건강검진 검사 이전 시행된 진찰에 대해 진찰료를 청구하다는 것이 적법하다는 대법원의 판결이 나왔다. 대한의사협회(회장 경만호)가 공단을 상대로 제기한 '건강검진후 진찰료환수처분취소' 소송 결과, 대법원이 의협의 손을 들어줬다.판결문에 따르면 요양기관은 진찰에 대한 비용을 청구할 수 있는 것을 원칙으로, 검진당일 진찰료 산정기준에 대한 복지부 고시에서도 검사 이전에 이뤄진 진찰이나 문진 이외의 방법으로 진찰이 진행될 경우 진찰료 청구를 배제하지 않고 있다.이번 사건의 발단은, 검진을 받으러 온 환자에게 검진과 별도로 다른 질병에 대한 진료도 동시에 시행한 데서 비롯됐다.의사는 검진에 대해서는 상담료 및 행정비용을 제외한 검사비용만 청구하고, 다른 질병치료에 대해서는 진찰료를 포함한 진료비용을 청구했다.하지만 공단은 검진을 한 의사가 당일 수진자 이상소견 및 기존 질병에 대한 진료를 한 경우 요양급여비용으로 진찰료를 별도로 청구할 수 없다며, 진찰료 부당 청구로 요양급여비용에 대한 부당이득금을 환수 처분했다.의협은 "검진과 진찰은 별개의 행위임을 명백히 밝혀준 결정"이라며 "그동안 건강검진 당일 실시한 진찰료를 삭감하거나, 무조건 환수해온 공단의 관행에 제동을 걸었다"고 평가했다.불합리하게 적용돼 인정받지 못했던 건강검진 당일 진찰료에 대해 인정받을 수 있게 된 청신호라는 평가다.이에 의협은 그동안 공단이 임의로 환수 처분한 유사 사례의 진료비 환수분에 대해 해당 요양기관이 반환받을 수 있는 절차·방법 등을 마련해 진료비 환수를 요구할 계획이다.의협은 의사들이 궁금해 하는 진찰료 청구가능 시기, 진찰료 인정범위(50%/100%), 이전 청구분의 소급적용 가능여부 등 세부사항에 대해 법률자문을 진행중이며, 회원들의 피해사례를 수집해 단체소송 진행 등을 검토키로 했다.

[동아-복지부, 리베이트-약가인하 연동제 2차 변론]15일 오전 열린 동아제약과 복지부 간의 리베이트-약가인하 연동제 처분 관련 소송 2차 변론에서는 양측 간의 팽팽한 기싸움이 전개됐다.원고인 동아제약 측은 복지부의 약가인하 처분이 리베이트를 근절하려는 목적과 수단이 부합하지 않는데다 약가인하 품목의 대표성도 담보되지 않았다며 행정조치의 부당성을 주장했다.이에 반해 피고인 복지부 측은 "약가인하 조치의 수단이 적정했을 뿐만 아니라 정책 목적에도 부합돼 문제없다"고 반박했다.복지부 대리인은 "제약사 측이 의약품의 원가를 공개하지 않아 약가인하의 객관적인 기준은 알 수 없지만, 약가 속에 숨어있는 리베이트가 처방동기와 유인책으로 작용되고 있다는 사실은 분명하다"며 "제약사의 판관비와 공정위 조사를 종합하면 약가 내 20%가 거품이라고 판단할 수 있다"며 처분의 적정성을 설명했다.하지만 제약사 측 대리인은 관련 고시에 나와있는 근거대로 약가인하 처분이 이뤄지지 않은데다 인과관계도 정확히 입증되지 않은만큼 이 처분의 대표성이 없다는 주장이다.그는 "고시에는 처방액과 리베이트 비용을 산정해 처분을 내리도록 하고 있지만 이번 조치에서는 철원 지역 내 보건소에서 적발된 행위를 가지고 리베이트 대상을 정하고 약가인하분을 일괄 적용했다"며 이번 조치가 고시자체에 위배된다고 발끈했다.재판부는 양측의 주장이 맞서자 내년 1월 31일 오전 11시 변론을 속개하기로 했다.

