[2018년 후반기 국회 주요업무 추진현황 보고] 국민건강보험공단이 문재인케어 추진 지원을 위해 치과와 한방 보장성 강화 방안을 검토한다. 또한 진료비 실태조사 자료를 활용, 비급여 현황 파악도 주력할 계획이다. 이 같은 내용은 공단이 오는 26일 올해 후반기 국회 보건복지위원회 업무보고를 앞두고 제출한 '주요업무 현황'을 통해 확인됐다. 공단은 올해 주요 현안 추진 현황으로 ▲건강보험 보장성 강화대책 추진 ▲보험료 부과체계 개편의 성공적 이행 ▲치매국가책임제 실행 지원 ▲공공기관으로서의 사회적 가치 창출 등을 꼽았다. 우선 보장성 강화대책 추진을 위해 비급여 현황파악, 치과 보장성 강화, 한방 보장성 강화, 국민참여위원회 운영 등을 진행한다. 비급여 현황은 진료비 실태조사 자료를 활용, 비급여 발생 유형과 진료비 구성현황을 파악하는데 중점이며 연도별 로드맵 수립과 예비급여 전환 시 해당 분야 급여항목에 대한 적정수가 보전 등을 위한 기초자료로 활용한다. 한방 보장성 강화를 위해 협회와 학회 등의 의견을 수렴 중이며, 한약 첩약 등에 대한 보장성 강화방안을 우선적으로 검토한다. 치과 보장성은 이달부터 65세 이상 치과 임플란트 본인부담률을 50%에서 30%로 인하를 마쳤으며, 광중복합형 복합레진 충전치료 급여화가 검토 중이다. 고액의료비로 인한 가계방지 또한 공단의 주요 추진 업무 중 하나인데, 본인부담상한제 개선, 재난적의료비 지원, 간호간병통합서비스확대, 호스피스연명의료 활성화 등이 구체적으로 추진되고 있다. 재정관리를 위해 외국인 자격제도 개선방안 검토뿐 아니라, 전년 대비 사무장병원과 면대약국 등 불법 개설기관에 대한 행정조사를 30%로 늘려 부적정 지출을 방지할 계획이다.

한국릴리 탈츠프리필드시린지주(익세키주맙)가 83만1860원에 내달부터 약제급여목록에 신규 등재된다. CJ헬스케어 아토메트서방정 등 염산 메트포르민 제제 당뇨병약은 3개 제약사 품목이 함량별로 새롭게 등재된다. 반면 LG화학 듀얼셋세미정과 듀얼셋정, 엘지세파클러캡슐 등은 급여 삭제가 단행된다. 다만 내년 1월까지 급여는 유지된다. 보령제약 카나브정60mg(피마사르탄칼륨삼수화물)은 665원에서 653원으로 가격이 떨어진다. 보건복지부는 이 같은 내용의 8월 '약제 급여 목록 및 급여 상한금액표'를 일부개정 했다. 먼저 내달부터 신설되는 약제 품목을 살펴보면 한국노바티스 외용제 이솝토카핀2%점안액(필로카르핀염산염)은 2879원에, 한국릴리 탈츠프리필드시린지주(익세키주맙)는 83만1860원에 신규 등재된다. 동국제약 피타론정(피타바스타틴칼슘)도 561원에 새롭게 급여권에 진입한다. CJ헬스케어 아토메트서방정10/500mg, 대웅제약 리피메트서방정10/500mg, 제일약품 리피토엠서방정10/500mg 등 염산 메트포르민 제제 당뇨병약은 각각 743원에 등재된다. 이 제품들의 20/500mg 함량은 745원, 20/750mg은 735원에 상한가가 책정됐다. 내달부터 인하되는 약제도 있다. JW중외제약 일반약 아이듀점안액(폴리소르베이트80)은 304원에서 212원으로 인하되며, 보령제약 카나브정60mg(피마사르탄칼륨삼수화물)은 665원에서 653원으로, 삼일제약 모노프로스트점안액(라타노프로스트)(1회용)_(10μg/0.2mL) 1466원에서 1332원으로 각각 급여상한가가 인하된다. 한국유나이티드제약 포비어드정(테노포비르디소프록실푸마르산염)은 유예기간 없이 이달 24일부터 급여가 삭제된다. 급여목록에선 삭제되지만 내년 1월까지는 급여가 유지되는 품목들도 있다. LG화학 듀얼셋세미정과 듀얼셋정, 엘지세파클러캡슐, 엘지세포탁심나트륨주1g과 2g, 엘지세프타지딤주1g, 알보젠코리아 로제펜정200mg(이부프로펜제피세립)과 400mg, 진양제약 탈니프정(탈니플루메이트), 한독테바 코팍손주(글라티라머아세테이트)20mg, 대웅제약 레바나필정20mg(실데나필시트르산염), 일양바이오팜 바이폴민서방정(메트포르민염산염) 등은 각각 급여 삭제가 이뤄지되, 내년 1월까지 급여를 받을 수 있다.

