의료소비자 중 10명 중 3명은 병원의 항생제 처방에 불안을 느껴 조제약을 확인하는 것으로 나타났다. 또 10명 중 5명꼴로 항생제가 감염 예방이나 감기 치료에 도움이 되지 않는다고 판단하는 등 항생제에 대한 국민 인식에 변화가 관측됐다. 보건사회연구원 박실비아 박사는 22일 건강보험공단이 '항생제 오남용 실태와 관리 방안'을 주제로 개최한 금요조찬세미나에서 이같은 조사 결과를 발표했다. 박 박사가 지난해 20~69세 성인 남녀 1015명을 대상으로 전화 설문을, 20~49세 남녀 9명을 대상으로 심층 인터뷰를 실시한 결과(2009)에 따르면 일반인의 54.2%가 항생제로 감기 합병증을 예방할 수 없다고 응답해 달라진 인식을 반영했다. 또 항생제가 감기 치료기간을 줄이거나, 치료에 도움을 주지 않는다고 답한 사람도 각각 46.9%, 45.5%로 집계됐다. 이는 지난 2004년 김성옥 박사가 실시한 조사보다도 더욱 높아진 수치여서, 일반인들의 지식 변화가 관찰됐다. 특히 감기약 처방 조제시 항생제 포함 여부를 확인하는 사람이 최근 5년간 꾸준히 증가해 주목된다. 설문에서 감기약 처방·조제시 항생제가 들어있는지 확인한다고 답한 응답자가 22.4%, 대체로 확인한다는 응답자가 11.8%를 기록해 대략 34.2%는 각별한 관심도를 표현했다. 또 항생제 내성에 대해 알고 있다는 응답자가 48%, 항생제 내성이 심각하다고 인식하는 응답자가 82%에 달했다. 이같은 결과는 항생제에 대한 국민 인식이 병원 항생제 처방률 정보 공개 등 대국민적 홍보가 영향을 미친 것으로 풀이된다. 히지만 막연한 불안감에 의존할 뿐, 항생제의 개념과 용도는 제대로 알지 못하는 소비자가 많아 심층적인 약물교육이 절실한 것으로 파악됐다. 심층 인터뷰 결과 소비자들은 항생제를 '기침이나 열이 심할 때 쓰는 약', '염증이 생겼을 때 쓰는 약' 정도로 단순하게 이해하고 있었으며, 경험에 의존해 치료효과를 판단하는 성향이 강했다. 이에따라 단순히 증상이 완화되면 항생제 복용을 임의 중단하는 사례가 대부분을 차지했다. 박 박사는 "환자들은 대부분 빠를 치료를 원하지만 항생제가 몸에 부정적인 영향을 미칠 수 있다는 불안감을 표현했다"면서 "또 항생제 내성에 대한 심각성은 인식했지만, 내성의 발생 기전을 정확히 모르고 있다"고 분석했다. 박 박사는 "의사 또한 항생제의 효과에 대한 경험적 신뢰에 의존하고 있다"면서 "감기에 걸렸을 때 빠른 치료를 원하는 환자들의 기대와 경쟁적 진료환경 또한 항생제 남용을 부추기는 원인이 된다"이라고 분석했다. 이에따라 항생제의 올바른 사용을 위한 폭넓은 교유과 진료환경 조성이 시급한 것으로 분석됐다. 박 박사는 "항생제의 효과와 감기의 관리방법 등을 전방위적으로 홍보해 의사와 환자의 인식을 제고할 필요가 있다"며 "과다한 의약품 사용을 억제하고 상담 등 교육적 진료를 지원하는 지불제도 개선도 시급하다"고 분석했다.

전체 진료비에서 종합병원과 병원 청구액이 차지하는 비율은 점진적으로 증가한 반면, 의원·약국 등은 하락세를 걷고 있어 대조를 이뤘다. 다년간 누적돼 온 대형병원 쏠림현상이 청구실적의 양극화로 지표화 된 것. 22일 건강보험공단이 집계한 요양기관 종별 연간 급여비 청구실적을 토대로 종별 현황을 살펴본 결과 종합병원의 진료비 점유율은 2006년 27%에서 꾸준히 성장해 2009년 31%까지 올라섰다. 또 병원 점유율도 8.7%에서 12.4%까지 급속도로 팽창하는 경향을 보였다. 병원급 진료비 증가는 건강보험 통계 등 연관 자료에서 일관적으로 경고하는 현상으로, 인구고령화와 만성질환에 따른 입원일수 증가, 약제 사용량 증가 등이 두루 영향을 미친 것. 하지만 의원, 약국을 포함한 여타 부문의 진료비는 점차 줄어드는 추세다. 전체 청구실적에서 의원급이 차지하는 비중은 25.9%에서 23%까지, 약국 비중은 26.9%에서 26%까지 감소했으며, 치과와 한방 분야도 예외는 아니었다. 최근 1년간의 단기 추세지표로도 이같은 결과를 짐작할 수 있다. 지난해 병원급 청구액은 3억109만1200만원에서 3억6889만8900만원으로 22.5% 증가해 단연 두드러진 성장률을 보였다. 종합병원급 청구액 역시 8억579만21000만원에서 9억2390만7400만원으로 14.7% 늘어나 두 자릿수 증가율을 유지했다. 상대적으로 진료비 비중이 작은 한방 청구액은 16.3%, 약국이 12.5%, 의원이 9.4%, 치과가 8% 증가율을 각각 기록했다.

