단일보험에 근간을 둔 전국민 건강보험의 성과와 과제를 짚어보는 토론회가 역설적이게도 다보험자 경쟁체제 도입을 둘러싼 논쟁으로 들썩였다. 건강보험의 지속가능성을 담보하기 위한 지불제도 다변화에는 대체적인 공감대가 형성됐다. 29일 강보험공단이 주최한 ‘전국민 건강보험 20주년 기념 학술대회’에서 보건의료계 전문가들은 ‘21세기를 향한 건강보험의 발전방향’을 토론한 가운데, 보험자 형태를 둘러싸고 “일정 부분 다변화를 통해 제한된 경쟁체제라도 구축해야 한다”는 의견과 “단일보험을 체제를 유지해야 한다”는 주장이 첨예하게 맞붙었다. 먼저 주제 발제에 나선 문옥륜 인제대 보건행정학과 교수가 지사 분할 형태의 보험자 경쟁체제 도입을 주장해 논쟁에 불을 붙였다. “제한적 경쟁 필요” vs “과거 후퇴 주장, 실효성 의문” 문 교수는 “제한된 경쟁이라도 있는 것이 독점 체제보다 낫다는 점은 너무나 명확하다”면서 “공단 지사를 분할해 보험료와 보장성을 경쟁시키는 방식으로 의료 공급자의 숨통을 터주면서 피보험자의 선택권을 보장하는 방식을 검토할 필요가 있다”고 제안했다. 조남현 의사협회 정책이사는 다보험자 경쟁체제를 원론적으로 지지하면서도 세부 실행 방안에는 이견을 표했다. 조 이사는 “보험자 경쟁 시스템을 도입하자는 구상에 전적으로 공감한다”면서 “지사 분할보다는 공단을 5~6개로 분할하는 방식으로 경쟁 체제를 도입해 가입자와 의료기관이 지역에 상관 없이 보험자를 선택하도록 하는 것이 낫다”고 주장했다. 조 이사는 “인구 고령화 등에 따른 수요와 비용의 폭등에 대비해 단일보험 체제를 벗어나야 한다”면서 “다변화된 의료욕구에 맞춰 패러다임을 전환해야 한다”고 말했다. 그러나 “이미 수차례 논란을 거쳐 확립된 단일보험체제를 다보험체제로 되돌리자는 주장은 실효성과 현실성 측면에서 실익이 없다”는 반론도 만만치 않았다. 김진현 서울대 교수는 “피보험자에게 지사 선택권을 주는 방식은 과거 이미 실패한 경험이 있는데다, 오랜 논쟁 끝에 단일 보험제도로 발전해 온 배경이 있다”며 “4대 보험이 공단으로 통합되고 있는 시점에서 효과도 불분명한 지사 선택권을 주장하는 것은 막연한 제안”이라고 반박했다. 김 교수는 이어 “지사별로 급여 수급률을 차등화하는 것을 국민이 수용할 수 있는지, 가입자의 선택을 받지 못해 경쟁에서 살아남지 못하는 지사를 폐업할 수 있는지, 현실적으로 의문”이라면서 “경쟁의 본질적 측면에서 공급자의 의료서비스 독점에 대해 수요자를 하나로 묶는 것이 (양자의)힘을 대응시키는 데 더 적절하다”고 주장했다. 인센티브 활용한 지불제 개편 '필요'…의협 “소득보장 전제돼야” 반면 지불제도 개편에 대해서는 전문가들이 대체로 공감대를 형성한 가운데, 의협측은 “소득 보장이 전제되어야 한다”며 다소 격앙된 반응을 보였다. 문옥륜 교수는 “저수가 구조 하에서 행위별수가제를 고집하기보다 의료의 질을 향상시키는 진료에는 상을 주고 수준 이하의 진료에 대해서는 벌을 주는 인센티브 방식을 도입할 수 있다”면서 “최소한 물가인상률과 연동하는 등 합리적인 협상 창구를 열어둔 상태에서 다른 제불체계를 검토해 볼 수 있다”고 진단했다. 이와관련 김진현 교수도 “현재 방식에서 어떤 형태로든 개편이 필요하다”면서 “총액예산제 하에서 재원 배분 수단으로 행위별 수가와 포괄수가를 활용하는 사례들이 얼마든지 있다”고 말했다. 영리병원 도입 등 일정부분의 산업화를 주장한 이기효 인제대 보건대학원장도 “지불보상제도를 건드리지 않고서는 의료제도의 지속가능성을 담보하기 어렵다”는 데 공감하고 “의료비가 GDP 대비 8~9% 수준으로 상승되는 시점에서 실질적 논의가 이뤄질 것”이라고 예상했다. 의협 조남현 이사는 그러나 “우수한 성과를 낸 건강보험제도의 이면에서 의사의 일방적인 희생이 강제되고 있었기 때문에 의사들의 적개심은 상상을 초월한다”면서 “공급자와 보험자 관계는 파트너가 아니라 적대 관계에 놓인 지경”이라고 불만을 성토했다. 그는 “기본적으로 의사 소득이 보장된다면 수가제도는 중요치 않다”면서 “의료공급자들이 행위별 수가제를 유지하려는 근본적 원인은 고질적 저수가에 따른 것으로, 교과서적인 진료로도 경제적 문제가 발생하지 않는다면 포괄수가가 나을 수도 있다”고 전제했다.

