine, NDMA)'을 사용한다고 신고한 219개 업체에 대한 1차 현장조사를 모두 마치고, 성분 분석에 들어갔으며 복지부는 최종 판명난 115개 제품에 대한 급여중지와 재처방·대체조제 등 지침을 내린 상태다.

요양기관 기준으로 본다면 이제 환자 후속조치에 대한 청구 지침과 약제 교환, 약품비와 조제행위료 등 산정 부문을 숙지하는 일이 과제다.

대상 의약품과 교환 ◆대상 의약품 = 이미 수차례 발표된 바와 같이 이번 대상 약제는 불순물 함유가 우려되는 중국산 발사르탄 제제 원료를 사용한 약제다.

식약처에서 조치한 최종 115개 품목과 복지부가 급여중지한 품목은 동일하며, 이미 환자가 복용한 약제는 교환이 성립되지 않아 제외된다. 즉, 환자가 약국에 잔여 약을 가지고 찾아와 교환을 요구하는 경우에만 교환이 가능하다는 의미다.

◆교환 = 복지부는 해당 약제를 직접 조제한 약국으로 교환 장소를 특정했지만 여기서 문제는 휴·폐업된 약국이다.

예를 들어 주말인 7일 오후에 문제의 약제를 조제 받은 환자가 교환을 위해 9일 해당 약국을 찾았지만 해당 약국이 폐업 또는 개인 사정으로 휴업해 문을 닫았다면 다른 곳에서 약제를 교환할 수 있다.

복지부는 "환자가 조제받은 약국이 휴·폐업해 다른 약국을 찾은 경우 해당 기관은 환자가 공단의 휴·폐업증명서를 제출하면 당해 기관에서 이전에 약을 조제하지 않았다 하더라도 같은 기준으로 약제를 교환해야 한다"고 설명했다.

반환 약제의 교환 방법

◆처방 후 조제된 경우 = 환자가 문제 의약품을 반환하고 교환을 하는 장소는 기본적으로 종전에 이용했던 요양기관이며 여기서 다시 처방·조제를 받아야 한다.

그렇지 않으면 동일 성분·함량·제형의 다른 품목으로 대체조제 하거나 처방을 변경·수정해 조제하는 방법을 택할 수 있다.

여기서 각 요양기관들은 행위에 맞는 청구를 해야 하는데, 의료기관과 약국의 청구방법이 각기 다르다.

먼저 종전에 이용했던 요양기관에서 다시 처방·조제를 하는 환자의 경우 의사는 발사르탄 관련 약제의 잔여일수에 대해서만 다시 처방해 청구해야 한다.

약사는 별도로 환수요청은 필요 없으며 재처방 등에 대한 조제라는 내용을 청구명세서에 기재해 새로운 조제 내역으로 청구하면 된다. 예를 들어 비용명세서의 특정내역란에 발사르탄 관련 내용을 기재하면 되는 것이다.

대체조제와 변경·수정 조제를 할 때에도 별도의 환수 요청은 하지 않고, 재처방 등에 대한 조제라는 것을 기재해 새로운 조제 내역으로 청구한다.

◆교환 신청자격 = 교환은 기본저긍로 환자 본인이 신청하는 것이 원칙이다. 다만 만 20세 미만의 미성년자나 고령자, 거동이 불편한 자 등 부득이한 경우에는 보호자가 대리로 신청할 수 있다.

비용 부담과 청구

◆약품비 = 순수 의약품 비용은 요양기관이 제약사에 반품을 요구하면 제약사가 요양기관에 지급하는 것을 원칙으로 하며 환자와 요양기관, 보험자 간에는 각각 기준을 설정해 비용을 부담한다.

먼저 대체조제와 변경·수정 조제, 종전과 같은 기관 재처방·재조제의 경우 요양기관은 약품비 중 환자본인부담금 차액을 환자와 상계하고, 건보공단은 재청구 내역을 바탕으로 공단부담금을 정산한 후 환수 또는 지급을 한다.

