모든 처방의약품을 저가약으로 대체조제하면 건강보험 재정절감액은 얼마나 될까? 건강보험공단이 현실에서는 불가능한 상상을 연구용역으로 풀어냈다. 변진옥, 김유리, 이주향 등 건강보험정책연구원 소속 연구자들이 직접 수행한 '대체조제 현황분석 및 정책제언' 정책보고서가 그것이다. 이번 연구에는 2013년 원외처방조제(처방 후 실제 조제) 실적이 활용됐다. 결론부터 이야기하면 모든 처방의약품을 저가약으로 대체 조제하면 절감 가능한 건강보험 재정 추정액은 1조원을 상회하는 것으로 분석됐다. 특히 급여비 청구액 상위 20개 성분만 적용해도 가능 절감액이 5000억원이 넘는 것으로 추정됐다. ◆원외처방조제 약품 현황=2013년 전체 처방약품수는 1만3117개, 처방전수는 5억706만건이었다. 이중 처방약품수 32개, 처방전수 107만9000건은 약국처방 및 중복청구건수로 제외시켰다. 이를 통해 분석대상 전체 처방조제는 19억1327만1000건, 처방약품목수는 1만3085개, 처방전수는 5억598만1000건 등으로 정해졌다. 이 가운데 동일성분, 동일용량, 동일제형 의약품이 2개 품목 이상이어서 대체조제가 가능한 약품 처방수는 17억150만5000건, 처방약품수는 1만622개, 처방전수는 4억9376만8000건으로 집계됐다. 또 실제 대체조제가 이뤄진 처방건수는 323만7000건, 약품목수는 8396개였다. ◆대체조제율=처방일수, 약품처방수, 처방건수를 기준으로 각각 산출했다. 처방일수 기준 전체 대체조제율은 0.27%였다. 또 저가약 대체조제 장려금 지급대상 의약품 내 대체조제율은 0.37%, 저가약 대체조제 장려금을 지급받은 의약품의 대체조제율은 0.07%로 각각 분석됐다. 약품처방수 기준으로는 전체 대체조제율 0.27%, 장려금 지급대상 내 0.44%, 장려금을 지급받은 의약품 내 0.08% 등으로 나타났다. 처방건수 기준으로는 각각 0.66%, 0.67%, 0.16% 등이었다. 연구진은 의약품 대체조제 가능군별로 약제비 급여목록의 상한금액을 적용해 처방일수 기준 최저가와 최고가 처방률도 분석했다. 그 결과 전체 최저가약 처방률은 7.1%에 불과했지만, 최고가약 처방률은 58.9%로 높게 나타났다. 연령군을 0~15세, 16~65세, 65세 초과로 나눠 처방건수 기준 대체조제율을 산출한 결과에서는 15세 이하 연령군 환자 처방전에서 대체조제율이 가장 낮게 나타났다. 실제 전체 대체조제율은 0.44%였는데, 15세 이하 0.15%, 16~65세 0.48%, 65세 초과 0.44% 등으로 분석됐다. 또 전체 저가 대체조제율은 0.08%였는데, 연령군별로는 15세 이하 0.04%, 16~65세 0.09%, 65세 초과 0.09%로 역시 15세 이하에서 가장 낮았다. ◆약품군별 대체조제율=동일성분, 동일용량, 동일제형의 대체조제군별 분석에서는 니트렌디핀10mg이 6.67%로 대체조제율이 가장 높은 것으로 나타났다. 이어 이부프로펜200mg 5.26%, 아목시실린250mg 1.80%, 독시사이클린100mg 1.71%, 팜시클로버250mg 1.59%, 염산피오카르핀5mg 1.47%, 플루코나졸50mg 1.30%, 레파글리나이드0.5mg 1.30%, 할로페리돌3mg 1.22%, 갈란타민하이드로브로마이드24mg 1.19%, 아목시실린소디움250mg과 500mg 각각 1.17%와 1.16%, 팜시클러버750mg 1.12% 등의 순으로 뒤를 이었다. ◆대체조제 실제 절감액=2013년 전체 원외처방조제 중 대체조제가 이뤄진 처방조제 원처방 총금액은 46억1103만원이었다. 이중 저가 대체조제가 이뤄진 총금액은 39억2372만원이었다. 이를 통해 실제 조제약국에 지급된 인센티브 금액은 2억983만원, 실제 재정절감금액은 4억7748만원으로 집계됐다. 연령별 실제 절감금액은 15세 이하 795만원, 16~65세 2억5486만원, 65세 초과 2억1467만원 등으로 나타났다. ◆최대 가능한 절감액=2013년 전체 원외처방조제 총금액은 4조9780억원 규모였다. 또 해당 의약품이 모두 저가 대체조제됐다고 가정했을 때 추정할 수 있는 최소 총금액은 3조3897억원이었다. 이중 30% 인센티브를 제외한 추정 가능한 재정 절감액은 1조1132억원으로 분석됐다. 연령별로는 15세 이하 225억원, 16~65세 6400억원, 65세 초과 4507억원 등으로 추계됐다. 이와 함께 약품군별 추정 가능 절감액이 가장 큰 성분은 동맥경화용제인 클로피도그렐75mg과 아토르바스타틴10mg으로 각각 820억원과 457억원 규모로 나타났다. 또 엔테카비어0.5mg(451억원), 플로코나졸50mg(449억원) 등도 최대 절감 가능액이 400억원이 넘는 것으로 추정됐다. 이어 염산라니티딘 323억원, 로수바스타틴10mg 314억원, 세레콕시브200mg 311억원, 심바스타틴20mg 255억원, 염산 아세틸엘카르니틴590mg 252억원, 아세클로페낙100mg 225억원, 로살탄포타슘50mg 222억원, 라바미피드100mg 210억원, 모사프라이드시트레이트5mg 169억원, 피나스테리드5mg 165억원, 세파클러250mg 162억원, 염산도네페질10mg 151억원, 레보설피리드25mg 146억원, 알파-리포산600mg 146억원, 염산도네페질5mg 139억원, 이트라코나졸100mg 129억원 등의 순으로 뒤를 이었다. 급여비 청구액이 큰 상위 20위 성분만 모두 저가약으로 대체조제해도 추정 가능한 재정 절감액이 5506억5100만원에 달한다는 얘기다. 연구진은 "약제 대체조제 활성화에는 다양하고 어려운 장애가 존재한다. 정책효과에 대한 확신부족이 그 하나"라고 했다. 또 "2014년 4월 약가 일괄인하 도입으로 저가약 대체가 사실상 효과를 보기 어렵다는 점도 중요한 회의적 시각"이라고 했다. 연구진은 그러나 "2013년 처방을 분석했을 때 재정절감액은 인센티브를 제외하면 4억8000만원에 불과하지만, 현재의 조건을 유지하고 가능한 저가 대체조제가 100% 일어났다고 가정했을 때 인센티브 제외 추정 절감 가능금액은 1조원을 상회했다"고 언급했다. 연구진은 특히 "절감액이 큰 상위 20개 성분군 중 클로피도그렐, 아토르바스타틴, 로수바스타틴 등 다수가 만성질환 치료약품군"이라면서 "향후 질병양상 변화를 고려할 때 대체조제 활성화 효과가 결코 적지 않을 것으로 예상할 수 있다"고 했다.