"방만 경영이다" "공부 좀 해라" 독설로 악연을 맺었던 정형근 건강보험공단 이사장과 경만호 의사협회장이 건강보험 20주년을 기념하는 학술대회에서 어색하게 조우했다. 최근 다보험자 경쟁체제 도입을 통한 의료산업화 주장으로 곤혹을 치른 경만호 회장은 정형근 이사장과 사전 간담회를 갖고 학술대회를 경청한 타 단체장들과 달리 가장 먼저 자리를 떠 눈길을 끌었다. 29일 건강보험공단이 주최한 '전국민 건강보험 20주년 기념 학술대회에서는 의협, 병협, 약사회, 한의협, 치협 등 의약단체장들이 모두 참석한 가운데 경만호 의협회장과 타 단체장들의 표정이 엇갈렸다. 이날 공식 행사 전 정형근 이사장이 마련한 의약단체장 사전 간담회에 약사회, 한의협, 치협 단체장들이 속속 모습을 드러냈지만 경만호 의협회장과 지훈상 병협회장은 사전 간담회 자리에 모습을 드러내지 않았다. 경 회장은 본 학술행사 주제발제를 지켜본 여타 단체장들과 달리 정형근 이사장의 기조 연설이 끝난 직후 자리를 비웠다. 특히 최근 한국경제와의 인터뷰에서 단일보험자 해체와 다보험자 경쟁체제 도입을 통해 단일 보험제도와 극명하게 다른 시각을 표명해 반발에 직면했던 경 회장은 정형근 이사장과 어색한 악수를 나눈 뒤 황급히 자리를 떠 편치않은 심기를 짐작케 했다. 정 이사장과 경 회장은 공교롭게도 그간 언론 보도를 통해 악연을 맺었던 이력 때문에 이날 만남에 관심을 모았었다. 경 회장은 정 이사장 취임 직후인 지난해 10월, 동북아포럼 대표로 활동하면서 공단 직원들의 평균 연봉을 근거로 공단의 방만경영을 문제 삼았었다. 올 4월에는 정 이사장은 동아일보 인터뷰를 통해 "그에게 공부 좀 하라고 말해주고 싶다"는 독설로 경 회장을 겨냥했다. 올 6월에는 경 회장에 또 다시 한국경제 인터뷰에서 단일보험자 해체를 주장해 공단 사회보험노조를 비롯한 시민, 노동, 환자단체들의 직격탄을 맞았다. 이날 행사는 전국민 건강보험의 성과와 발전과제를 짚어보는 자리였던 만큼, 당연지정제 폐지, 다보험자 해체를 언급한 경 회장의 자리 보전은 어색할 수 밖에 없었던 상황. 정 이사장 취임 이후 공교롭게도 사사건건 불편한 날을 세운 두 단체장의 만남은 이날도 편치 않게 끝난 셈이다.

