지난해 약국 급여비용으로 총 10조7071억원이 지출됐으며 전년과 대비해 1조1461억원, 12.0%가 증가했다. 외래진료비 또한 총 16조3204억원이 소요됐으며 전년대비 1조8170억원, 12.5%가 늘어났다. 건강보험심사평가원(원장 직대 이동범)은 3일 이 같은 내용을 골자로 한 '2009년 진료비통계지표'를 공개했다. 통계지표에 따르면 2009년도 건강보험 총진료비(비급여 제외, 보험자부담+(법정)본인부담)는 39조4296억원으로 전년대비 12.5%인 4조3930억원이 증가했다. 입원 진료비의 경우 12조4020억원으로 집계됐으며 이는 전년대비 13.0%가 오른 1조4298억원이 증가한 수치다. 요양기관 종별로는 병원 총진료비가 4조8176억원으로 나타나, 전년대비 23.0% 증가했고 입원의 총진료비는 3조6203으로 집계, 23.8% 늘어났다. 질변 소분류별 진료실적 분석결과, 2004년부터 2009년까지 진료인원이 가장 많이 증가한 질환은 알레르기성 비염으로 최근 6년 간 49.3%가 증가한 174만6000명으로 집계됐다. 이 가운데 진료비는 2004년 987억원에서 2009년 1552억원으로 집계, 57.2%가 늘어난 것으로 나타났다. 한편 병원 입원 진료비는 전년대비 23.8% 증가했으며 이 가운데 65세 이상 노인들의 이용률이 절반 이상인 55.3%를 차지해 진료비 상승을 견인한 것으로 분석됐다.

신규 등재 이후 사용량 약가협상 대상 약제 선정에 활용하는 예상 매출 증가율(30%)을 보다 축소해 재협상 대상을 확대해야 한다는 지적이 제기됐다. 또 현재 약가협상을 통해 적용할 수 있는 최대 가격인하폭(10%)도 너무 제한적이라는 의견이다. 이같은 주장은 건강보험공단 건강보험정책연구소가 약가협상력 제고방안 연구의 일환으로 약가협상지침에 관한 보건전문가들의 의견을 설문조사한 결과 나타났다. 건보공단은 '보험약가결정방식 개선방안' 보고서(김성옥 한준태 이수연 최상은)를 통해 위험분담방식 적용을 중심으로 한 약가협상력 제고방안을 집중 분석했다. 연구팀이 경제학자, 보건학자, 의학자, 가입자대표, 공급자대표, 고용자대표, 시민단체 및 제약단체, 보험자 및 정부 등 각계 전문가 28인을 선정, 우편 및 이메일 설문조사를 벌인 결과 전문가 11인이 약가협상 지침의 실효성에 의문을 제기했다. 먼저 사용량 연동 약가협상 대상 선정기준을 보완하자는 의견이 우선적으로 제시됐다. 사용량 증가를 예측하는 데 필요한 사용량 증가 범위가 30%, 60% 등으로 폭넓게 정의돼 있어 제약사가 정확한 예측치를 제출하지 않아도 되는 관용적 폭이 넓어진다는 것이다. 연구진은 따라서 규정상 '유형1'과 '유형2'에 해당하는 의약품은 사용량 연동 협상 기준을 30% 이상으로 규정함으로써 협상신약 중 대다수가 재협상 대상에서 누락되고 있는 만큼, 30% 기준을 하향조정할 것을 제안했다. 약가협상 지침이 제시하는 최대 인하폭(10%)의 적절성을 재평가해야 한다는 지적도 나왔다. 연구팀이 약가-사용량 규제 대상 의약품별 가격조정 산식을 적용한 결과 예상 사용량 대비 실제 사용량 증가율은 68~487% 분포를 보였으나, 참고산식을 적용한 가격인하율은 4%~8.3% 수준으로 파악됐다. 연구팀은 이와관련 "실제 사용량이 크게 증가해도 실제 가격인하는 약품비 증가로 인한 재정영향 크기와 무관하게 10% 미만으로 적용되고 있다"면서 "제약사가 예상사용량을 과소추정해 낮게 보고할 가능성이 높다"고 분석했다. 따라서 자료 축적을 통해 사용량 대상약제 선정기준과 참고산식을 보완하는 작업을 서둘러야 한다는 것이 연구팀의 분석이다. 연구팀은 "예상사용량과 실제 사용량 간 증가율 뿐 아니라 약제비 재정영향을 파악해 재협상을 통한 약가조정에 활용해야 한다"며 "보험자가 효과적으로 가격, 사용량을 모니터링할 수 있는 체계와 함께 예상 판매량 준수를 위한 판촉 규정과 처방가이드라인이 필요하다"고 강조했다.