중국산 발사르탄 함유 고혈압 의약품 교환율이 20일 자정을 기점으로 77.7%를 넘어섰다. 20일 데일리팜 확인 결과 건강보험심사평가원은 DUR시스템을 통해 매일 발사르탄 관련 처방 환자 의약품 교환율을 모니터링 하고 있으며, 판매중지가 이뤄진 고혈압약 115품목을 처방 받은 환자 17만8536명 가운데 13만8722명(77.7%)이 요양기관을 방문해 재처방 또는 대체조제를 받은 것으로 추정된다. 교환 날짜별로 보면, 식품의약품안전처가 발사르탄 고혈압약 판매중지를 발표한 7일부터 9일까지 2만5718명(14%)이 고혈압약 교환을 진행했으며, 11일과 12일에는 각각 2만6593명(14.90%), 1만5118명(8.41%)이 고혈압약 교환을 마쳤다. 사건 발생 이후 일주일도 채 되지 않아 61.35%가 교환을 마친 것이다. 문제가 된 고혈압약을 재처방 받을 수 있는 요양기관은 상급종합병원 5개소, 종합병원 91개소, 병원 616개소, 의원 5855개소, 보건기관 631개소, 한방병원 8개소이며, 대체조제는 약국 9896개소에서 가능하다. 심평원 관계자는 "최근 들어서는 매일 2000~3000명 가량이 요양기관에서 의약품을 교환하고 있다"며 "상황이 종료될 때까지 DUR을 활용해 모니터링을 지속할 것"이라고 했다.

[발사르탄 성분 함유 의약품 교환 관련 요양급여 비용 청구방법] 환자가 2018년 처방받은 발사르탄정 80mg 30일분을 15일분 복용 후 남은 15일분을 가지고 약국에 내원해 다른 고혈압약제 15일분을 재조제 받은 경우 청구는 어떻게 해야 할까? 건강보험심사평가원 의약품안전대책추진단은 20일 '발사르탄 성분 함유 의약품 교환 관련 요양급여 비용 청구방법, 세부작성요령 및 질의응답'을 홈페이지에 공개했다. 만약 판매중지가 이뤄진 고혈압약을 환자가 의료기관에서 다른 약제로 재처방 받은 경우 약국에서 재조제가 이뤄지는데, 이때 환자 본인부담금 5000원은 면제된다. 구체적으로 처방전에 단가 525원의 발사르탄 성분 고혈압약 15일치가 담겼다면, 총 약품비 7875원에 약국관리료 580원, 조제기본료 1350원, 복약지도료 900원, 처방조제-내복약 15일분 5610원, 의약품관리료 560원 등 총 1만6870원의 요양급여비용이 발생하게 된다. 여기서 환자본인부담률 30%인 5000원을 제외하면 약국은 총1만1870원의 급여를 청구할 수 있다. 환자가 발사르탄 성분 함유 의약품 15일분 재처방전과 함께 감기 상병으로 타이레놀정 160mg 처방전을 가지고 약국을 방문한다면, 발사르탄 조제건은 1만1870원을 청구하면서 동시에 감기 상병은 환자로부터 본인부담금 30%를 받고, 나머지 금액을 청구하면 된다. 각각의 관리료, 조제료 등의 행위료를 청구할 수 있는 것이다. 환자가 가루약으로 처방·조제 받은 발사르탄정 80mg과 타이레놀정 160mg 30일분을 15일 복용하고 남은 15일분을 가지고 약국을 방문한다면, 이때 환자 부담이 면제되는 항목은 약국 조제료 등이다. 약품비는 환자가 부담해야 한다. 한편 발사르탄 성분 함유 의약품 청구시 명일련단위 특정내역 구분코드 MX999(기타내역)에 'V/발사르탄'을 기재해야 한다. 기존 청구와 중복되는 경우 중복처방 사유를 줄번호단위 구분코드 JT012 또는 처방내역 단위 구분코드 CT001에 기재해 청구해야 한다. 재처방과 조제시 내원일자는 재처방과 조제가 이뤄진 일자를 기재해야 하며, 타 상병 진료 후 처방이 이뤄지면 분리해 청구하고 반드시 발사르탄 관련 재처방 청구명세서에 'V/발사르탄'을 기재해야 한다. 발사르탄 성분 함유 의약품이 가루로 혼합돼 있는 기존 약을 교환할 경우 전체 의약품을 하나의 처방전으로 발샐하며 MX999(기타내역)에 'V/발사르탄'을 기재해 청구해야 한다.