약제비 지출 효율화를 위해 평균 실거래가 상환제 도입이 시급하다는 주장이 나왔다. 또 약제 급여 평가기관에 대한 보험자의 감독 지도권한을 강화해 건강보험 자원의 효율적 활용을 도모해야 한다는 주장도 재차 제기됐다. 건강보험공단 정형근 이사장은 29일 공단 강단에서 개최된 '전국민 건강보험 20주년 기념 학술대회'에서 "우리나라 건강보장 제도는 자랑할만한 발전에도 불구하고 인구고령화와 저출산, 재정불안 요인 등으로 지속가능성에 심각한 우려와 도전을 받고 있다"면서 선결 과제를 제시했다. 정 이사장은 먼저 "노령인구의 지속적인 증가에 따라 노인성 질환의 포괄수가제 확대와 노인 주치의 도입, 노인 건강생활 지원 효율화 방안을 신중히 검토해야 한다"고 말했다. 또 "만성질환 진료비의 지속적인 증가를 예방하고 건강검진의 질을 향상시켜 수급률을 제고하는 원천적 관리 대책 마련도 시급하다"고 진단했다. 정 이사장은 특히 "저출산에 따른 생산 가능인구 감소로 재정건전성에 빨간불이 켜졌다"면서 "행위별 수가제로 인한 불필요한 진료비 증가를 해결하기 위해서는 사회적 합의에 따라 총액예산제, 포괄수가제, 인두제 개편을 적극 모색해야 한다"고 강조했다. 이어 "약제비 적정화를 위해서는 현행 개별 실거래가 제도를 평균 실거래가 제도로 변경하는 방안을 적극 모색해야 한다"면서 "현대의학기술의 발전에 따라 쏟아져나오는 신의료기술, 신약 등을 근거 중심으로 평가해 질 높고 효과적으로 판명된 신약에만 건강보험 지출이 이뤄져야 한다"고 말했다. 정 이사장은 또 "평가기관에 대한 엄격한 기준을 설정해 운영과정과 절차에 대한 보험자의 감독 지도 권한을 강화해야만 건강보험 자원의 효율적인 활용이 가능할 것"이라고 덧붙였다.

건강보험 20주년을 맞아 재검토해야 할 보험관리 효율화 과제로 ‘의약품 3자 물류 방식' 도입을 검토해야 한다는 주장이 나왔다. 또 행위별수가제를 인센티브 제도로 보완하거나 의료계 주도로 새로운 지불방식을 고려하는 등 전향적 검토가 필요하다는 의견이다. 문옥륜 인제대학교 보건대학원 교수는 29일 건강보험공단이 주최한 ‘전국민 건강보험 20주년 기념 학술대회’에서 ‘21세기 건강보험의 발전방향’을 주제로 보험관리 효율화방안을 제안한다. 문 교수는 발표문에서 ▲국민 의료비 급증과 보험재정 불안정 ▲진료비 지불제도 ▲약제비 과다지출 등 건강보험의 문제점을 짚고 보험관리의 효율성 증진을 위한 정책 수단을 제안했다. "의약품 금융비용 절감 땐 약제비 10~20% 절감 가능" 문 교수는 특히 우리나라 의약품 산업의 구조가 단순 복제약, 동일성분 중복생산 등의 문제로 과다 경쟁 구조에 따른 판관비 지출이 36%에 달한다면서 소형 도매상 난립에 따른 보관비와 배송비도 증가하는 등 유통의 난맥상이 발생하고 있다고 지적했다. 문 교수는 이로 인해 어음 결재 기관이 9개월에 달하는 등 금융비용이 과중되고 있다면서 의약품 판관비의 약 40%를 의약품 3자 물류 방식으로 정상화(3개월 현금 결재)할 경우 약 10~20% 의약품 가격 절감이 가능할지 검토할 필요가 있다고 제안했다. 지불 방식 개편에 대해서는 행위별 수가제를 유지 또는 대체하거나 새 지불제도 도입을 고려하는 세 가지 사례별 대안을 제시했다. 행위별 수가제 보완·개편…주치의 도입으로 과다약제비 대응 먼저 행위별 수가제를 유지하는 경우 의료서비스 질에 따라 수가를 가산 또는 감산 지급하는 인센티브 모형(P4P:Pay for Performance)이 필요하다고 봤다. 또 행위별 수가제를 대체하는 방안으로 총액계약제 도입을 적극 검토하거나 의료계 주도로 한 새 지불방식 모색이 필요하다고 제안했다. 보험급여의 질 관리 측면에서는 주치의 등록제 도입을 통한 1차 의료 강화로 보험수가를 뒷받침하는 구조를 제안했다. 이럴 경우 의사의 책임있는 처방행태 조성이 가능해 의약품 오남용을 예방하면서 약제비 과다지출에 대응할 수 있다는 것이다. 문 교수는 또 교과서적인 의료를 뒷받침하기 위해 의료사고와 의료분쟁 해결에 보험 재정 일부를 지출함으로써 보험 진료의 질 향상에 기여할 수 있다고 주장했다. 이와함께 예방과 건강증진 수가를 개발하는 등 의료공급자가 매력을 느낄 수 있는 유인책에 관한 화두도 제시했다.

