'비급여의 급여화'-실손 연동하면 보험금 25% 감소

• 복지부, 금융위원회와 '공·사보험 정책협의체' 회의 개최...내년부터 순차 적용

국가 사회보험의 일환인 건강보험의 보장성이 강화할 수록 반사이익을 취하는 민간 실손보험에 대한 부작용을 상쇄하기 위한 보장성 연동정책이 점차 가시화 되고 있다.

만약 연동제가 실현된다면 건강보험 보장성이 올라갈 수록 민간 실손보험료가 인하되는 효과가 생긴다. 실제로 '문재인 케어'의 핵심인 '비급여의 급여화'가 모두 실현된다면 실손보험 보험은 반사이익으로 무려 25% 규모의 금액이 줄어든다.

보건복지부(장관 박능후)와 금융위원회(위원장 최종구)는 건강보험 보장성강화 정책 추진에 따른 실손의료보험의 손해율 하락효과를 반영해 보험회사가 내년도 실손보험료 조정 시에 반영토록 유도하겠다고 밝혔다.

복지부 권덕철 차관과 금융위원회 김용범 부위원장은 오늘(21일) 오후 2시, 정부서울청사에서 공동 주재로 '공·사보험 정책협의체'를 개최하고, 실손보험료 인하 유도 방안과 공사의료보험 연계법 제정 추진방향 등을 논의했다.

우선 건강보험 보장성강화 정책에 따른 실손보험료 손해율 하락 효과를 반영한 실손보험료 인하 유도 방안을 논의했다.

복지부와 금융위는 지난해 정책협의체에서 논의한 바에 따라, 건강보험 보장성 강화가 실손보험 손해율에 미치는 영향 분석을 위한 공동 연구용역을 추진해왔다. 연구는 KDI가 수행했으며 올 3월에 착수했다.

◆연구용역 결과 = 건강보험 보장성강화 정책 발표 이후 확정, 시행된 정책을 우선 반영할 경우 6.15%의 실손 보험금 감소효과(반사이익)가 예상된다.

이는 구체적으로 지난해 10월 시행한 아동입원비 경감과 올해부터 적용한 선택진료 폐지, 4월 적용한 상복부 초음파 급여화, 하반기부터 시행한 상급병실 급여화 항목만 적용한 수치다.

향후 치료에 필요한 비급여를 모두 급여화할 경우 보험금 감소규모는 13.1%~25.1%(풍선효과 미반영)로 나타났다.

◆보험료 인하요인 반영 방안 = 보장성강화 정책 중 시행이 확정된 항목에 의한 인하효과(6.15% 보험금 감소)는 먼저 내년 실손 보험료 조정 시에 반영한다.

정부는 보장성강화 정책효과가 추후에도 자동 반영될 수 있도록 사업비 할인 등 1회성 방식이 아닌 위험률에 반영하고, 향후 비급여의 급여화 세부 이행방안이 확정되면 이번과 동일한 방식으로 실손 보험료 조정에 반영한다.

인하요인 반영에도 불구, 실제 보험료가 인상되는 기존 실손 상품은 현재 판매 중인 저렴한 '신실손상품'으로 쉽게 전환할 수 있는 방안을 마련한다. 예를 들어 기존 실손 가입자도 일정요건을 충족 시 보험기간이 길고 보험금 한도가 큰 '신 실손의료보험'으로 전환을 허용하도록 할 계획이다. 다만 자기부담율은 30% 수준으로 인상된다.