내달부터 리피토 복합제인 리피토엠정 등이 보험급여 약제목록에 등재된다. 고혈압·고지혈증 치료제 복합경구제 가운데 '암로디핀+로수바스타틴+텔미사르탄' 3제도 보험급여에 대거 등재되면서 이들의 약제 급여기준 대상 약제에 이름을 올린다. 보건복지부는 내달 1일자 적용을 위한 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제)' 고시개정안을 19일 행정예고 했다. 먼저 신설되는 약제 성분을 살펴보면 리피토엠정 등 메트포르민과 아토르바스타틴 복합경구제 12품목의 등재가 확정되면서 이들 약제의 허가사항을 고려해 단일제 병용투여에서 복합제로 전환하는 경우에 한해서 급여가 인정된다. 주사제의 경우 판상건선에 사용하는 약제인 탈츠프리필드시린지주가 등재 예정으로, 가이드라인과 임상문헌 등에 따라 급여기준이 설정됐다. 6개월 이상 지속되는 만성중증판상건선 환자(만 18세 이상 성인)가 대상으로 ▲판상건선이 전체 피부면적(Body surface area)의 10% 이상 ▲PASI(Psoriasis Area and Severity Index) 10 이상 ▲MTX(Methotrexate) 또는 Cyclosporine을 3개월 이상 투여했음에도 반응이 없거나 부작용 등으로 치료를 지속할 수 없는 경우 ▲피부광화학요법(PUVA) 또는 중파장자외선(UVB) 치료법으로 3개월 이상 치료했음에도 반응이 없거나 부작용 등으로 치료를 지속할 수 없는 경우 조건부 급여를 적용받을 수 있다. 단피부광화학요법(PUVA)과 중파장자외선(UVB; Ultraviolet B)에 모두 금기인 환자는 PUVA·UVB 관련 조건을 제외한 나머지 조건을 충족하는 경우에 급여 적용이 가능하다. 형접합 가족성 고콜레스테롤혈증 치료제인 레파타주프리필드펜도 등재가 예정됨에 따라 국내외 허가사항과 학회 의견, 가이드라인, 임상문헌 등에 따라 급여기준이 설정됐다. 이 약제는 만 12세 이상의 소아와 성인 동형접합 가족성 고콜레스테롤혈증 환자에서 조건을 모두 만족할 경우 HMG-CoA reductase inhibitor와 Ezetimibe에 병용투여할 수 있다. 고혈압·고지혈증 치료제 복합경구제 급여기준 대상에 '암로디핀+로수바스타틴+텔미사르탄' 3제 복합제인 텔로스톱플러스정 등 21개 품목이 내달 급여 등재가 예정됨에 따라 새롭게 급여기준에 추가된다. 이밖에 대웅졸레드론산 주사액 5mg/ 100ml 등 졸레드론산 5mg/100ml 주사제의 국내외 임상진료지침과 임상연구문헌, 전문가 의견 등을 참고해 투여 대상과 횟수를 확대한다. 투여 대상은 현행 65세 이상 폐경 후 골다공증 환자 중 대퇴골 골절 1개 이상 또는 척추골절 2개 이상인 환자에서 방사선 촬영 등에서 골다공증성 골절이 확인된 경우로 넓어진다. 투여 횟수는 추가 2회까지 인정되는 현행 조건에서 투여가 계속 필요하다면 총 6회까지 인정하는 것으로 확대된다.

백일해균 노출 후 예방요법에 항생제(Azithromycin, Erythromycin, Clarithromycin, TMP-SMX)를 투여할 때 전액본인부담 항목이 추가된다. 약제는 지스로맥스, 에리스로캡슐, 클래리시드필름코팅정250mg, 셉트린정, 셉트린시럽 등이다. 보건복지부는 '요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항(약제)' 일부개정을 오늘(19일)부터 적용한다고 밝혔다. 먼저 변경 내용을 살펴보면 지스로맥스정 등 아지스로마이신 경구제 투여 시 허가사항 범위를 초과하더라도 백일해 감염이 의심될 경우 환자가 약값 전액을 부담해 투여받을 수 있도록 했다. 에리스로캡슐, 보령에릭캡슐 등 에리트로마이신 경구제와 클래리시드필름코팅정 250mg 등 클래리스로마이신 투여 시에도 백일해 감염이 의심될 경우 같은 기준으로 투여 가능하다. 셉트린정, 셉트린시럽 등 설파메톡사졸400㎎과 트리메소프림80㎎ 경구제의 경우도 허가사항 범위를 초과해 투약받아야 할 때 주폐포자충폐렴(Pneumocystis jiroveci (formerly P. carinii) pneumonia) 고위험군(이식, AIDS, 항암화학요법 등 면역기능저하 환자)에 예방목적과 백일해 감염이 의심되는 경우 약값을 전액 본인부담으로 설정했다.