◆행위료 = 대체조제와 변경·수정 조제에서 행위료는 별도로 발생하지 않는다. 다만 예전과 같은 요양기관에서 재처방·재조제의 경우 새로운 처방·조제에 따른 행위료가 발생한다. 환자의 경우 본인부담금이 처방전당 1회에 한해 면제되고, 공단부담금만 있다.

복지부는 "이 부분에 대해 의사와 약사가 부담하기로 대한의사협회, 대한병원협회, 대한약사회와 각각 협의했다"며 "단 본인부담금 면제는 처방전 당 1회에 한하며, 여러 처방전을 일시에 가져가서 교환하는 경우는 1회로 간주한다"고 해석했다.

복지부는 추후 비용 부담 문제와 청구 관련 세부 사항에 대해 지속적으로 검토해 추가할 예정이라고 설명했다.

발사르탄 성분 함유 의약품 관리 기준 '1문 1답'

Q1 : 어떤 의약품을 교환할 수 있나요? A1 : 불순물 함유 우려 원료를 사용하여 급여중지된 발사르탄 성분 품목으로 식약처에서 최종 발표한 의약품입니다.

Q2 : 이미 복용한 의약품은 환불조치 되나요? A2 : 복용한 후 남아있는 의약품에 대해서 교환만 가능합니다.

Q3 : 약을 안 가지고 가도 새로 받을 수 있나요? A3 : 반드시 남아있는 약을 요양기관(약국이나 의원․병원)에 가져가야 교환할 수 있습니다.

Q4 : 어디에서 교환할 수 있나요? A4 : 과거에 약을 직접 조제 받은 의원․병원, 약국에 가셔야 교환이 가능합니다.

Q5 : 교환 방법은 어떻게 되나요? A5 : ① 종전 이용했던 의료기관에서 다시 처방을 받아 약국에서 조제를 받을 수 있습니다. ② 종전에 이용했던 약국에서 약사법 제26조 또는 제27조에 따라 동일 성분․함량․제형의 다른 품목으로 대체조제 받을 수 있습니다.

Q6 : 다른 품목으로 대체조제 또는 처방을 변경․수정하여 조제하는 경우 환자와의 약품비 계산은 어떻게 하나요? A6 : 기본적으로 당초 처방받은 의약품과 같은 가격의 대체 의약품으로 조제하는 것이 원칙이기 때문에 별도의 환자부담금은 발생하지 않습니다.

- 다만, 요양기관의 부득이한 사정으로 당초 처방받은 의약품보다 비싼 가격의 의약품으로 조제하게 되는 경우에는 ① 추가적인 환자부담금은 발생하지 않고, ② 요양기관과 건강보험공단간 정산을 통해 조정하고자 합니다.

※ 요양급여 청구 등과 관련된 세부 사항은 지속적으로 검토, 추가할 예정입니다.

Q7 : 환자의 교환 후 요양기관

-보험자

-제약사 간 약품비 정산은 어떻게 하나요? A7 : 다음과 같이 나누어 볼 수 있습니다.

- (요양기관

-보험자 간) 요양기관이 별도 환수 요청은 하지 않고, 재처방 등에 대한 조제라는 내용(예> 비용명세서의 특정내역란에 발사르탄 관련임)을 기재하여 새로운 조제내역을 청구하면 공단은 공단부담금 정산 후 환수 또는 지급합니다.

- (요양기관

-제약사 간) 요양기관에서 제약사에 반품을 요청하면 제약사는 요양기관에 약품비를 지급합니다.

※ 요양급여 청구 등과 관련된 세부 사항은 지속적으로 검토, 추가할 예정입니다.

Q8 : 이 기준은 건강보험에만 적용되는 것입니까? A8 : 기본적으로 국민건강보험법령을 준용하는 다른 제도에도 모두 적용됩니다. 다만 구체적인 절차나 기준 등을 각 제도의 규정에 따라 달라질 수 있습니다.