[헌법소원 쟁점·전망 토론회]"건강보험공단의 통합재정이 위헌이기는 커녕 오히려 반대하는 것 자체가 헌법질서 위반으로 위헌이다."민주사회변호사모임 민생경제위원회 정소홍 변호사는 15일 오전 참여연대 주최 '건강보험 재정통합 위헌소송의 쟁점과 전망' 패널 토론에서 이 같은 법적 소견을 제시했다.경만호 회장과 의협 임원들이 2009년 6월 건강보험법에 명시된 부과체계와 통합재정이 위헌이라며 헌법소원을 제기했지만 이는 1999년 1차 제기와 비교해 하나도 달라진 것 없기에 더더욱 합헌 판결 가능성은 명백하다는 것이 정 변호사의 전망이다.정 변호사는 "공보험인 건강보험의 부과 형평성은 민간보험에서 기준삼는 등과성의 원리와는 다른 차원의 형평성"이라며 "이에 대한 부분도 과거 헌재에서 각하 대상이라고 판단한 바 있는데 이를 주장하기 위해 통합까지 엮은 것"이라고 진단했다.즉, 전국민 사회보험인 건강보험은 민간보험처럼 낸 만큼 보장을 받는 등과성의 원리를 적용하는 것이 아닌 능력에 따른 부담으로 의료서비스의 형평성을 이루는 연대성의 원칙을 근간으로 하고 있다는 것이다. 정 변호사는 "헌재는 이 같이 건강보험은 자연스럽게 소득재분배의 효과가 있기 때문에 연대성의 원칙에 기여한다고 천명한 바도 있고 헌법소원마다 계속 반복된 판단을 했다"며 "부과체계의 문제는 정책적이고 기술적인 연구과제이지 위헌과 합헌 판단의 대상 자체가 아닌 것"이라고 부연했다.때문에 재정통합을 반대하는 논리 자체가 헌법에 위배된다는 것이 그의 소견이다. 헌재가 밝히고 있는 연대성을 훼손하는 동시에 법치주의를 위반한다는 이유에서다.그는 "이는 헌재가 밝힌 연대성에 훼손을 가하고 소득재분배 효과마저 부정하는 법치주의 위반"이라며 "헌법질서에서 허용될 수도 없고 헌법적으로도 허용돼선 안된다"고 강조했다.

환자에 대한 수술이 의사의 정확한 진단과 함께 비용 효과적으로 행해졌다고 하더라도, '요양급여 인정기준'이 정한 요건 중 적어도 한 가지를 충족하지 못할 경우 요양급여를 인정받을 수 없다는 법원의 판결이 나왔다. 서울행정법원은 최근 서울 강남구 G병원 이 모 원장이 2006년 제기한 '요양급여비용불인정처분취소'를 기각했다.G병원은 2005년 6월 9일부터 2006년 1월 9일까지 26명의 환자에게 케이지 삽입수술(cage, 디스크를 제거한 척추 사이 공간에 인공링인 케이지를 삽입해 척추 추체간 유합술을 시행하는 방법)을 시행했다.케이지 수술을 시행한 26명의 환자는 인정기준에 따른 단독 또는 병용 사용에 해당하는 증상을 보였기 때문에 적합 하다는게 병원의 주장이다.이 같은 병원의 주장을 뒷받침하기 위해 이대목동병원 A교수가 감정촉탁을 맞아 인정기준에 충족한다고 증언했다.하지만 법원은 증상에 따른 진료의 재량성은 진료방법 및 약제 선택, 처치 과정에서 적정성과 합리성이 결여될 수 있다는 점과 한정된 자원으로 경제적이고 비용효과적인 진료방법이 선택해야 한다는 점 등의 한계가 있다고 판단했다.재량의 한계로 인해 의사는 진료기록과 검사자료 등을 통해 환자의 진료가 국민건강보험 요양급여 기준에 관한 규칙이나 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항에서 정하는 인정기준에 해당한다는 점을 증명해야 한다는 것이다.