약가협상 시 체결되는 의약품 공급에 대한 합의를 위반하는 제약사에게 패널티를 부과하는 방안이 마련된다. 국민건강보험공단이 국회에 제출한 '약가협상 관련 공급약정 부속합의서의 구속력에 대한 공단의 입장'에 따르면 1일 이 같이 나타났다. 그동안 부속합의서의 체결이 구속력이 없어 요식적 행위에 불과하다는 지적이 반복되자, 공단이 대책 마련에 나선 것이다. 공단은 "안정적인 공급이 가능하도록 한다는 내용의 부속합의서는 법적 구속력은 없지만, 약제의 원활한 공급을 위한 선언적 의미를 가지고 있다"며 "그럼에도 불구하고 신약 또는 희귀의약품의 공급거부 사태가 간혹 발생하고 있다"고 인정했다. 또한 공단은 "약가협상의 법적 정당성을 확보하기 위해 해당 제약사에 대해 불이익을 주는 등 대책을 마련해 복지부에 건의하겠다"고 밝혔다. 이와 관련 복지부와 공단 3명은 지난주부터 유럽 3개국을 방문해 의약품의 안정적 공급 사례조사를 위한 해외출장을 진행하고 있다. 한편 그 동안 약가협상 등에 불만을 품고 부속합의를 이행하지 않는 사례는 반복됐다. 에이즈치료제 '프레지스타'는 약가협상에 따라 2008년 5월 등재됐으나, 한국얀센은 글로벌 프라이스 전략에 따라 합의가에 만족하지 못하고 공급을 중단한 바 있다. 현재 프레지스타는 정상적인 경로로 유통되지 못하고 환자에게 무상공급 중이다.

건강보험심사평가원이 병·의원, 약국 등에서 빈번하게 발생하는 급여비 착오청구 유형을 공개하고 요양기관의 각별한 주의를 요구하고 나섰다. 1일 심평원은 의약단체에 요양기관의 착오청구 사례를 전달하고 "착오청구가 계속 반복될 경우 확인심사 할 예정이므로 요양급여비 명세서 청구 시 유사한 사례가 발생하지 않도록 협조해 달라"고 밝혔다. 약국에서 자주 발생하는 착오청구 유형은 ▲총투여일수, 1회 투약량 착오 ▲처방전과 다른 약제 청구 ▲처방전과 다른 용량 청구 ▲비급여 약제를 급여로 청구하는 경우 등이다.

SK케미칼의 도입신약 '미가드정' 등 신규 신약들이 급여 적정 판정을 받아 등재 후속작업에 팔을 걷는다. 한국아스텔라스제약의 '이리보정' 등 일부 신약은 대체약 가중평균가 수용 여부에 따라 차후 수순을 밟게 된다. 건강보험심사평가원 약제급여평가위원회는 이달 회의에서 국내외 제약회사 품목의 급여 적정성을 심의했다. 먼저 SK케미칼의 트립탄계 편두통치료제 '미가드정2.5mg'이 급여 평가를 통과했다. 의료행위로 보상받던 아스트라제네카의 국소마취제 '엠라5%크림'도 별도 보상이 가능한 급여 약제로 심의를 통과했다. 이외 한국아스텔라스의 남성 설사형 과민성 대장증후군 치료제 '이리보정2.5, 5마이크로그램'과 삼일제약의 결막염치료제 '아지터점안액' 등은 대체약 가중평균가 수용 의사에 따라 약가협상을 진행하게 된다.