정부가 내년 건보료 인상분 4.9% 중 4.1%에 해당하는 2조원 가량을 의료계 주모니에 다 털어줬다는 지적이 제기됐다. 건강세상네트워크는 26일 성명을 통해 “원칙을 허물어뜨린 복지부는 건강보험 제도 파탄의 책임을 져야 한다”면서, 이 같이 주장했다. 단체에 따르면 내년도 건보료를 4.9% 인상할 경우 2조3000억원의 건강보험 재정 누적수지 흑자가 예상된다. 정부는 이중 약 2000억원을 급여확대에 사용한다는 계획이다. 금액만보면 내년 인상분 4.9%의 0.8% 수준에 불과한 수준. 건강세상 측은 “보험료 인상분 중 국민에게 돌아갈 혜택은 0.8%에 불과하고 나머지는 수가인상으로 사실상 의료계의 호주머니로 들어간다”면서 “국민들의 실질소득이 감소했음에도 불구하고 정부는 의료계 수입보전을 사명으로 여긴 것 같다”고 비판했다. 이 단체는 무엇보다 이번 수가결정 과정에서 자율협상을 타결하지 않은 의료계 단체에 패널티를 주지 않은 것은 원칙을 허물어뜨린 것이라고 비난했다. 공단과 협상이 이뤄지지 않아 건정심으로 이월된 경우 자율수가 협상 분위기를 고취시키기 위해 그동안 패널티를 줘왔는 데 복지부가 앞장서서 이를 깨뜨렸다는 주장이다. 건강세상은 “이대로라면 내년 수가협상에서 자율협상은 물 건너갔다고 봐야 한다”면서 “건강보험 체계를 혼란에 빠뜨린 책임은 복지부가 져야 할 것”이라고 강변했다. 이 단체는 또 건강보험 재정 효율성을 높일 수 있는 총액예산제 도입에 복지부와 공단이 수상한 태도를 보였다며, 명백한 직무유기라고 주장했다.

[뉴스분석]=약제비 절감 조건부 수가인상 논란 약제비 절감과 수가인상을 맞교환한 협상 첫 사례가 나와 영향평가가 엇갈리고 있다. 의료계의 약제비 절감을 유도할 제도적 장치를 마련했다는 데 의의를 두는가 하면 유형별 수가계약의 합의구조를 깨뜨렸다는 비판론도 만만치 않아 논란이 확산될 전망이다. 보건복지가족부는 25일 건강보험정책심의위원회에서 유형별 수가계약 결렬 단체에 패널티를 주던 관행을 깨고 공단 최종 제시안보다 높은 의·병원 수가인상을 허용했다. 올해 협상 과정에서 공단은 공식적으로 의협에 2.7%, 병협에 1.2% 인상안을 최종 제시한 가운데, 약품비 총액을 절감한다는 전제로 의원수가 3%, 병원수가 1.4% 인상을 수용한 것. 여기에는 약제비 4000억원 절감이라는 전제가 뒤따랐지만, 수가협상이 결렬될 경우 공단 최종 제시안보다 낮은 수가를 감수했던 전례에 비하면 일단은 파격적인 결과다. 약제비 절감-수가계약 빅딜 성사…재정효과 '미지수' 하지만 의료계의 사용량 절감 약속은 아직 검증되지 않은 선언적 약속이라는 점에서 논란이 분분하다. 정부가 추상적 절감 목표치만을 담보로 당초 예상을 초과하는 요양급여비용을 선지급할 경우 보험재정 절감은 커녕 상당한 부담을 떠안을 수 있기 때문. 이같은 리스크를 감안해 절감 성과에 따른 상벌제 적용방안이 설계됐다. 절감목표 달성시 추가절감액의 50%를 차기년도 수가인상에 반영하고 미달시 미달액의 50%를 차기년도 수가 패널티로 반영하는 유인책이 그것이다. 단, 유형별 수가협상이 체결될 경우 체결된 인상률을 적용하고, 결렬될 경우의원은 2.7%, 병원은 1.2% 인상률을 기준으로 인센티브 협상에 나서기로 했다. 