65세 이상 노인 인구가 2000만명에 달하는 독일은 고령화 시대 위기관리의 절박성을 앞서 경험한 나라다. 전체 인구의 20%를 상회하는 노인인구뿐만 아니라 애초 예상한 1조 마르크보다 2배나 많은 통일비용(950조원)에 직면했던 독일의 상황은 분단과 고령화라는 양대 '키워드'에서 한국의 미래에 시사하는 바가 크다. 의료비 문제에만 국한하더라도 일부를 제외하고 행위별 수가제에 의존하는 우리나라의 경우 이해단체의 강력한 반발로 지불제 개편 과제를 돌파하지 못한 실정이다. 총액예산제와 포괄수가제( DRG)를 병용하는 방식으로 막대한 비용 상승 압력에 맞서고 있는 독일의 경험은 최소한 정책당국의 의지와 의료계 내부의 자율 통제를 조화시킨 제도 모델을 제시한다. 과다입원-병실확대-환자유인 고리 차단 소기 성과 본격적인 의료비 통제는 1989년 '베를린 장벽의 붕괴'가 상징하는 통일 시점으로 거슬러 올라간다. 독일은 이 때부터 의약품 참조가격제(1989년)와 개별병원의 입원진료·지역별 외래진료 보수·지역별 외래진료 처방약 부문별 총액예산제 등(1993년)을 순차 도입했다. 이후 2003년부터는 모든 병원에 DRG를 전면 도입했다. 인구 고령화라는 현상이 입원 규모 증가를 필두로 확실한 DRG 동기를 부여했던 것. 독일의 경우 국민의 평균적인 건강상태가 뒤떨어지지 않는데도 이웃나라 노르웨이·덴마크(6~7일)나 유럽 국가 평균(10일)에 비해 높은 독일 환자들의 평균 입원일수(12일)가 길다는 문제를 안고 있었다. 뿐만 아니라 인구 1000명당 급성기 병상이 6.2개로, 유럽 국가 상위를 차지하는 상황에서 병실을 채우기 위한 병원들의 경제적 동기를 피할 수 없었으며, 일당 진료비를 근간으로 한 병원의 재원조달 체계는 재정 부담을 가중시켰다. 이같은 현실에서 전면적 DRG 도입은 인구 고령화로 야기된 입원일수 증가, 병상확대, 환자 유인의 악순환을 차단하고 병원 운영의 투명화를 달성하는 데 소기의 성과를 거둔 것으로 파악된다. 병원간 치료정보 '상대비교'…투명경영 긴장감 조성 DRG의 장점을 최대한 끌어내려는 정책적 의지에도 불구하고, 부작용이 없었던 것은 아니다. 특정 진료 건에대해 DRG로 진료비를 지급한 결과 고비용 시술을 기피한다거나 입원일수를 필요 이상 단축해 외래 진료로 전환하는 등 가능한 적은 의료서비스를 제공하려는 경제적 동기도 나타났다. 또한 입원기간을 늘리기 위해 입원 시술 후 퇴원시키고 상병을 바꿔 입원시키는 사례가 출현하기도 했다. 이에따라 독일 정부는 모든 병원의 질 지표를 표준화해 준수 의무를 부여했다. '연방 의료의 질 보장기구(Bubdesgeschaeftsstellefuer Qualitaetssischerung)가 모든 병원의 진료기록, 병원 감영률, 특정 수술 부작용 등 질 지표를 수집, 관리·감독하고 나선 것. 이는 병원들이 사전 정보를 토대로 과잉진료, 비효율성 여부를 인식하고, 타 병원과의 경쟁관계에서 긴장감을 조성하는 역할도 톡톡히 한 것으로 보인다. 즉, 가격과 기술수준에 비해 저평가 또는 고평가됐던 진료를 상향 평균 수준으로 수렴하는 데 일조했다는 분석이다. 일부 질환에 입원 포괄수가를 적용하고 있는 우리나라와 마찬가지로 독일에서도 진료의 질 저하를 우려한 의료계의 반발은 필연적으로 따라왔지만, 독일 정부는 공신력에 기반해 이해갈등을 비교적 잘 돌파했다는 평가를 받고 있다. 호주형 DRG를 수정·보완한 독일의 DRG는 전면 도입 직전까지 이른바 '유혈이 낭자한 퇴원(Bloody Disharge)'라는 비유적 논쟁을 유발할 만큼 우려를 낳았으나, 결과적으로 병원들이 보건당국의 질 관리 지표를 자기 검열 및 질 향상의 바로미터로 차츰 수렴하는 결과를 낳았다는 것이다. 