에스케이케미칼이 자사 제네릭 제품을 최대 48%까지 자진인하하기로 했다. 저가경쟁에 가세한 것이다. 또 란스톤엘에프디티정 2개 함량 제품은 제네릭 등재로 약가가 30% 인하되고, 카바글루확산정 등 10개 품목은 약가협상이 타결돼 신규 등재된다. 18일 복지부에 따르면 기등재의약품 14개 품목이 자진인하, 사용범위 확대, 제네릭 등재 등으로 내달 보험상한가가 하향 조정된다. 또 제약사와 건강보험공단이 약가협상을 체결한 신약 10개 품목이 신규 등재되고, 미청구 의약품 1개 품목이 급여 목록에서 삭제된다 구체적으로 보면, 먼저 에스케이케미칼은 자사 제네릭 6개 품목의 약값을 자진인하하기로 했다. 이에 따라 내달 1일부터 로수바스타틴칼슘 제네릭인 에스로틴정 3개 함량은 31.6~48.3%, 엑스포지 제네릭인 엑스페럴정 3개 함량은 34.2~42.3% 각각 하향 조정된다. 한미약품도 바라크루드 제네릭인 카비어정 2개 함량을 각각 27.9% 자진 인하한다. 고려제약과 명인제약도 에이디메드정과 아이살탄정300mg을 각각 5.9%, 11.8% 씩 각각 하향 조정하기로 했다. 한국릴리의 알림타주 2개 함량은 사용범위 확대로 역시 같은 날부터 각각 2.1% 씩 인하된다. 악텔레온파마수티컬즈코리아의 트라클리어정62.5mg도 같은 사유로 2.9% 하향 조정되는 데 적용시점은 2월1일로 다르다. 이와 함께 한국다케다제약의 란스톤엘에프디티정 2개 함량은 제네릭이 등재되면서 내달 2일부터 30% 인하되고, 가산기간이 종료되는 2016년 1월2일에는 현 가격의 53.55%까지 추가 조정된다. 태준제약의 피타시아정2mg은 미청구로 비급여 전환된다. 아울러 삼오제약의 카바글루확산정200mg은 약가협상이 체결돼 내달 1일 9만8000원에 신규 등재된다. 대웅제약의 인스타닐나잘스프레이 9개 품목도 같은 날부터 6만1000원에서 29만7277원에 각각 급여 개시된다.

2007년 약제비 적정화 방안과 2012년 약가일괄인하 등의 조치로 약품비 증가율이 둔화된 것으로 나타났다. 통계청은 18일 2014년 한국의 사회동향 분석집을 공개했다. 이중 건강관련 분석은 의약품 처방양상의 변화와 흡연율의 변화 등이다. 전체 진료비에서 약품비가 차지하는 비중은 2013년 26.1% 수준으로 2007년 약제비 적정화 방안 도입 이후로 증가폭이 크게 둔화됐다. 1인당 건강보험 약품비(2013년 기준)는 20대 이후 연령이 증가할수록 높아져 70대는 약 95만원, 80대는 약 97만원까지 올라갔다. 결국 만성질환 등의 여파로 50~70대에서 의약품 소비량이 집중됐다. 항생제 처방률은 2004년 35.2%에서 2013년 24.5%로 10%p 이상 낮아졌으나, 여전히 세계보건기구(WHO)의 권장수준(23.0%)에는 미치지 못했다. 주사제 처방률 또한 같은 기간 29.5%에서 20.1%로 9.4%p 낮아졌다. 한편 성인남성의 흡연율은 1999년 67.8%에서 2012년 44.9%로 22.9%p 감소했고 여성은 같은 기간 0.6%p 줄었다. 한국의 사회동향 2014년 건강 분야 집필에는 조병희 서울대 보건대학원 교수, 조홍준 울산대 의대 가정의학과 교수, 변진옥 공단 건강보험연구원이 참여했다.