절감 목표에 미달할 경우 1% 미만 내지 마이너스 인하를 초래하는 강력한 패널티가 절감 유인을 제공할 것이라는 예상이다. 하지만 이같은 안전장치가 실효성을 발휘할 지는 미지수다. 건정심 한 위원은 "의료계의 사용량 절감 성과를 추정할 수 없는 상태에서 목표에 상응하는 약제비 절감이 수가인상 부담을 상쇄할 수 있을지는 확신할 수 없다"고 인정했다. 그는 다만 "제도적으로 약제비와 수가협상을 연계해 의료계의 절감 동기를 제도적으로 유발한 점은 의미가 있다"며 "내용적으로 일치하지 않지만, 결과적으로 약제비 총액제와 유사한 효과를 기대해볼 수 있다"고 평가했다. 또 다른 관계자는 그러나 "선지급 사후확인 방식은 분명히 리스크가 크다"며 "복지부의 의료수가 인상 의지가 확고한 상황에서, 표 대결로 승산이 없었던 만큼 최소한의 안전장치를 택할 수 밖에 없었다"고 석연찮은 속내를 내비쳤다. 목표절감액 달성 '반신반의'…'소탐대실' 우려도 이같은 불확실성 때문에 일각에서는 공익과 의료계가 전향적으로 고려한 협상안이 자충수로 돌아올 수 있다고 우려하고 있다. 약제비 절감 조건부 협상을 먼제 제안한 의협측도 따지고 보면 3% 인상에 전적으로 안심할 수만은 없는 상황이다. 오히려 공단이 비공식적으로 최종제시한 2.9% 인상안에 합의했다면, 약제비 절감에 따르는 위험부담 없이 실익을 챙길 수 있었던 만큼 회원들의 약품 사용량 감소를 설득하는 과정에서 협상 실책을 추궁당할 수 있기 때문이다. 건정심을 통한 수가인상 선례를 허용한 복지부와 공단 역시 협상력 부재에 따른 비판을 피하기 어려워 보인다. 시민단체 관계자는 "건강보험 재정 효율화를 위한 총액예산제 도입에 소극적이던 복지부와 공단이 결국 변칙협상을 통해 의료계 주머니를 채워줬다"며 "수가협상 과정에서 의도적으로 가입자를 배제한 의료계 처사에 편승한 것"이라고 비판했다. 이같은 흐름에서 울며 겨자먹기로 협상안을 수용한 병협측 표정도 밝지 않다. 병협은 약제비 절감을 전제한 수가조정을 거부했지만, 공익측에서 1.0% 미만의 패널티를 제시하자 막판에 입장을 바꿀 수 밖에 없었던 것으로 알려졌다. 내년 수가협상 '꽃놀이패'…유형별 계약 혼전 예고 한편 유형별 수가계약의 전례를 뒤집은 이번 선례를 바탕으로 내년도 유형별 계약은 혼전 양상을 띨 전망이다. 특히 공단과의 협상 뿐만 아니라 계약결렬 이후 건정심 협상을 시도할 수 있게 된 공급자측의 '카드'가 늘어난 대목을 주목할만하다. 학계 관계자는 이와관련 "내년도 유형별 수가계약은 매우 복잡다단한 구조를 띨 것으로 예상된다"며 "공급자측에서는 꽃놀이패를 쥔 격"이라고 촌평했다. 때문에 공급자 단체들이 건정심을 겨냥해 유형별 협상 결렬을 악용할 수 있다는 우려가 나온다. 시민단체 관계자는 "협상하는 것보다 결렬시키고 건정심으로 가는 것이 오히려 이득이라면 누가 공단과 협상하겠느냐"며 "복지부는 보험자와 공급자, 가입자가 어렵게 합의한 유형별 수가계약의 자율계약 원칙을 파기한 것"이라고 비난했다. 공급자단체 관계자도 "내년에는 우리도 (협상 과정에서)도장을 찍지 않을 것"이라며 "수가조정을 위한 심의기구가 변칙적 협상의 터전으로 활용되는 것을 이해할 수 없다"고 의아해 했다.

