건강보험심사평가원(원장 김창엽)이 특정 기간 동안 급격한 증가율을 보이는 약제비를 포함한 진료비 항목에 대해 상시적인 감시를 실시하는 시스템을 가동한다. 12일 심평원에 따르면 진료비 변동실태를 파악해 관련 부서의 정책결정을 지원하고 보장성 강화 등 급여정책 등에 잠재돼 있는 이상변동을 감지하기 위해 올해부터 '진료경향 모니터링 시스템'을 운영 중에 있다. 진료경향 모니터링 시스템 가동을 위해 심평원은 지난해 6월부터 시스템 분석 및 설계, 9월 중간보고를 거쳐 12월까지 본격적인 프로그램 개발과 분석 데이터 구축을 완료한 바 있다. 모니터링 시스템을 통해 심평원은 ▲진료비 동향 ▲보장성 강화 등 진료비 정책 ▲급여비 이상증가 항목 ▲사회적 이슈항목 등에 대한 정기적인 분석을 실시할 예정이다. 진료비 정책분석을 통해 지속적으로 확대되고 있는 급여확대 및 MRI를 비롯한 30개 항목에 대한 실적과 향후 예측값을 도출한다는 계획이다. 특히 심평원은 약제, 상병, 치료재료, 행위별로 진료비가 이상적으로 증가하는 항목에 대해 월간 및 연간 대비 등을 통한 상시 분석을 실시, 관리범위를 벗어나는 항목에 대한 신속한 대책 마련에 나설 수 있도록 지원한다는 방침이다. 약제의 경우 동일성분군별로 상위 100대 품목을 후보군으로 선정해 증가율을 분석하는 작업이 실시될 예정이지만 경우에 따라 전체 약품에 대한 사용량 변동 등을 검토할 수 있다는 것이 심평원의 설명이다. 아울러 심평원은 사회적으로 이슈가 되는 사안이 발생하거나 각 부서의 분석 요구가 있을 경우에도 사안별로 금액, 건수, 증가율 등 검토해 각종 정책마련의 기초자료로 활용할 수 있도록 할 예정이다. 심평원은 진료경향 모니터링 시스템이 올해부터 본격적으로 가동되고 있다는 점에서 현재까지는 실제 검토가 실시되지 않았지만 이 달말이나 내달 중에는 지난해 상반기 자료를 대상으로 전반적인 분석이 이뤄질 수 있을 것으로 예상하고 있다. 심평원 관계자는 "진료경향 모니터링 시스템은 진료비가 이상적으로 증가하는 등 진료비 변동을 신속하게 분석하고 예측하기 위한 것"이라며 "모니터링은 해당 항목의 후보군이 선정되겠지만 필요에 따라서는 전체가 대상이 될 수 있을 것"이라고 말했다. 이 관계자는 "시스템이 본격 가동되면 심사실, 약제실, 급여기준실 등과의 협조를 통해 각종 정책 마련을 위한 자료가 제공될 수 있을 것"이라며 "우선 내부적으로 활용하기 위한 것이라는 점에서 해당 자료의 공개여부는 검토가 필요할 것"이라고 강조했다.

건강보험심사평가원 의약품관리종합정보센터를 통한 제약 및 도매업체의 의약품 공급내역 보고가 3월 이후부터 본격화 될 것으로 보인다. 12일 심평원은 "개정 법령에 따라 의약품 공급내역을 보고할 수 있도록 의약품 제조사 및 수입사와 협력해 의약품표준 코드를 정비·구축하고 있다는 점에서 공급내역 보고는 내달부터 가능하다"고 밝혔다. 개정된 약사법에 따라 제약 및 도매업체는 올해부터 심평원 의약품정보센터로 의약품 공급내역을 보고해야 하지만 시스템 정비 작업으로 이 달까지는 공급내역 보고를 수용할 수 없다는 것. 다만 내달부터 의약품 공급내역 보고가 실시될 경우 제약 및 도매업체는 오는 10월까지는 약사법 및 동법 시행규칙이 유예기간을 설정하고 있다는 점에서 공급내역 보고 기간을 월별, 분기별로 선택할 수 있다. 심평원 관계자는 "월별 보고가 10월까지 유예됐지만 분기별 보고가 자료를 축적하고 정리하는 데 번거로울 수 있다는 점에서 월별 보고를 선호하는 업체도 많을 것"으로 예상했다.