임의비급여 갈등 해소를 위한 대폭적인 급여기준 완화 방침에도 불구하고 개선과제에 포함된 일부 약제의 급여확대 논의가 진척을 보지 못하고 있다. 오·남용이나 중독 등이 심각하게 우려되는 등 의학적 문제가 없는 약제는 모두 급여권으로 수용한다는 기본 방향에도 불구하고 이들 약제는 이해단체 이견 조율이나 보험재정 확보 상황에 따라 희비가 판가름날 전망이다. 26일 복지부와 심평원의 ‘약제급여기준 개선 추진현황’에 따르면 지금까지 약제급여개선T/F가 검토한 177개 항목 중 95개 항목의 급여기준이 대폭 확대됐다. 65개 항목은 급여기준을 신설하거나 불인정기준을 삭제해 적극적으로 보장 범위를 넓힌 유형이며 30개 항목은 일부 불인정 기준을 환자 본인부담으로 이양한 유형이다. 대표적으로 진단기준을 벗어날 경우 급여를 인정하지 않았던 철결핍성 빈혈치료제나 2차 약제로 급여가 제한됐던 결핵치료제(가티블록사신 경구제 등), 알쯔하이머형 치매치료제(도네페질HCI 제제 등) 등의 투여 제한 기준이 삭제됐다. 위염 등 증상 예방목적으로 병용 투여를 금지했던 소화기관용제(디클로페낙 소디움50mg+미소프로스톨0.2mg) 등은 병용 제한 기준을 없애 진료의사의 재량권을 대폭 수용하기로 했다. 기존 고시로도 급여기준을 제한한 것은 아니지만 해당 약제, 단가, 사용량 등을 명시해 요양기관에서 제한으로 인식했던 흡입마취제들도 사용량 초과시 소견서를 첨부하면 급여가 인정된다. 반면 우울증치료제 등 37개 항목은 추가 검토가 필요한 상황이다. '벤라팍신HCI 경구제', ‘부프로피온HCI 경구제’, 'SSRI' 등 대표적인 우울증치료제들은 복지부가 제한 기준을 삭제를 통한 급여 확대를 고려하고 있음에도 불구하고, 관련 단체의 이견으로 논의가 지연되고 있다. 이들 품목은 정신과 이외 타 진료과에서 기타 질환으로 인한 우울증에 투여 60일까지만 급여를 인정하고 있어 타과 사용 제한 삭제 요구를 두고 논란이 일고 있다. 이외 정부의 보장성 확대 로드맵에서 우선순위를 차지하고 있는 약제들도 실제 급여 완화 여부를 속단할 수 없는 상황이다. ‘리스페리돈 주사제’, ‘골다공증 약제’. ‘세레브렉스캅셀’, ‘에리드로포이에틴주사제’ 등 5개 항목은 보험료 인상 등 보장성 확대 재정확보 방안 마련을 전제로 검토를 보류한 항목이다. 이외 오·남용이 우려되는 메로페넴제제, 페플록사신 경구제 등 항생제 9항목과 칼시포트리올 외용제, 칼시트리올 외용제 등 스테로이드제제 3항목, 약물 중독성이 우려되는 마약류 의약품 하이드로몰폰 경구제 등 총 13개 제제는 급여기준 확대 대상에서 제외, 현행 기준이 유지된다. 한편 행정당국은 추가 검토 과제와 별개로 “급여확대 우선순위를 고려해 급한 불은 껐다”며 긍정적인 효과를 기대하고 있지만, 보험재정에서 충당하지 못하는 부분을 환자 본인부담을 대폭 이양했다는 점에서 일부 반발이 우려된다. 심평원 급여기준부 관계자는 “임상 현장에서 진료상 필요에 따라 기준을 초과할 수 밖에 없었던 불요불급한 유형들을 우선적으로 고려했다”면서 “환자 본인부담으로 전환한 약제들은 용법 용량과 투여기간을 일정부분 제한하는 쪽으로 경제적 보완장치를 마련했다”고 설명했다. 심평원은 이같은 급여기준 개선 방향을 약효군별, 유형별로 정리해 조만간 홈페이지에 게재한다는 방침이다.