의사 A(46세)씨는 2008년 5월부터 2009년 9월까지 18개월 간 5618만9000원의 건보료를 체납했다. 그는 본인이 운영하던 의료기관을 폐업했지만 곧바로 종합병원 의사로 취업해 현재 월 3000만원 정도의 급여를 받고 있는 고액 직장가입자다. 건보공단은 2008년부터 예금·임금채권 등을 압류하는 등 건보료 체납분을 받아내려 하지만, 현재까지 그는 납부를 거부하고 있다. 연예인인 가수 B(76세)씨 또한 비슷한 상황. 그는 2009년 8월부터 55개월 이상 총 2340만원의 건보료를 체납했다. 그의 종합소득은 1488만원으로 현재 3억5000만원 수준의 전세에서 살면서 승용차도 보유하고 있다. 그는 현재 집 인근에서 노래교실을 운영하면서 국세청 과세소득이 있는 등 납부능력을 갖고 있어, 건보공단은 예금채권 압류 등 징수활동을 벌였지만 속수무책이다. 이렇게 한 달에 수천만원을 벌면서 건강보험료 등을 납부하지 않고 버티는 악성 상습 체납자들에 대한 실명이 공개된다. 건보공단이 납부를 독촉했음에도 계속 납부를 거부한 사례로, 총 1832명이 추려졌다. 건보공단은 건보료 1824명, 고용·산재 8명 총 1832명의 고액·상습체납자의 인적사항을 19일 오전 중에 공개하겠다고 18일 밝혔다. 이들은 현재 사전급여제한을 적용받아 요양기관 이용 시 건강보험 혜택을 제한받고 있다. 이들은 납부기한의 다음 날부터 2년이 지난 건보료가 1000만원 이상인 체납자와 2년이 지난 고용·산재보험료가 10억원 이상인 체납자로, 여기에는 연체료·체납처분비·결손금이 모두 포함돼 있다. 공개항목은 체납자 이름과 상호(법인의 경우 명칭·대표자 성명), 나이, 주소, 체납액 종료·납부기한·금액, 체납 요지 등이다. 건보공단은 "공개 대상자뿐만 아니라, 이번에 제외된 체납자에 대해서도 적극적인 징수를 펼칠 것"이라며 "이들은 병원 이용 시 진료비를 전액 부담시키는 사전급여제한을 시행 중이며, 추후 대상자를 확대할 예정"이라고 밝혔다. 한편 고용·산재보험료의 경우 제도 실효성을 높이기 위해 기준금액인 10억원 이상 체납금액을 5000만원 이상으로 낮추는 법 개정을 추진 중이다.

정부가 심장·뇌혈관질환으로 입원해 명확한 수술을 받은 경우 최대 30일동안 산정특례를 적용받을 수 있는 방안을 추진한다. 수술을 받지 못하는 급성 뇌출혈 환자와 특례 적용 수술 후 다른 병원으로 전원해 외래 진료를 받은 경우에도 적용 받을 수 있다. 복지부는 이 같은 방안이 건강보험정책심의위원회에서 통과되면 내년 1월 중 관련 고시개정 후 2월부터 시행한다는 계획이다. 4대 중증질환 보장강화 계획에 따른 심뇌혈관 질환 산정특례 보장범위 확대 일환이다. 복지부에 따르면 심뇌혈관질환 가운데 중증상병으로 입원해 중증도가 명확한 수술을 받은 경우에 한해 최대 30일 간 산정특례를 적용한다. 지난해 기준으로 이 질환들의 환자 수는 뇌혈관질환 23만명, 심장질환 22만명 등 총 45만명이다. 총진료비는 1조700억원에 달한다. 이 안이 시행되면 대략 심장질환자 입원 건의 37%, 뇌혈관질환자 입원 건의 14%가 적용받을 수 있게 된다. 복지부는 이 외에도 수술을 받지 못하는 급성 중증 뇌출혈 환자(I60~I62) 특례대상 수술을 받았지만 사망 또는 타 병원으로 전원해 단시간 체류해 입원하지 않은 경우에도 인정하기로 했다. 수술 이외에 혈전용해제 투여 시에도 혜택을 받을 수 있다. 대상은 수술을 받지 않은 뇌경색·허혈성 심질환자로 액티라제주와 메탈라제주, 유로키나제를 사용한 경우 인정된다. 특례 적용대상 수술도 확대된다. 뇌정위적 방사선수술과 뇌실 외 배액술(EVD)이 그 대상이다. 심장이식과 복잡 선천성 심장기형은 타 질환에 비해 장기간 입원이 필요한 점을 고려해 60일까지 특례를 받을 수 있다. 복지부는 산정특례 확대로 연간 약 315억원에서 356억원이 소요될 것으로 전망했다.