건강보험심사평가원(원장 김창엽)이 오는 21일 오후 2시부터 예술의 전당 서예관 소회의실에서 요양병원 수가기준 등과 관련한 공개강좌를 실시한다. 12일 심평원에 따르면 이번 공개강좌에서는 요양병원 수가기준, 적정성평가, 현지조사 방향과 부당청구 유형 등에 대한 교육이 진행될 예정이다. 심평원은 오는 20일까지 요양병원 종사자 50여명을 대상으로 홈페이지를 통해 선착순으로 참가신청을 받고 있다.

건강보험 요양기관 당연지정제 존폐를 놓고 법조계에서 뜨거운 공방이 펼쳐지고 있다. 당연지정제 폐지에 찬성하는 쪽은 건강보험 재정 안정화를 논리로 내세우고 있는 반면 반대하는 쪽은 국내 의료현실에서 시기상조라는 입장을 견지하고 있다. 법률신문사는 최근 요양기관 당연지정제 폐지 논란에 대해 찬반토론을 마련, 법률사무소 해울의 백경희 변호사와 법률사무소 재인의 이준석 변호사의 의견을 정리해 공개했다. 먼저 당연지정제 폐지에 찬성하는 이준석 변호사는 "현재의 요양기관 당연지정제를 폐지하고 민간의료보험을 활성화해 민간의료기관이 민간보험회사를 직접 선택, 계약을 체결하고 의료비를 지급받을 수 있도록 하는 것이 바람직하다"고 주장했다. 이 변호사는 "건강보험의 재정적 한계를 극복하기 위한 방안으로 민간의료보험의 활성화 방안이 우선적으로 고려될 수밖에 없다"며 "정부 재정지원과 보험료율 인상만으로 건강보험제도의 재정적 한계를 극복하기에는 역부족"이라고 강조했다. 이 변호사는 "혁신적인 신약이나 새로운 의료기술은 그 임상효과가 제대로 검증되지 않았다는 점과 건보 재정안정화 등을 이유로 비급여 항목으로 분류되고 있다"면서 "이는 궁극적으로 국내 의료계에서 신약이나 신기술의 개발 및 도입을 지연시키는 요인으로 작용할 가능성이 높다"고 언급했다. 이 변호사는 "요양기관 당연지정제 폐지 및 민간의료보험의 활성화는 현재 재정적 파탄상태에 있는 국민건강보험을 보완할 수 있고 국제적 조류에도 부합하는 것"이라며 "궁극적으로 국민의 건강보장과 의료산업의 선진화에 크게 기여할 수 있을 것"이라고 말했다. 반면 당연지정제 폐지에 반대하는 백경희 변호사는 "우리나라의 경우 현재 의료기관수를 기준으로 공공의료기관보다 민간의료기관이 차지하는 비중이 월등해 의료서비스가 민간의료기관에 지나치게 의존하고 있다"고 말했다. 백 변호사는 "이러한 상황에서 당연지정제를 폐지해 민간의료기관이 '보험의'로 지정되는 것을 회피하게 될 경우 국민의 입장에서는 국민건강보험 강제가입으로 인해 보험료를 납부하더라도 그에 걸맞은 혜택은 제대로 누리지 못하는 상황에 처할 우려가 크다"고 밝혔다. 특히 백 변호사는 "계약지정제 하에서 고가의 진료비를 임의로 책정할 수 있는 '일반의'보다 경제적으로 상대적 위화감을 느끼는 민간의료기관인 '보험의'들이 담합해 이익단체를 구성, 의료보험수가의 인상이라는 경제적 이익을 관철시키고자 보험자와의 계약체결을 거부하는 상황이 발생한다면 의료보험제도는 더 이상 통제 불허의 상태에 빠질 가능성도 배제할 수 없다"고 경고했다. 백 변호사는 "안정화에 접어들고 있는 국민건강보험 당연지정제를 폐지하려는 시도는 건강보험의 존폐를 좌우할 수 있다는 점을 감안해 숙고해야 할 문제"라며 "현시점의 우리나라 의료현실을 감안할 때 당연지정제 폐지는 시기상조"라고 주장했다. 한편 이명박 정부 출범 후 요양기관 당연지정제를 폐지하고 민간의료보험을 확대할 것이라는 관측이 나오면서 논란이 되고 있다.

