건강보험 청구 업무 과정서 겪는 약국 등 요양기관의 애로사항을 수집해 해결책을 제공하는 프로그램이 가동된다. 청구누락, 착오청구, 심사 불이익 등 요양기관의 어려움이 해소될 수 있을지 관심이 모아진다. 6일 의약단체에 따르면 심평원 서울지원은 서울시 의약단체 간담회와 요양기관 등이 의견을 수렴해 요양기관의 정당한 권리보호와 신뢰관계 구축을 위한 사업을 추진한다. 사업은 건강보험제도 관련규정이 법령, 고시, 지침, 심사사례 등의 형식으로 복잡하고 다양해 이를 이해하고 또 필요시 확인할 수 있는 방법과 절차 등이 어려워 요양기관이 정당한 권리를 행사하지 못하는 경우가 발생하고 있다. 문제발생 시 의약사 혼자 전례를 답습하거나 주변의 비공식 정보에 의존해 사무처리 후 심평원에 대한 불만과 불신으로 이어지고 있다는 판단이다. 사업은 먼저 요양기관의 다빈도 애로사항 사례조사 및 수집부터 시작된다. ▲ 청구누락 또는 과소 및 착오청구, 심사관련 불이익 ▲요양기관 현황 신고 시 다빈도 혼동 또는 실수 사례 ▲이의신청 및 행정심판 절차 활용 방법, 개인정보 관리 등이다. 이후 심평원은 수집된 사례에 대한 개별 요양기관에 대한 맞춤형 컨설팅을 제공하게 된다. 요양기관의 애로사항은 의약단체를 통해 경유, 취합되면 컨설팅은 내용은 심평원 내방, 요양기관 현지방문, 지역별 요양기관 소규모 모임 등을 통해 제공된다. 아울러 수집된 애로사항을 DB로 축적, 관리하고 사례별 Q&A 형식의 사례집도 발간, 배포된다. 심평원은 요양기관 애로사항에 대한 문제해결과 관련규정의 이해도 증진으로 정당한 권리행사가 가능해지고 의약단체는 사업 공동 수행으로 회원에 대한 단체의 존재감이 부각될 수 있을 것이라고 내다봤다. 이에 따라 서울시약사회도 요양급여비용 청구, 심사, 현황신고, 이의신청, 요양기관 현황 신고 등과 관련한 애로사항을 오는 27일까지 분회를 통해 취합하기로 했다.

정부가 위험분담제도(RSA) 전반을 놓고 개선방안을 검토하기로 했다. 위험분담 계약 재평가 방법 등 현 법령 미비점도 보완한다. 보건복지부는 이 같은 내용의 연구용역을 오는 9월까지 수행하기로 했다. 이를 토대로 제도 전반에 대한 개선방안을 모색하게 된다. 5일 복지부에 따르면 RSA는 신약의 효능효과나 보험재정 영향 등에 대한 불확실성을 제약사가 일부 분담하는 제도다. 시범사업으로 2013년 하반기 에볼트라주에 처음 적용됐고, 2014년 1월부터 정식 제도화됐다. 제도 취지는 비용효과적인 의약품을 선별 등재하는 원칙을 유지하면서 대체제가 없는 고가 항암제 등에 대한 환자 접근성을 제고하는 데 있다. 따라서 대체치료법이 없거나 치료적 위치가 동등한 의약품이 없고 생존을 위협할 정도의 질환에 사용회는 고가항암제, 희귀질환치료제 등으로 적용대상이 제한된다. 유형은 환급, 조건부지속치료와 환급혼합, 총액제한, 환자단위 사용제한 등 4가지가 있다. 환급조건부 약제의 경우 건보공단이 받는 환급금 일부를 환자에게 반환한다. 위험분담 계약이 체결된 약제는 현재 성분기준으로 10개다. 계약은 기본 4년(최대 5년)이며, 계약기간 만료 전 평가를 통해 재계약 여부가 결정된다. 복지부는 이번 연구용역을 토대로 위험분담제 시행 3년만에 제도 전반의 개선방안을 모색하기로 했다. 연구용역은 9월까지 진행되는 데, 위험분담 계약 재평가 방법과 기준 설정 등을 과제로 삼고 있다. 복지부는 여기다 위험분담 적용대상, 급여기준 확대 등의 개선방안도 함께 검토한다는 목표다. 앞서 제약업계는 위험분담제의 취지를 살리기 위해서는 적용범위를 확대할 필요가 있다고 주장해 왔다. 특히 일부 희귀질환치료제에 적용되는 경제성평가 특례(경평면제)와 통합, 일원화하는 방안을 제안했다.