법원은 "인정 기준이 정한 각 요건 중 적어도 한 가지를 충족해야 한다"며 "케이지 삽입수술이 단독 사용 인정기준 1항에 해당하는지 여부를 살펴본 결과, 2명의 환자를 제외한 나머지 환자들이 인정기준 1항을 충족한다고 인정할 수 없다"고 판시했다.단독사용 인정기준에 따르면 1항에 해당하기 위해서는 ▲6개월 이상의 보존적 요법이 있었음에도 불구하고 심한 요통이 지속되는 퇴행성 추간판질환이 있을 것 ▲MRI상 퇴행성 변화가 1~2개 분절에만 국한될 것 ▲뚜렷한 추간간격 협소가 동반돼 있을 것 등 3가지 요건을 모두 충족해야 한다.1항을 제외한 2, 3, 4항의 인정기준에 해당하는지에 대해서는 이대 A교수의 감정촉탁 결과와 감정증인 B씨의 증언, 증인 C씨의 증언 이후 법원은 "이 사건은 인정기준을 부합하지 않고 있다"고 판단했다.촉탁과 증언 결과 케이지 삽입수술의 의학적 필요성과 수술비용을 요양급여비용의 지급대상으로 인정할 수 없다는 것이다.법원은 "이대 촉탁 결과와 감정증인 증언은 환자들에 대한 케이지 삽입수술이 인정기준에 부합하는지 여부를 판단하기 보다 수술의 의학적 필요성을 판단한 것"이라며 "원고가 제출한 나머지 증거만으로 인정기준을 인정하기에 부족하다"고 밝혔다.

건강보험 통합 위헌 소송이 당시 소를 제기한 경만호 회장과 의사협회 인사들의 의료수가를 올리기 위한 정치·경제적 꼼수라는 주장이 제기됐다.다보험자 체계로 전한돼야 수가를 비롯한 각종 협상과정에서 의료공급자 단체의 협상력이 강화될 것이라는 판단에 의한 직능 이기주의라는 것이다.이번 헌법소원의 최종 판결은 내달 중 나올 전망이다.이진석 서울대 의료관리학과 교수는 오늘(15일) 오전 9시30분 참여연대 주최로 열리는 '건강보험 재정통합 위헌소송의 쟁점과 전망' 토론회 발제를 통해 청구인 측 의도에 대해 신랄한 비판을 제기한다.이번 소송은 2009년 6월 경만호 회장 외 6명의 의협 임원들이 제기한 것으로, 수백개의 직장과 지역으로 구분됐던 건강보험이 2003년 재정까지 통합돼 직장가입자 부과형평성과 재산권이 침해되고 있다는 것이 주된 요지다.이 교수에 따르면 국가에 의해 통합된 단일 공보험의 핵심은 보험료의 액수 과소가 아닌 경제적 능력에 상응하는 부담을 지고 있는 지 여부다.이 교수는 "이는 강자가 약자에게 베푸는 '일방적' 시혜와는 구분되는 것으로, 사회구성원 모두 각자의 경제적 능력에 따라 합당한 부담을 하는 '보편적 부담'과 함께 예기치 않은 위험에 직면했을 때 필요한 혜택을 보편적으로 누리는 '보편적 급여'를 제도화 한 것을 의미한다"고 밝혔다.이렇게 놓고 볼 때 현행 부담체계는 청구인인 의협 측에서 주장하는 것과는 반대로, 지역가입자에게 불리한 상황이라는 것이다.실제로 직장가입자는 월 가구 소득의 1.8%를 건강보험료로 부담하는 데 반해 지역가입자는 2.2%를 부담, 0.4% 격차의 역진성이 나타나고 있다.그럼에도 청구인 측이 건강보험을 분할하려는 이유는 보험자를 다수 체제로 전환시켜 협상력에 우위를 확보해 수가 등을 유리하게 이끌려는 목적이 있다는 것이 이 교수의 주장이다.이 교수는 "자신들의 정치적, 경제적 이해를 관철시키기 위해 국민건강 보루인 건강보험의 근간을 무너뜨리려는 것이 이번 헌법소원의 본질"이라며 "과연 국민건강을 위한 최소한의 애정이라도 있는 것이냐"고 반문했다.