5000억원 상당의 약제비 절감을 조건으로 한 의료수가인상안이 논의 테이블에 올라 논란을 예고했다. 이를 조건으로 의원 수가 3%, 병원수가 최대 1.4%까지 인상하는 방안이 거론된 가운데, 의·병협 견해가 상충하는 것으로 알려졌다. 복지부는 25일 오후 4시 건강보험정책심의위원회 본회의를 열고 난항을 거듭해온 의·병협 수가조정을 놓고 최종 협상을 벌인다. 이 자리에서는 내년도 약제비 5000억원 절감을 달성하는 조건으로 수가협상 결렬 단체에 인센티브를 주는 이례적인 방안이 논의될 예정이다. 이같은 조건으로 수가인상 합의가 이뤄진다면 의료계에 공단 최종 제시안보다 높은 수가인상을 허용하면서 내년도 절감 목표치 달성 여부에 따라 인센티브 또는 패널티를 준다는 복안이다. 목표 절감액은 정부 정책에 따른 약가인하분을 제외한 순수 사용량 절감분으로 설정된 만큼, 의료계에도 그리 쉽지 않은 목표치다. 의원과 병원 부문이 각각 할당된 약제비 절감 목표를 충촉하거나 초과하면 내년에는 올해 최종 협상안을 마지노선으로 인센티브 협상에 나설 수 있지만, 실패할 경우 의협은 1% 미만, 병협은 마이너스 수준의 수가인하를 감수해야 한다는 전제조건도 녹록치 않은 대목. 더구나 부대합의 형식으로 수가를 올려준 뒤 약제비 절감 약속 이행 여부를 사후확인하도록 해 정부나 공급자측 모두 '리스크'를 안고가는 방안이라는 점도 논란 거리다. 약제비 절감을 전제로 한 수가조정안은 의협측이 먼저 제시해 의견조회를 거친 것으로 알려져 배경에도 관심이 쏠리고 있다. 의협 관계자는 이와관련 "여러 가지 안을 놓고 신중히 검토할 사안"이라며 직접적인 언급을 회피했다. 병협 관계자는 반면 "의료계가 약제비 절감을 위해 공동 노력한다는 원론적인 전제에 공감할 수 있으나, 이를 수가협상의 조건으로 삼는 것은 바람직하지 않다"면서 합의 가능성을 일축했다. 협상 과정을 지켜보는 수가계약 단체들도 사태를 예의주시하는 가운데, 내년도 유형별 수가계약은 상당한 진통을 겪을 것으로 전망된다. 일부 단체는 "결렬단체 수가를 직권조정하는 논의기구 성격이 협상기구로 왜곡됐다"면서 "수가협상 테이블에서 오고 갈 사안을 최종 결정기구에서 다루는 것은 유형별 수가협상을 무력화하는 것"이라고 진단했다. 이같은 흐름이 반드시 공급자측에 불리하지 않다는 판단도 나온다. 다른 단체 관계자는 "이쯤 되면 내년도 유형별 수가협상은 파행된 것으로 봐야 한다"면서 "올해 이같은 선례가 만들어지면 수가협상 결렬 이후라도 최종 협상 단계에서 일정한 조건을 전제로 수가를 조율할 통로가 마련되는 것으로도 볼 수 있다"고 평가했다.