저가약 기준금액 액상·외용제 상향 제약사가 비교약제 가중평균가의 일정비율에 해당하는 가격을 수용한 경우 약가협상을 거치지 않고 곧바로 등재시킬 수 있는 기준금액이 정해졌다. 가중평균가의 90~100%다. 또 저가의약품은 정의가 신설되고 기준금액도 일부 상향 조정됐다. 복지부는 이 같은 내용의 국민건강보험 요양급여에 관한 규칙과 약제의 결정 및 조정기준 개정안을 17일 입법(행정)예고했다. 먼저 약가협상 생략 기준금액은 요양급여 결청신청 약제가 새로운 계열인 경우 약제급여평가위원회가 정한 대체약제의 가중평균금액이 된다. 가중평균가의 100%를 적용한다는 얘기다. 금액은 신청약제 단위비용으로 환산한다. 또 새로운 계열이 아니면 가중평균가의 90%가 기준 금액이 된다. 단, 생물의약품과 희귀질환의약품은 각 100%, 소아용 약제는 95%로 차등 적용하기로 했다. 이와 함께 약제급여목록표에 등재된 제조사별 생산규격단위 상한금액을 기준으로 '저가의약품 기준금액' 이하에 해당하는 의약품으로 저가의약품 정긔가 신설된다. 저가의약품은 사용범위 확대, 실거래가 조사, 재평가 등에 의해 약가인하 요인이 발생해도 면제받는다. 기준금액은 액상제, 외용제를 중심으로 현재보다 상향 조정하기로 했다. 우선 내복제(일반)는 지금과 동일한 70원이다. 하지만 내복제 중 액상제는 20원에서 150원으로 상향 조정된다. 외용제도 70원에서 일반(점안액 포함, 1회용 제외)은 1000원, 1회용 외용제(관포장 점안액 포함)는 150원으로 대폭 인상된다. 주사제는 700원으로 조정되지 않는다. 개정안은 또 시럽제 등 상한금액이 최소단위 당 가격으로 표시된 경우 저가의약품 대상에서 제외하기로 했다.

"지난해 심평원은 건강보험에서 50조원의 의료서비스와 의료재화를 구매했다. 구체적으로는 의원 10조원, 병원 8조원, 상급종합병원 8조원 규모였다." 손명세 건강보험심사평가원장은 최근 복지부 전문기자협의회 초청간담회에서 이렇게 말했다. '심평원은 구매자다'라는 표현은 손 원장 취임이후 반복적으로 나오고 있다. 심평원 내부에서는 이미 조직의 '아이덴티티'로 확립하려는 움직임이 분주하다. 대체 '구매자'는 무슨 의미일까? 심평원이 '구매자'라면 건강보험공단의 기능과 역할은 어떻게 봐야 할까? 심평원 김선민 상근평가위원이 최근 보건행정학회에서 발표한 '한국 건강보험의 질 기반 보건의료 구매' PPT자료를 보면, '구매자'를 자칭하는 이론적 배경을 살펴볼 수 있다. 다만 김 상근평가위원도 토론과제로 '구매 이론틀의 정교화', '한국 건강보험 구매활동의 목표 명확화', '한글용어 결정 필요' 등을 제안한 점에 미뤄 아직 완성된 논리가 아니라는 것은 전제해 두자. 김 평가위원은 지난해 1월부터 최근까지 심평원 국제협력단장으로 활약했는 데, 해외 전문가나 기관 관계자들과 만나 심평원의 기능과 역할을 소개하면서 'Purchasing'이라는 표현을 쓰면 쉽게 이해를 살 수 있었다고 했다. 그러고보면 아직까지는 한국 내에서보다는 외국인에게 유용한 표현인 셈이다. 심평원의 '구매자' 논리는 기본적으로 복지부(정부)를 보험자로 두고 건보공단과 심평원이 각각의 역할과 기능을 수행하는 것을 전제로 한다. 16일 김 평가위원에 따르면 한국에서 보건의료 구매활동은 계약과 모니터링으로 나눠 볼 수 있다. 먼저 의약서비스 공급자와 보험자(구매자) 간 계약은 당연지정제로 강제화돼 있는 구조다. 또 가격은 건강보험 수가계약 또는 설정으로 정해진다. 구체적으로 행위는 수가계약을 통해 건보공단이, 상대가치점수조정은 심평원이 정한다. 약가는 약가협상 품목은 건보공단, 비협상 약제는 심평원이 결정한다. 치료재료 결정도 심평원의 몫이다. 또 심평원은 구매조건에 해당하는 급여기준을 설정한다. 제공된 서비스가 구매조건에 맞는 지 평가하고, 구매하는 서비스의 질 향상을 도모하는 개선활동 등 모니터링 작업은 전적으로 심평원이 담당한다. 