특히 이 교수는 취임 한 달을 맞은 김종대 공단 이사장이 취임사에서 주장한 내용들이 지난 8일 헌법재판소 공술인 증언 과정에서 의협 측 증거자료로 제출되는 일이 벌어진 점을 우려했다.이 교수는 "한 쪽에서 재정통합이 위헌이라고 주장하는데, 이를 방어해야 할 이해관계 기관의 수장이 청구인의 주장대로 맞장구치는 웃지 못할 장면이 연출됐다"며 "국민건강권은 어떻게 되든 상관없다는 무책임한 발상에서 비롯된 시대착오적인 행위로써 전국민의 지탄을 받아 마땅하다"고 주장했다.그는 "일반적 상식과 객관적 사실관계에 비춰볼 때 위헌으로 판결 날 가능성은 희박하다"면서 "이번 사태를 계기로 또 다시 건강보험 근간을 흔들려는 시도에 대처하는 것을 논의하는 것이 중요하다"고 밝혔다.이어 그는 "국민들의 불만의 핵심은 건강보험이 있음에도 본인부담으로 내야 할 병원비가 왜 많은 것이냐는 것"이라며 "이런 점에서 건강보험의 획기적 보장성 강화는 이번 소송과 같은 시대착오적 움직임에 대한 가장 적극적인 대응이 될 것"이라고 역설했다.

올해 약업계 최고의 키워드는 단연 ‘약가일괄인하’이다.현행 계단식 약가제도를 폐지하고 동일효능 의약품에 대해 동일한 상한가를 부여하는 정부의 새 약가제도는 제약산업 전반에 걸쳐 엄청난 파급력을 가져올 것이라는 우려의 목소리가 확산되면서 1년 내내 약업계를 뜨겁게 달궜다.리베이트와 보험재정 절감이라는 두가지 이슈와 맞물리면서 올 상반기부터 수면위로 드러나기 시작한 새 약가제도는, 제약업계의 강력한 반발과 지속적인 단계인하 주장에도 불구하고 지난 10월 정부의 의도대로 반값약가 정책을 확정하기에 이른다.새 약가제도의 골격은 의약품 약가를 특허만료 전 오리지널 가격의 53.55%로 일괄인하 시키는 방식이다.다만 제네릭 등재 후 최초 1년간은 오리지널은 종전가격의 70%, 제네릭은 59.5%를 적용한다. 약가인하 제외 대상을 확대하고 혁신형제약기업의 제네릭과 원료합성 제네릭, 개량신약 등의 약가는 우대하는 방향으로 결정됐다.시행시기는 1월 고시를 거쳐 4월부터 적용하기로 했으며 리베이트 근절을 위한 보건의료계 대타협도 추진한다.제약업계는 당연히 반발했다. 업계는 1조 7000억원대 약가인하를 강행하며 산업 현장을 철저히 외면했다며, 대규모 구조조정과 제약산업 후퇴가 필연적으로 뒤따를 것이라는 심각한 우려를 표명했다.결국 제약사들은 110년 제약 역사상 최초의 대규모 궐기대회와 함께 약가일괄인하 고시에 반대하는 개별적인 행정 소송을 준비하고 있다.한편 반값 약가정책과 함께 기등재목록정비 사업도 제약업계에 상당한 타격을 줄것이라는 우려의 목소리도 높아지고 있다.기등재의약품 목록정비사업은 2007년 고지혈증 치료제 및 편두통 치료제 시범평가를 통해 급여제외 및 약가인하를 시행한 바 있으며, 2009년 고혈압 치료제, 올 상반기 기타의 순환기계용약 등 5개 효능군에 대한 평가가 마무리됐다.여기에 41개 효능군은 올 하반기 평가를 거쳐 내년 1월부터 시행된다. 제약업계는 이에대해 수천여품목을 일괄된 기준으로 판단해 급여 유지 여부를 결정하는 평가방식도 문제지만, 이미 식약청 약효재평가를 통해 유용성을 입증받은 품목에 대해 또 다시 별도의 기준을 요구하는 것은 ‘이중잣대’가 될수 있다고 지적하고 있다.이밖에 ‘푸로스판’ 등을 비롯한 내용액제와 ‘메디락’ 등 정장제가 10월부터 급여제한이 이뤄짐에 따라 제약업계는 지속되는 매출 타격으로 암울한 한해를 보내고 있다.

