약제비 허위·부당청구란 무엇인가? 허위청구는 진료비 청구의 원인이 되는 진료행위가 실제 존재하지 않았으나 관련서류의 위조·변조 등 부정한 방법으로 진료행위가 존재한 것처럼 가장해 진료비 등을 청구하는 행위이다. 약국의 허위청구 처벌은 복지부 장관이 약사가 관련 서류를 위·변조하거나 부정한 방법으로 약제비를 거짓 청구한 경우 면허를 취소하거나 1년 이내의 기간을 정해 약사 자격 정지를 명할 수 있도록 한 약사법 제79조 제2항에 근거를 두고 있다. 부당청구는 건강보험법에서 규정한 '사위 기타 부당한 방법', 통상 법령에서는 적극적으로 법질서를 위반하는 행위뿐만 아니라 소극적 법령 기준을 위반하는 행위까지 포함하고 있다. 특히 부당청구는 건강보험법에서 정한 급여기준, 진료수가 기준을 위반해 요양급여를 실시하고 그 비용을 청구하는 것으로 객관적인 사실이 존재하면 그 외 청구자의 고의·과실은 고려하지 않는다는 점에 주의해야 한다. '내방일수 허위·증일청구' 대표적 허위청구 약국에서 대표적인 허위청구 사례는 내방일수 허위 및 증일청구로 실제 진료받지 않은 일부 수진자의 허위 원외처방전을 받아 실제로 약국에 내방하지 않았음에도 조제·투약한 것으로 약제비를 청구하는 것이다. 또한 약제를 처방전과 다르게 1일 투여량 및 총 투약일수를 증량하거나 처방하지 않은 약제를 끼워 넣는 방식으로 약품비와 조제료 등을 청구하는 등 실제 투약하지 않은 행위 등을 허위청구하는 사례도 약국의 단골 허위청구 사례이다. '조제·투약 먼저, 처방은 나중' 산정기준 위반 약사법 제23조 3항에 의해 약사는 처방전에 따라 전문약과 일반약을 조제할 수 있다. 그러나 일부 약국은 비만치료를 위한 약제를 구입하기 위해 내방한 수진자에게 디에타민, 푸록틴, 푸링 등을 선조제·투약 후 인적사항 등을 기록한 메모지를 의원에 전달해 처방전을 발급 받아서 약국 약제비를 청구했다. 이를 심평원은 약국의 대표적인 산정기준 위반 가운데 의약분업 제도를 위반한 사례로 공개했다. 또한 약국의 직접조제 시 전문약을 포함해 조제하는 경우 1회 5일분을 초과할 수 없음에도 일부 수진자에 대해 1번 내방으로 10일분 이상을 장기 조제·투약 후 내방하지 않은 일자에도 약제비를 분할 청구한 사례도 산정기준 위반으로 적발된 바 있다. 차등수가 기준 위반청구의 경우 상근 약사 1인당 1일 평균 조제건수(처방전매수)를 산출해 75건을 초과하는 경우 급여비(조제료 등)를 차등 지급받아야 함에도 비상근 약사를 상근한 것으로 신고하고 청구하는 약국들도 종종 적발되고 있다. 무면허자가 실시한 약제비 청구도 산정 기준 위반에 포함돼 약국 대표자가 지병으로 병원에 입원한 이후부터 퇴원까지 기간 동안 내방한 대부분의 수진자에 대해 무면허자가 조제·투약한 후 약제비 청구하는 사건도 확인됐다. '푸루나졸캅셀' 조제 후 '푸루나졸주'로 대체청구 심평원이 제시한 허위·부당청구 사례에는 대체청구와 관련된 부분도 포함돼 레가론정을 조제·투약하고 레가론캅셀로 청구하거나 푸루나졸캅셀 조제하고 푸루나졸주로 대체청구하는 등의 사례도 제시됐다. 또한 알레기살점안액 등의 경우 실제로는 원외처방전에 의거 5cc를 조제하고 10cc로 청구하는 등 일부 약제에 대해 원외처방전에 기재된 약제의 용량대로 실제 조제하고도 1회투여량, 1일 투여횟수, 총 투여일수, 동일성분의 고함량 등으로 의약품 비용을 초과해 청구하는 경우는 실사용량 등을 초과 청구하는 대표적 예로 꼽혔다.