김 평가위원은 이를 기반으로 구매활동과 심평원의 기능을 정리했다. 건강보험에서 구매하는 의료서비스의 조건(급여기준)을 설정하고, 제공된 서비스의 적절성을 심사·평가하면서 동시에 질향상 개선을 위한 평가활동을 담당하는 게 심평원이라는 것이다. 여기다 심평원은 구매기능 수행과 연계된 보건의료제도 내 인프라 요소(보건의료인력, 의료기술, 정보요소)를 부분적으로 관리하는 역할도 있다고 했다. 도식화하면 급여기준 설정은 지불제도 설계부터 인력수준에 따른 차등지급까지 9개 항목, 모니터링은 급여비용 청구부터 의료질 향상지원까지 11개 항목, 인프라 관리는 의료자원관리에서 의료이용 모니터링까지 4개 항목이 구매활동 관점에서 심평원의 업무라고 김 평가위원은 정리했다. 또 심평원이 구매하는 재원은 건강보험 뿐 아니라 의료급여, 자동차보험, 보훈을 포괄한다. 김 평가위원은 "건보공단과 심평원의 역할은 주로 누가 돈을 벌고 누가 돈을 쓰느냐, 가정으로 치면 아빠와 엄마로 구분할 수 있다"고 했다. 보편적 의료보장을 위해서는 재원, 수입과 지출을 고려한 소득에 따른 부담, 그리고 구매활동이 필요한 구성요소인데 대체적으로 재원 측면은 건보공단이, 구매활동(환산지수 단가, 약가협상 약제 등 제외) 측면은 심평원의 영역이라는 것이다. 김 평가위원은 "전문가들 사이에서 심평원이 'Purchasing' 기능을 수행한다고 하면 논점이 거의 없다. 다만 한국어로 번역할 때 '구매자'로 쓰는 게 적절한 지는 다툼의 소지가 있을 수 있다"고 인정했다. 그는 그러나 "Purchasing을 굳이 '구매' 개념으로 인식한다면 심평원을 '구매자'로 칭하는 데 무리가 없다"면서 "심평원 내부적으로는 이미 확립된 개념"이라고 주장했다. 결론적으로 현재 심평원이 수행하는 일련의 업무과정이 '구매자'로서 역할을 수행하고 있다는 게 김 평가위원의 설명이다. 이에 대해 시민단체 소속 한 보험전문가는 "일정부분 공감한다. 하지만 건보공단을 염두하면 논란을 야기할 수 있는 표현"이라고 지적했다. 그러면서 "보험자 관점에서 심평원이 자칭 '구매자'를 표방하면서 규제개선에만 팔을 걷어붙이는 것은 자가당착"이라고 주장했다.

비약사가 약사를 고용해 면대약국 2곳을 개설해 3억원 가까이 요양급여비용을 부당하게 청구했다가 적발됐다. 적발은 내부 직원이 건보공단에 제보하면서 성공할 수 있었다. 16일 건보공단에 따르면 K약국 실소유주는 무자격자 A씨. 그는 약사들을 고용해 약국 2곳을 개설해 부당하게 조제수입을 올렸다. 이렇게 불법으로 수익을 올린 금액만 2억7992만원. 건보공단은 이 약국의 부당행위를 확인하고 고발을 결심한 공익신고자에게 총 3017만원의 포상금 지급을 결정했다. 건보공단이 제보를 통해 적발한 부당행위 기관은 약국뿐만이 아니었다. S병원은 약사가 아닌 무자격자에게 약 조제를 시키고, 지역 응급의료기관으로 신고해놓고도 전문의가 아닌 레지던트 아르바이트생에게 이 일을 맡겼다. 이렇게 벌어들인 부당청구액수는 총 23억2294만원. 이를 신고한 내부고발자는 1억원의 포상금을 받게 됐다. 이 같이 요양기관 내부에서 은밀하게 벌어지는 불법관계와 행위들은 보험자가 나서서 적발하기 매우 힘든 것이 현실이다. 이에 건보공단은 2005년부터 재정누수 방지를 목적으로 내부 공익신고를 독려하고 포상금을 지급하고 있다. 건보공단은 지난 16일 '2014년도 3차 중앙포상심의위원회'를 열고 이번 사례 또한 포상을 결정했다. 대상자는 총 19명으로 포상금 규모만 4억1333만원인데, 이들이 신고해 환수한 금액은 무려 134억2060만원이었다. 공단 관계자는 "요양기관 부당청구는 국민들이 부담한 보험료 등으로 조성된 보험재정을 축내는 심각한 범죄이며, 그 결과가 보험료 인상으로 작용될 수 있다"며 "부당 사실을 알게 될 경우 적극 신고해 달라"고 당부했다.