건강보험 재정 위기론이 고개를 들자 정부는 의약사 수가를 정조준 했다. 보험수가를 '앞으로 주고 뒤로 뺀' 것이다.가장 큰 타격을 입은 기관은 약국이다. 복지부는 하반기 의약품관리료와 병·팩 단위 조제료 인하를 단행해 1053억원을 덜어냈다. 이에 따라 약국 수가는 작년 수가협상을 통해 2.2% 인상됐지만 사실상 2010년 수준으로 회귀했다. 특히 장기처방이 많은 문전약국들이 직격탄을 맞았다.의료기관 영상장비 수가인하도 재정 건전화의 일환으로 진행됐다. 복지부는 올 4월 CT, MRI, PET 검사 상대가치점수를 각각 15%와 30%, 16%로 인하를 강행했다. 의료장비 사용이 많은 병원급 이상 의료기관들의 반발은 거셌다.결국 병원협회가 추축이 돼 관련 학회, 대형병원들이 복지부를 상대로 고시 효력 정지 소송을 제기했고 지난 10월 법원은 일단 병원들의 손을 들어줬다.이에 대해 복지부는 곧바로 항소장을 내고 영상장비 재평가를 위한 현황 파악에 나서는 등 대응 수위를 높이고 있어 논란은 계속 이어질 전망이다.한편 약사들도 의약품관리료 인하와 관련, 영상장비 소송의 영향을 받아 법적 소구를 진행하고 있다.

올해 상반기 약국가는 쌍벌제 시행과 맞물려 카드 마일리지 과세 적용이라는 또 한번의 '유탄'을 맞아야 했다.사태의 시작은 한 대학병원의 문전약국 세무조사 과정 중 해당 약국에 거액의 캐시백 입금 사실이 발견되면서 부터였다.국세청은 발빠르게 사태 파악에 나섰고 수년 간 약국들이 약국전용 카드 마일리지에 대한 과세 적용에서 제외되고 있는 사실을 발견, 이에 대한 예규를 만들고 전국 관할 세무서에 과세를 지시했다.하지만 문제는 그동안 약국에서 받아왔던 카드 마일리지 과세 적용 시기를 두고 일선 약국가와 국세청 간 입장이 엇갈린 것이다.과거 5년 간 카드 마일리지 사용액에 대한 소급과세 조치를 내린 국세청에 대해 일선 약사들이 부당하다며 반발하고 나선 것이다. 일선 약사들의 법적 대응과 조세심판청구도 봇물을 이뤘다.현재까지 소송은 진행 중이지만 1만 4000여 약국이 5년여간 받아온 1390억원의 카드 마일리지는 고스란히 약국가의 '짐'으로 돌아왔다.