의학적 근거가 충분하지 않더라도 보험급여 필요성이 인정되는 의료행위나 치료재료에 본인부담률을 높여 적용하는 선별급여 항목이 1년 10개월만에 대폭 늘어났다. 상당수는 본인부담률이 80%로 높은 수준이었다. 5일 복지부에 따르면 선별급여는 2013년 9월 건강보험법시행령 개정과 같은 해 12월 관련 고시가 제정되면서 제도화됐다. 이후 다음해인 2014년 7월 척추강내 약물주입 펌프이식술에 최초 적용 이후 이번달 1일 현재 26개 항목으로 늘었다. 대체가능한 필수의료 항목이 있는 고비용 행위·치료재료엔 선별급여, 고비용과 고위험(고난인도) 항목엔 조건부 선별급여가 각각 적용되는데, 3년 이내에 모니터링을 통해 급여 여부를 검토하게 된다. 이 때 수가와 가격 적정성도 평가해 조정한다. 현 선별급여 대상은 치료재료 15개, 행위 6개, 행위/치료재료 5개 등이다. 본인부담률은 척수강내약품주입 펌프이식술 등 9개 항목은 50%, 나머지는 80%로 높게 정해져 있다. 주요 적용유형과 사례를 보면, 먼저 캡슐내시경은 치료효과성에 대한 추가적인 근거 확보가 필요해 2014년 9월 선별급여 대상이 됐다. 소장의 크론병에 적용되는 데, 본인부담률은 80%다. 유방재건술의 경우 경제성이 낮지만 급여에 대한 잠재적인 이득이 있는 항목으로 선정돼 2015년 4월부터 선별급여 전환됐다. 본인부담률은 50%다. 안전성 확보를 위해 실시 요양기관을 제한할 필요가 있는 경우도 선별급여를 적용하는데, 경피적 대동맥판 삽입술이 해당된다. 심장을 열지 않는 내과적 시술로 고도의 숙련도가 요구되는 점을 감안한 조치였다. 2015년 6월부터 시행됐고, 본인부담률은 80%다.

머리가 지끈거리는 '편두통(G43)'으로 진료받은 환자가 한 해 50만5000명에 달한다. 이에 따른 진료비는 532억원으로 6년새 34.4% 증가한 것으로 나타났다. 건강보험공단(이사장 성상철)이 2010년부터 2015년까지 편두통 상병의 건강보험 진료비 지급자료를 분석한 결과 진료를 받은 사람은 2010년 47만9000명에서 2015년 50만5000명으로 나타나 5.3% 증가했다. 진료비는 2010년 396억원에서 2015년 532억원으로 34.4% 늘었다. 진료인원은 여성이 남성보다 진료환자 수가 약 2.5배 많았고, 이 기간동안 성별 진료인원은 남성은 2010년 13만2000명에서 2015년 14만4000명으로 9.2% 증가했다. 여성은 2010년 34만7천 명에서 2015년 36만 1천명으로 3.8% 증가한 것으로 나타났다. 진료환자를 연령대별로 살펴보면 여성은 50대가 7만9000명으로 가장 많았고, 40대가 7만7000명, 30대는 5만5000명으로 뒤를 이었다. 남성의 경우 40~30대 연령층의 진료인원이 높았다. 지난해를 기준으로 연령대별 인구수를 보정한 인구 10만명당 진료인원에서는 70대가 1542명으로 가장 많았고, 그 다음으로 80세 이상이 1382명, 50대가 1266명 순이었다. 여성은 50대가 1952명으로 가장 많았고, 70대 1905명, 40대 1791명 순으로 많았다. 남성은 80세 이상이 1182명으로 가장 많았고, 70대 1075명, 60대 738명 순으로 나타났다. 특히 여성이 남성보다 전 연령대에서 높았다. 건강보험 일산병원 신경과 김종헌 교수는 전 연령대에서 남성보다 대부분 여성 환자가 가장 많은 이유에 대해 "여성 호르몬인 에스트로젠(estrogen), 프로게스테론(progesterone)이 편두통과 연관돼 있을 수 있어서 가임기 여성에서 더욱 유병률이 높다고 알려져 있고, 일부 여성은 월경 때 편두통이 발생하기도 한다"고 설명했다. 편두통의 원인은 아직 확실하지 않으나 유전적인 요소가 있으며, 실제적으로 유전병과 같이 유전되는 편두통이 밝혀지기도 했다. 또한 신경염증, 혈관수축, 반복되는 통증에 예민하게 반응하는(중심감작 central sensitization) 등 다양한 학설이 있다. 예방법은 모든 사람에게 적용되는 것은 충분한 잠, 운동, 영양섭취다. 자신의 우선 편두통의 악화 요인에 대해 잘 알고 있어야 한다. 악화 요인으로는 수면장애, 피곤, 스트레스, 특정 음식, 커피와 같은 음료수, 약, 날씨, 월경, 폐경 등이 있을 수 있다. 한편 이번 분석에서 진료실인원은 약국이 제외됐고 진료비와 급여비는 약국이 포함됐다. 지난해 지급분은 올해 3월분까지 반영됐고, 미청구분 자료가 있을 수 있다. 건강보험 급여실적으로 의료급여와 비급여는 대상에서 빠졌다.