저가구매인센티브제 도입을 골자로 한 복지부 TFT 실거래가상환제 개선방안이 내달 15일 공식 발표될 전망이다. 제약협회 갈원일 상무는 25일 제약협회 강당에서 열린 ‘2009 보험약제 관리 실무자 과정’ 첫 강좌에서 이 같이 복지부 TFT 일정을 소개했다. 갈 상무에 따르면 제도개선안은 연세대학교 의료법윤리학연구소와 서울대학교 경쟁법센터가 의약품 리베이트 관행 개선방향을 논의하기 위해 마련한 '보건산업 발전포럼' 4차 토론에서 발표된다. 실제 복지부 TFT팀장인 임종규 국장이 이날 주제발표를 통해 정부 개선안의 방향과 내용을 소개할 것으로 알려졌다. 보건포럼 4차 토론이 사실상 이 개선안에 대한 공청회 성격을 띠는 셈이다. 패널로는 공정위, 의사협회, 병원협회, 의학회, 제약협회, 다국적의약산업협회, 경실련, 법조계 관계자 등이 참여한다. 보건포럼은 그동안 비공개로 2~3차 회의를 진행해하면서 리베이트 개선방향을 논의해왔다. 특히 노연홍 청와대 보건복지비서관이 회의에 참석한 것으로 알려져, 복지부 TFT 논의가 청와대와 보건포럼의 교감속에 진행됐음을 시사한다. 이에 앞서 복지부 TFT는 다음주중 제도 개선방안을 제약업계에 비공식 통보할 것으로 관측된다. 갈 상무는 이날 강좌에서 “제약업계가 그 어느때보다 위기에 봉착해 있다”면서 “단결이 필요한 시점”이라고 주문했다. 한편 제약업계 한 관계자는 “의견수렴 절차인 공청회가 저가구매인센티브제 도입에 공감하는 의료계 주최로 열리는 것은 문제가 있는 것 아니냐”며, 의문을 제기하기도 했다.

올해 정기 약가재평가에서 대형 블록버스터 품목들이 가격인하 대상에서 제외됐다. 그만큼 제약업계에 미칠 파급력도 크지 않을 것으로 관측된다. 24일 건정심 서면심사 자료에 따르면 노바티스의 혈압약 ‘ 디오반’ 등 보험약 153품목이 내년부터 평균 9.7% 상한가가 하향 조정된다. 품목에 따라서는 최대 50%에서 소수점 이하까지 인하율이 제각각이다. 그러나 대형품목들이 약가인하 대상에서 제외돼 제약업계 전체 기대매출에 미칠 영향은 크지 않을 것으로 보인다. 실제 이번 약가재평가에는 국내 처방약 순위 1위인 항혈전제 ‘플라빅스’를 포함해 혈압약 ‘디오반’, ‘올메텍플러스’, 천식약 ‘세레타이드’, 당뇨약 ‘아마릴’, ‘아반디아’, 위장약 ‘알비스’, ‘잔탁’, ‘큐란’ 등 수백억대 블록버스터 약물들이 포함돼 있었다. 이중 ‘디오반’, ‘박사르’ 등의 약값이 인하되지만 해당 제품의 상용제품이 아니어서 타격이 제한적일 것으로 보이며, 나머지 제품들은 아예 대상에서 빠졌다. ‘디오반’은 320mg이 10.15% 인하되지만 저함량에 비해 사용량이 적고, 11.44% 하향 조정되는 ‘박사르’ 2mg도 4mg이 상용함량이기 때문이다. 반면 두개 함량 제품을 합해 약 50억대 규모인 ‘ 트리테이스플러스정’은 매출이 40% 가량 인하돼 20억원 가량의 기대매출 손실이 불가피해 보인다. 또 국내 개발제품이어서 지난해 약가인하가 유예됐던 ‘ 제넥솔피엠’도 20.89% 하향 조정될 예정이어서 상대적으로 피해가 클 전망이다. 이와 관련 제약계 한 관계자는 “예년에 비해 약가재평가로 인한 피해가 크지 않아 다행”이라고 안도했다. 그도 그럴 것이 정부가 추계한 재정절감액은 2005년 414억원, 2006년 568억원, 2007년 1096억원, 2008년 230억원으로 수백억에서 1000억원에 달했지만 올해의 경우 70억원으로 적은 편이다. 복지부 관계자는 “3년 약가재평가 사이클이 이미 한바퀴 돌았기 때문에 재정절감 효과는 점차 감소할 것으로 예측된다”고 말했다.