◆이런 현실= 부산지방법원은 지난 7일 도매업체로부터 금품을 받은 혐의(배임수재)로 부산 소재 도매업체 대표와 대학병원 전 행정처장에게 각 징역 6월에 집행유예 2년, 징역 10월에 집행유예 2년을 선고했다.이에 앞서 서울중앙지법 형사37부도 도매업체 대표를 비롯 의사 3명에 대해 집행유예 2년 판결을 내린 바 있다서울중앙지검 리베이트 전담반도 도매업체와 의료기관간 모종의 계약관계를 주시하며 전방위 수사에 나서고 있는 상황이다.이처럼 리베이트 쌍벌제가 시행된 이후 의료기관과 도매업체들은 수사 당국 감시의 눈에서 자유로울 수 없었다. 가장 큰 원인은 의약품 납품 과정에서의 부조리였다.◆이유가 있다= 병원주력 A도매업체 핵심임원은 "쌍벌제 시행 이후 병원과 도매업체간 리베이트 사건이 끊이지 않는 이유가 있다"고 주장했다.이 임원은 "특히 가장 문제가 되고 있는 세미급병원의 경우는 선급금이 없으면 납품이 불가능하다"며 "바로 이 선급금이 문제다"고 강조했다.이 임원은 이어 "선급금은 일정액을 리베이트로 선지급하고 매월 처방액에서 약정했던 비율에 해당하는 금액 만큼 차감해 가는 방식이다"며 "만약 병원측이 부도를 내거나, 처방이 생각보다 적게 나오면 문제가 발생하게 된다"고 귀뜸했다.결국 쌍벌제 이후 사정 당국의 감시망이 강화되면서 선급금 구조가 조금씩 틈을 보이기 시작했고 병원이 도매업체를 또는 도매업체가 병원을 고발하는 사례가 늘어나고 있다는 주장이다.이 임원은 "도매업체 대표와 의사 3명이 실형을 선고 받은 사건 역시 한 지방 병원에서 선급금 문제로 송사가 진행되면서 촉발됐다"며 "결국 이 사건은 수도권으로까지 수사가 확대, 검은 거래 실체가 드러나게 됐던 것이다"고 설명했다.일부 도매업체와 판매 대행사들의 높은 유통마진도 도매업체들이 리베이트 수사망에서 자유로울 수 없는 요인으로 분석됐다.B도매업체 사장은 "한 판매 대행사 유통마진은 오리지널은 25%, 제네릭은 40%대로 일반적인 도매업체 유통마진 보다 월등히 높다"며 "일반적으로 도매업 평균 유통마진이 8% 내외라는 점을 감안하면, 이들과의 경쟁에서 처진 업자들은 수사당국에 투서를 넣을 수밖에 없는 상황이다"고 우려했다.◆영업패턴 변화 필요= 도매업계 관계자들은 내년에는 쌍벌제 감시 뿐 아니라 일괄 약가인하와 같은 대변화마저 일어난다며 고질적인 영업 폐단을 벗어 던져야 한다고 입을 모은다.그러면서 도매업계 관계자들은 쌍벌제 시행에도 불구 여전히 떨쳐내지 못하고 있는 '리베이트 불감증' 해소와 시장형 실거래가제도 폐지도 시급하다고 강조했다.C도매업체 관계자는 "검찰 리베이트 전담반 행보가 도매업체를 시작으로 전 업계로 확산되고 있음에도 불구 여전히 은밀한 거래 유혹이 끊이질 않고 있다"며 "특히 저가구매를 빌미로 은밀한 거래 제안을 해오는 현실이 정말 안타깝다"고 말했다.그는 "도매가 리베이트 중간다리 역할을 하고 있다는 불명예를 벗어던지고 일괄 약가인하 시대에서 살아남기 위해서는 체질개선이 시급하다"고 호소했다.유통마진율 0.5%를 다투는 업계가 약가인하로 수익의 원천인 매출이 줄어드는 상황에서 과거처럼 판관비 및 영업외비용이 많은 영업방식을 탈피하지 못한다면 자멸할 수밖에 없다는 의미에서다.그는 "이제는 구멍가게 수준에서 벗어나야 한다. 도매 스스로가 제 자리를 찾아가야 한다. 물류관리 효율성과 마케팅 능력 향상이 그 중심에 서야한다"고 강조했다.