당뇨병 소아환자가 최근 9년 사이 31% 급증한 것으로 나타났다. 여자 환자가 남아 환자보다 1.17배 더 많았다. 이 같은 사실은 국민건강보험공단(이사장 성상철)이 2006년부터 2015년까지 10개년 건강보험 지급자료를 분석한 결과 확인됐다. 4일 분석 결과를 보면, 약물치료 중인 18세 이하 소아 당뇨 진료인원은 2006년 4076명에서 2014년 5268명으로 5000명을 넘어섰고, 2015년에는 5338명까지 늘었다. 9년 사이 환자 수가 31% 증가한 것이다. 성별로는 남자 2459명, 여자 2879명으로 여자 환자가 1.17배 더 많았다. 같은 기간 소아 인구감소율을 감안한 인구 10만명 당 전체 환자수는 35.6명에서 55.3명으로 55.3% 급증했다. 증가율은 여자 환자가 59.5%로 남자 환자 50.8%보다 더 높았다. 연령별로는 16~18세 구간이 절반가량 차지했다. 남자 비중은 49.3%, 여자는 46.4%였다. 10세 미만은 남자 10.5%, 여자 10.2%로 각각 집계됐다. 또 인구 10만명당 치료환자수는 3세 이후부터 전 연령에 걸쳐 9년 동안 지속적으로 증가했다. 18세의 경우 2006년 100.1명에서 2015년 142.6명으로 늘었다. 건강보험과 의료급여로 나눈 보험료 분위 구분에서는 소아 의료급여수급권자의 인구 10만명당 당뇨환자 숫자(178.4명)가 건강보험 환자(51.8명)보다 3.4배 더 높았다. 건강보험 가입자 인구 중에서도 저소득층 소아의 인구 10만명당 환자 비중이 더 높은 것으로 나타났다. 실제 1분위는 70.0명, 5분위는 49.2명으로 격차가 컸다. 2015년 기준 장애 분포에 따른 구분에서는 장애인구 10만명당 환자수(396.4명)가 비장애 인구(52.8명) 보다 7.5배나 더 많았다. 대한당뇨병학회 홍보이사인 김대중 교수(아주대병원 내분비대사 내과)는 "소아당뇨에 걸린 청소년의 경우 학교 내에 마음 편하게 인슐린주사를 맞을 장소가 마땅치 않은데, 환자들을 위해 공간 마련 등 관심을 가져야 한다"고 주문했다. 김 교수는 "학회 차원에서도 유치원이나 학교가 소아당뇨를 앓고 있는 아이들을 돌봐 줄 수 있는 환경으로 개선되도록 지원을 아끼지 않을 것"이라고 했다. 그는 또 "인슐린에 대한 잘못된 부정적인 인식은 반드시 풀어야 한다. 잘못된 인식을 바로잡기 위한 다각적인 노력이 필요하다"고 강조했다.

국책연구기관이 대금지급 기한을 정해놓지 않고 할인규정만 존재하는 ' 약품대금 할인제도'를 폐지해야 한다는 규제개선 의견을 정부에 제출했다. 이에 대해 정부는 내년 12월 시행 예정인 '약품대금 결제기한 법제화'를 대안으로 제시하고, 현행대로 유지하기로 했다. 이 같은 사실은 최근 국무조정실이 발표한 '제5차 규제개혁 현장점검회의' 결과자료를 통해 확인됐다. 4일 관련 자료를 보면 한국경제연구원은 규제개선 과제 중 하나로 '의약품 납품대금 결제제도 개선'을 포함시켰다. 한경연은 하도급법(60일)과 달리 의료법 등에는 대금지급 기한없이 3개월 내 결제 시 할인규정만 존재한다고 지적했다. 리베이트 허용범위인 '대금결제 조건에 따른 비용할인(최대 1.8%)'에 대한 이야기다. 한경연은 대안으로 결제제도를 하도급법으로 일원화하고, 납품대금 할인제도는 폐지할 필요가 있다고 했다. 이에 대해 보건복지부는 "의약품 납품대금은 하도급거래에 해당되지 않는다"고 일축했다. 다만 "최근 약사법 개정을 통해 기존에 없던 대금지급 기한(6개월)과 지연이자 지급제도(20% 내)가 신설됐다"며, 한경연의 문제제기에 대안을 제시했다. 그러면서 "할인제도는 조기결제 유도, 리베이트 최소화 등을 위해 필요하다"고 했다. 복지부는 납품대금 결제기한 법제화와 결제할인이 중복규제라는 지적에 대해서도 "결제기한 법제화는 거래상 우월적 지위에 있는 일부 요양기관에 적용되지만, 결제할인은 모든 요양기관에 해당되는 사안이어서 중복규제로 볼 수 없다"고 일축했다. 다시 말해 '3개월 내 할인제도'를 현행대로 유지한다는 게 복지부의 최종 결론이었다. 약품대금 할인율은 1개월 내 1.8%, 1개월 이상 2개월 내 1.2%, 2개월 이상 3개월 내 0.6%다. 복지부는 또 대안(결제기한 법제화)의 효과로 "연간 197억원의 지급수수료 절감이 예상된다"고 추계했다. 결제기한 법제화 근거를 신설하는 개정법률은 내년 12월 시행된다.