지난 2006년 진료항목별로 급여비 증가폭이 가장 큰 상위 200대 항목 가운데 영상진단과 관련된 항목은 28개로 가장 큰 비중을 차지한 것으로 확인됐다. 11일 건강보험심사평가원(원장 김창엽)의 '행위별 진료비 증가원인'에 따르면 2005년 대비 2006년에 급여비 증가율 순위 200위 가운데 영상진단 관련된 항목은 MRI 23개, CT 2개, PACS 3개 등 총 28개 항목이 포진한 것으로 조사됐다. 이는 상위 200대 항목 가운데 가장 많은 항목이 포함된 것으로 영상진단에 이어서는 임상병리 17항목, 재활치료 9항목, 간호관리료 3항목 등의 비중을 보였다. 특히 상위 200대 항목 가운데는 장기요양 34개, 식대 14개 등으로 신설된 항목이 무려 98개 이르는 것으로 확인돼 신설 항목이 급여비 증가에 미치는 영향이 상당한 것으로 분석됐다. 이번 연구를 담당한 진료경향모니터링팀 문기태 팀장은 "최근 영상진단검사료의 상승이 진료비 상승에 영향을 미친다는 우려가 많은 상황에서 상위 200대 항목 가운데 가장 큰 비중을 보이면서 우려가 현실로 확인됐다"고 강조했다.

제픽스 사용 후 발생한 바이러스 돌파현상이 확인되더라도 간효소 수치가 80 미만일 경우에 투여된 헵세라는 급여를 인정받을 수 없는 것으로 확인됐다. 11일 건강보험심사평가원은 만성 바이러스 B형 간염 환자에 투여된 헵세라 청구건에 대해 "바이러스 돌파현상이 확인되러다도 간효소 수치가 60이라는 점에서 헵세라정 인정기준에 의거해 급여를 인정치 않는다"고 밝혔다. 해당 진료건은 14개월 동안 제픽스를 투여받던 중 HBV-DNA 수치의 급격한 상승으로 바이러스 돌파현상을 보인 환자에게 제픽스 내성을 우려해 헵세라를 변경투여한 사례였다. 하지만 심평원은 헵세라정 인정기준이 HBV-DNA(＋) 등의 바이러스 돌파현상 및 간효소 수치 80이상의 간기능 악화소견을 동시에 보일 때 사용토록 하고 있다는 점에서 이를 인정치 않은 것이다.

소화기관용 약제의 다품목 장기처방에 대해 합당한 상병내역과 증상변화에 대한 의무기록이 확인되지 않는 경우에는 급여를 인정받을 수 없는 것으로 확인됐다. 10일 건강보험심사평가원은 진료심사평가위원회의 심의사례를 통해 "소화기계 질환이 복합적으로 발생해 쉽게 치유되지 않는 경우 약제 복합투여 및 장기투여를 인정할 수 있으나 그에 합당한 상병내역과 증상변화에 대한 의무기록이 확인돼야 한다"고 밝혔다. 아울러 심평원은 적정 장기처방에 대해 일률적으로 처방기간을 정할 수는 없으나 새로운 약제로 교체 투여하는 경우 최대 3개월 이내로 제한해 해당 약제의 효과 여부를 판정하는 것이 바람직하다는 결론을 내렸다. 이를 바탕으로 심평원은 소화성궤양용제 란스톤(성분명:Lansoprazole)과 스티렌(성분명: Artemisiae Argyi Folium 95%) 및 기타의 소화기관용약인 가나톤, 포리부틴, 리벤돌을 120일간 장기처방한 사례에 대해 진료기록부 상 과민성대장증후군 상병이 확인되지 않았다는 이유로 포리부틴을 인정하지 않았다. 또한 심평원은 동일 진료건에 대해 병력 상 3년 전 내시경 검사에서 위식도역류질환과 출혈성 위염이 확인되지만 그 후 증상변화에 대한 기록 없이 장기간 투여한 란스톤 및 스티렌도 급여로 인정하지 않았다. 소화성궤양용제인 스티렌과 기타의 소화기관용약인 레보프라이드, 포리부틴, 리벤돌을 150일간 장기처방한 진료건에 대해서도 심평원은 과민성대장증후군에 대한 기록이 없으므로 포리부틴을 급여로 인정할 수 없다는 결론을 내렸다. 심평원은 내시경 검사 상 식도유두종, 위 미란이 확인돼 가스트렉스를 투여하다가 교체 한 스티렌에 대해서도 효과판정 없이 150일 동안 장기 처방한 것은 무리가 있다는 판단에 따라 3개월분만 급여로 인정했다.