2019년 실손 보험료 조정폭(예상)

▲ 新실손상품은 인하요인(6.15%) 반영시 실제 보험료가 인하될 것으로 예상

▲ 과거 실손상품은 인하요인(6.15%)을 반영하더라도 높은 손해율 등 누적 인상요인으로 예정된 보험료 인상폭을 완화하는 방식으로 적용 예상

① (新실손*) 반사이익(6.15%↓) → 8.6%수준 인하(인하요인+비급여특약 제외효과, 예상) ② (‘09.9월後*) 인상요인**(12%∽18%↑)+반사이익(6.15%↓) → 6~12%수준 인상(예상) ③ (‘09.9월前*) 인상요인**(14%∽18%↑)+반사이익(6.15%↓) → 8~12%수준 인상(예상)

* ① (新실손, ‘17.4월~) 다른 보험상품에 끼워팔기를 금지했고, 도수치료 등 3대 비급여 보장은 선택가입이 가능하고 자기부담금을 30%로 설정

② (표준화실손, ‘09.10월~) 자기부담금 10%이상 설정토록 의무화

③ (표준화이전실손, ~‘09.09월) 자기부담금 0% 등 非표준화 상품

** 위험보장을 위한 보험료보다 실제 보험금 지급이 많은 경우 등 → 손해율이 100%를 초과할 경우 보험사는 일반적으로 보험료를 인상

※ 상기 보험료 조정폭은 연령 증가분은 포함되어 있지 않으며, 보험회사별로 실제 실적요인(손해율) 등에 따라 달라질 수 있음

인하방안 시행 이후, 내년 조정된 보험료에 대해 보장성 강화 정책 효과가 제대로 반영됐는지 금감원을 통해 추후 점검하고, 신·구 실손상품의 보험료와 보험금 비교 등을 통해 소비자가 합리적인 선택을 할 수 있도록 정보제공와 안내를 강화하기로 했다.

복지부는 과거 55세를 대상으로 한 실손상품이 8만원이었다면 '신 실손보험'은 3만원 수준이 될 것이라고 예를 들어 설명했다.

또한 정부는 협의체에서는 현재 국회에 발의돼 있는 공·사의료보험연계법 제정안 주요내용과 추진상황도 공유했다.

현재 국회에는 국민 의료비 부담 완화를 위해 건강보험과 민간실손의료보험을 연계·관리하는 내용의 법률안이 총 4개 발의돼 있다. 지난해 12월 김상희 의원의 대표발의한 법안과 올 1월 윤소하 의원, 2월 김종석 의원, 8월 성일종 의원이 대표발의한 법률안이 그것이다.

이들 법안은 각각 세부 내용에는 차이가 있지만, 공통적으로는 공·사의료보험연계위원회를 설치하고 관련 실태조사를 거쳐, 위원회에서 공·사보험의 보장범위 조정 등 제도개선에 관한 권고와 의견제시를 할 수 있는 내용 등이 담겨 있다.

복지부와 금융위는 법안과 관련한 다양한 의견들을 검토하고, 공사보험간 연계·관리 강화를 위해 조속히 법이 제정될 수 있도록 함께 노력해 나가기로 했다. 그 밖에도 협의체에서는 지속적으로 공사보험 제도개선 필요 사항을 검토하고 마련해 나가기로 했다.

아울러 양 측은 실손보험금 청구 서류 제출과 관련한 소비자 불편을 해소할 수 있는 방안을 모색하기 위해 각계가 참여하는 협의체를 구성해 논의를 추진해 나가기로 하고, 실손보험가입 여부와 보장내용 등이 건강보험 진료비 등에 미치는 영향에 대해 공동 연구용역도 추진할 예정이다.

권덕철 차관은 "오늘 논의를 통해 건강보험 보장성 강화에 따른 효과가 온전히 국민에게 돌아갈 수 있는 기반이 마련될 것"이라며 "앞으로도 지속적인 협의체 논의를 통해 공·사의료보험이 궁극적으로 국민의 의료 보장성을 확대하는데 기여할 수 있기를 바란다"고 밝혔다.

금융위 김용범 부위원장은 "보험사에게 이번 인하방안의 실행단계에서 적극적으로 협조해 줄 것을 당부한다"며 "앞으로 보험금 청구단계에서의 소비자 불편 해소를 위해 복지부와 지속적으로 협의해 나가겠다"고 밝혔다.