제주도 영리법인 추진에 대한 보건시민단체의 저항이 계속되고 있다. 참여연대와 보건의료단체연합은 23일 서울 계동 보건복지가족부 청사 앞에서 긴급 기자회견을 열고 제주도 의료민영화는 의료체계 파괴의 서막이라고 주장했다. 단체들은 "이명박 정부와 김태환 제주도지사는 24일부터 제주도내 국내 영리법인 허용에 대한 제주도민 여론조사를 강해하려 하고 있다"며 "이는 관제 여론몰이로 제주도민의 여론을 왜곡하는 행위"라고 밝혔다. 단체들은 "제주도는 도내 365곳의 읍면동 단위 모든 곳에 임시반상회를 열어 일방적 영리병원 찬성홍보물을 나눠줬다"며 "이는 70년대 식 관제 여론몰이에 지나지 않는다"고 지적했다. 이어 단체들은 제주 영리병원 허용의 가장 큰 문제는 영리병원의 전국적인 확산이라고 말했다. 즉 제주도에 영리병원이 허용되면 곧바로 대구, 부산, 인천, 광양, 군산 등 경제자유구역으로 확산되며 전국적 영리병원 허용은 시간문제라는 것이다. 단체들은 "이명박 대통령부터 관계부처 장관까지 건강보험 민영화 계획이 없다고 말한 것이 한 달전 일"이라며 "그런데 의료민영화의 핵심정책인 영리병원 허용을 지역발전론을 앞세워 제주에서부터 시작한다면 정부의 말을 누가 믿겠냐"고 반문했다. 아울러 단체들은 "그토록 좋은 정책이라면 무엇이 떳떳하지 못해 관제 여론몰이를 통해 1주일 만에 졸속, 불공정 여론조사를 하겠다는 것인지 모르겠다"고 따졌다. 단체들은 "이명박 정부에 대한 국민의 인내는 그 한계를 시험받고 있다"며 "정부와 제주도측은 제주도 영리병원 허용방침을 즉각 철회해야 한다"고 촉구했다. 한편 이날 기자회견에는 참여연대 김민영 사무처장, 김의동 건강사회를 치과의사회 공동대표, 우석균 보건의료연합 정책실장, 김정범 인의협 공동대표, 송미옥 건강사회를 위한 약사회장 등이 참여했다.

건강보험공단이 가입자 개인정보를 업무 외 목적으로 부당하게 활용하고 있다는 주장이 제기됐다. 통합민주당 전현희 의원은 22일 복지부, 건보공단, 연금공단이 제출한 개인정보보호 실태 자료를 분석, 이같이 밝혔다. 전 의원측에 따르면 공단의 한 직원은 자신의 학위 논문 작성을 위해 장애인 정보 5000건을 활용, 설문조사를 진행했고 또 다른 직원은 근로자 570명의 건강검진정보를 활용한 것으로 드러났다. 또한 대선 후보 개인정보를 검색해 물의를 일으킨 공단직원 59명 중 10명은 연예인 등 유명 인사를 또 검색한 것으로 밝혀졌다. 여기에 17대 국회 보건복지위원회 소속 의원 3명에 대한 무단열람 사실도 드러나 충격을 주고 있다. 연금공단도 사정은 마찬가지. 연금공단 직원은 집나간 아들을 찾기 위해 아들 친구 주소를 검색했고 자신의 청첩장을 전하기 위해 지인주소를 연람한 것으로 확인됐다. 전현희 의원은 "공공기관에 보관되고 있는 국민들의 개인정보는 지속적인 언론보도와 지적에도 불구하고 여전히 그 관리가 의심스러운 수준"이라며 "더 큰 문제는 관리시스템의 부재"라고 지적했다. 전 의원은 "이를 시정하기 위해 우선 공단이 보유하고 있는 개인정보의 내용과 수를 축소시키고 개인정보에 대한 접근 권한을 제한함으로써 무단열람을 사전에 방지하는 등의 개선책을 마련해야 한다"고 주장했다. 이에 전 의원은 "'개인건강정보 보호에 관한 법률 제정'을 통해 국민들의 건강정보를 법적으로 엄격하게 보호할 필요가 있다"고 말했다.

2009년부터 7개 질병군에 적용되는 포괄수가제가 대폭 개선된다. 보건복지가족부는 2002년부터 시행된 7개 질병군 포괄수가제도 보완에 대한 필요성이 대두됨에 따라 합리적인 수가개선을 추진하겠다고 21일 밝혔다. 복지부는 올해 신상대가치점수 도입에 따른 의료행위분류가 반영되지 못했다는 지적에 따라 현행 제도에 대한 평가를 실시하는 한편 상대가치의 변화와 신의료기술 등 의료현실을 반영한 포괄수가를 산출해 내년부터 적용키로 했다. 복지부는 수가개선을 위해 표본 병의원의 진료경향 등 자료를 수집하고, 공청회를 개최할 방침이다. 이에 복지부는 현실을 반영한 수가개선을 위해 표본 병의원의 급여청구내역 및 진료내역 자료수집이 꼭 필요하다며 포괄수가제 급여범위 조정에 따라 비급여 내역 추가로 필요하므로 포괄수가제 참여기관 뿐만 아니라 행위별 청구기관의 협조가 요구된다고 말했다. 복지부 관계자는 "본 사업평가와 수가개선을 위한 기초자료 조사 및 의료기관의 방문조사를 건강보험심사평가원과 연구기관이 연계해 진행한다"면서 "의료기관의 긴밀한 협조가 필요하다"고 밝혔다. 한편 지난 2002년부터 시행되고 있는 포괄수가제는 충수절제술(맹장수술) 등 서로 비슷한 비용이 발생하는 질환을 유사한 질병군으로 분류하고, 이에 대해 미리 정해진 평균비용을 지불하는 제도로 7개 단순질병군에 대해 요양기관이 지불제도를 선택하는 방식이다. 7개 질병군은 수정체수술, 편도선수술, 항문수술, 탈장수술, 충수절제술(맹장수술), 자궁 및 자궁부속기수술, 제왕절개분만 등이다.