보건당국은 이와관련, 병원간 경쟁에 따른 자율 감시와 행정당국의 관리 감독 시스템이 조화를 이룬 결과 DRG로 인한 의료사고나 진료의 질 하락은 없었다는 점을 강조하고 있다. 총액예산제 단계폐지…진료예산 삭감 따른 파산 안전망 구축 총액예산제와 DRG를 병행하면서 장기적으로 DRG 기반을 강화한 독일의 정책은 행위별 수가제를 근간으로 DRG의 확대를 모색하는 국내에도 시사점을 제공하고 있다. 1단계로 DRG를 도입한 2004년까지는 총액예산제를 그대로 유지하면서 DRG 기반을 닦았다. 2단계로 2005~2008년까지 총액예산에서 DRG 진료비 수입을 제외한 예산을 일정규모만 삭감하는 '수렴화 단계'에 진입, 병원별 DRG 가격 편차를 허용했다. 3단계인 2009년부터는 병원의 총액예산제를 완전히 없애고 DRG 가격이 병원의 재원조달을 장악하는 단일화 수순을 밟았다. 독일 정부는 이 과정에서 진료비 예산 삭감에 따른 병원들의 파산을 방지할 안전장치를 구축했다. 2단계 실행 초기 매년 일정 규모씩 진료비 총액예산을 삭감, DRG 수입으로 보존하도록 하면서 총액예산을 점진적으로 없애 병원의 재원조달이 DRG로 수렴되도록 유도한 것이다. 한편 우리나라는 1997년 DRG 시범사업을 실시했으며, 2002년 편도선수술, 맹장염수술, 치질수술 등 7개 질병군 대상 본사업에 이어 신포괄수가제 시범사업을 추진중이다. 공단 관계자는 "도입 이래로 매년 발생하는 예기치 못한 문제들을 거시적 관점에서 조정, 해결하고 있는 독일의 DRG체계는 하나의 학습체계이자 현재진행형"이라며 "대형병원의 환자쏠림 현상 등 왜곡이 존재하는 국내 의료 실정에서 한국형 DRG 도입을 위한 생산적 근거로 유용할 것"이라고 말했다.

가짜 환자 만들기, 진료내역 부풀리기 등 병원·약국의 허위·부당청구 감시가 강화될 전망이다. 이를 위해 이상 진료경향을 적발할 수 있는 데이터마이닝 모형이 구축돼 하반기경 적용될 것으로 예상된다. 국민건강보험공단(이사장 정형근)은 요양기관의 적정 청구와 부당진료 누수 방지를 위한 '허위·부당청구 방지 시스템'을 구축하고 있다고 밝혔다. 이번 시스템은 요양급여 기준을 전산화한 뒤 부당청구 모형을 정교화해 다빈도 유형에 적용하는 방식으로 개발된다. 건보공단은 이를 통해 심사 과정에서 누락되는 부당청구 등을 걸러내고 고도화하는 부정 수급 유형을 차단하겠다는 계획이다. 공단 관계자는 "진료비 심사는 진료가 일어났다는 기본적인 전제 하에 진행되는 것으로 허위 청구 등을 근본적으로 걸러내지 못하고 있다"면서 "명세서 모형 등에서 나타나는 다빈도 축적 사례를 중심으로 현지확인의 정확도를 제고하는 차원"이라고 취지를 설명했다. 건보공단에 따르면 최근 진료비 청구건수가 월평균 1억건 수준으로, 연평균 10.8% 가량 증가하는 추세다. 공단은 자체 조사를 통해 2008년 391억원, 2009년 449억원 상당의 부당진료 수급액을 환수해 왔지만, 최근 요양기관들의 허위·부당 수법이 다양화, 지능화되는 것으로 파악하고 있다. 건보공단은 "지능적 부정·불법청구가 증가하는 추세에도 불구하고 7만 8천여개에 달하는 요양기관의 허위·부당청구를 효과적으로 감시할 수 있는 기전이 없는 실정"이라며 "데이터마이닝을 활용해 진료비 부당지표를 발굴하는 등 급여조사업무를 강화할 예정"이라고 밝혔다. 한편 공단은 상반기중 모형 구축 및 시뮬레이션 등 실가동을 위한 제반 준비를 마친다는 계획이어서, 이르면 하반기 현지 확인에 적용될 것으로 예상된다.