건강보험과 관련한 각종 갈등을 조정하는 분쟁조정위원회(위원장 강윤구)의 숙원이었던 사무국이 신설된다. 그간 행정심판 건수가 폭증했지만 전담 사무국이 없어 처리가 지연되거나 진행되지 못했던 비효율이 대폭 개선될 것으로 전망된다. 보건복지부는 소속기관인 건강보험 분쟁조정위원회 정부세종청사 내에 사무국을 8일 신설하고 오는 11일 현판식을 갖기로 했다. 분쟁조정위는 건보공단과 심사평가원의 처분에 대한 심판청구사건을 심리·재결하는 특별행정심판위원회다. 건강보험 보험자 기관들의 처리 결과로 인해 불거지는 공급·가입자들의 각종 급여 심판청구 분쟁을 보다 전문적이고 공정하게 처리할 수 있는 조직이다. 최근 건강보험 급여 확대와 진료비 심사 강화와 함께 국민 권리구제 의식이 높아지면서 건강보험 심판청구 제기가 지속적으로 증가하는 데 비해 인력이 부족해 처리 지연에 이어져 신속히 심판 받을 권리가 침해된다는 국회 지적이 있어왔다. 실제로 A병원은 B환자를 진료하고 심평원에 급여비 심사청구를 했지만 심평원이 일부 진료항목에 대해 급여기준을 벗어난 진료 또는 비용효과적이지 않은 진료로 판단하고 급여비를 감액조정해 지급을 결정한 바 있다. 이에 A병원은 심평원에 이의신청을 했지만 기각결정 나 결국 위원회에 심판청구로 넘어와 처리된 바 있다. 기관별 이의신청을 거치는 만큼 위원회 처리의 신속성과 전문성, 공정성이 담보돼야 하지만 전담 사무국이 없어서 폭증하는 건수에 제대로 대응할 수 없었던 것이다. 이러한 권리구제 지연 문제를 해소하고 건강보험 분쟁조정위원회의 역할을 정상화하기 위해 복지부는 산하에 위원회 실무를 지원하는 독립 기관인 사무국을 설치하고, 인력을 7명에서 16명으로 대폭 증원하기로 했다. 복지부는 "이번 사무국 설치로 건강보험 행정심판의 전문성과 공정성이 제고되는 한편, 사건 처리 속도가 향상돼 국민 권익 보호에 기여할 것으로 기대된다"고 밝혔다.

외래 장기처방 현상이 심화되고 있다. 노인·만성질환자들이 늘어나는 만큼 처방 트랜드도 이를 반영하고 있다는 방증인데, 약국가 조제 행위 강도와 시간 및 수가 등에도 지속적으로 영향을 미칠 것으로 전망된다. 데일리팜이 건강보험심사평가원의 진료비통계지표 10년치(2007~2016년)를 바탕으로 연도별 약국 외래 급여조제 환자의 방문일당 투약일수를 분석한 결과 이 기간동안 처방일수가 약 1.5배 증가한 것으로 나타났다. 9일 분석결과를 보면, 방문일당 투약일수는 2007년 8.95일에서 2008년 9.56일, 2009년 9.84일, 2010년 10.37일, 2011년 10.84일, 2012년 11.22일, 2013년 11.89일, 2014년 12.22일, 2015년 12.77일, 2016년 13.21일로 매년 조금씩 늘고 있다. 2007년과 2016년을 비교하면 10년 새 1.5배 길어진 셈이다. 약국 총 조제료를 투약일수 구간 별로 정하고 있는 만큼, 방문일당 투약일수 장기화는 건강보험 재정과 조제행위에도 상당부분 영향을 줄 것으로 보인다. 실제로 올해 기준 약국 총 조제료는 1일 4660원, 3일 5300원, 5일 5900원, 7일 6539원, 10일 7290원, 15일 8730원, 26~30일(10890원), 51~60일(14450원), 61~70일(14670원) 등이다. 약국에 노인·만성질환 또는 이에 따른 장기처방 환자들이 늘어난다는 건 조제 강도와 패턴이 변화한다는 걸 의미한다. 조제시간이 길어지는 만큼 약국가 자동조제기 구비나 조제공간 확보, 복약지도 등이 기존 경증 위주의 조제와는 다르기 때문이다.

소아 야간·휴일 조제약국으로 신고하지 않으면 달빛어린이병원에서 발급한 처방전을 조제해도 야간조제관리료를 받지 못하므로 주의가 요구된다. 건강보험심사평가원은 최근 '야간조제관리료 산정방법'에 따라, 소아 야간·휴일 조제약국으로 미신고한 약국이 평일 18~24시, 토·일·공휴일 09~21시에 달빛어린이병원에서 진료받은 소아환자의 처방전을 조제하고 신청한 야간조제관리료를 인정하지 않았다. 8일 심사평가원에 따르면 야간조제관리료를 인정 받지 못한 약국은 소아 야간·휴일 조제약국으로 신고를 하지 않은 상태였다. 이 경우, 18세 이하 소아청소년환자가 소아 야간·휴일 진료기관으로 신고한 달빛어린이병원에서 처방전을 받았다고 하더라도 야간조제관리료를 받지 못한다. 심사평가원은 "야간조제관리료는 소아 야간·휴일 진료기관에서 발행된 처방전에 따라 소아 야간·휴일 조제약국에서 조제시 산정 가능하다"며 "이번에 심사된 약국은 소아 야간·휴일 조제약국으로 미신고해 야간조제관리료를 인정하지 않았다"고 밝혔다. 달빛어린이병원은 365일 평일 18~24시, 토·일·공휴일 09~21시 진료하는 소아환자 야간·휴일 진료기관 기관으로 18세 이하 소아청소년 환자를 진료하면 야간진료관리료를 보상(산정)한다. 복수의 병·의원이 요일제로 운영하는 경우 해당 요일에만 인정된다. 수가수준은 24시간 운영되는 지역응급의료기관의 응급의료관리료의 2분의 1 수준에서 주당 진료시간에 따라 차등 산정한다. 구체적으로는 지역응급의료기관 응급의료관리료 1만9220원의 절반인 9610원이 수가수준이지만 진료기관의 주당 진료시간대에 따라 8540원에서 1만680원으로 차등 보상된다. 소아 야간·휴일 진료기관에서 발행한 처방전에 따라 소아 야간·휴일조제약국이 야간·휴일에 조제하는 경우도 야간조제관리료를 보상하고 있는데 수가수준은 조제기본료(소아)와 약국관리료에 해당하는 2110원이다.

[약제의 결정 및 조정기준 개정] 앞으로 사회적 영향이나 보건의료에 미치는 영향 등을 고려해 사용범위 확대 약제에도 약가인하를 일정기간 유예하고, 대신 환급제를 적용할 수 있게 됐다. 또 사용량-약가연동 협상 상한금액 조정기준은 논란이 없도록 명확히 규정됐다. 보건복지부는 '약제의 결정 및 조정기준'을 이 같이 개정했다고 밝혔다. 시행일은 5월4일부터다. 7일 개정내용을 보면, 먼저 사용범위 확대 약제에도 약가인하를 일정기간 유예하고, 대신 약가인하에 해당하는 금액을 환급할 수 있는 근거를 마련했다. 이전에는 직권조정 대상 중 사용량-약가연동 협상대상 약제에만 환급이 가능하도록 돼 있었다. 구체적으로는 이들 약제 중 복지부장관이 질환의 중증도, 사회적 영향, 기타 보건의료에 미치는 영향 등을 고려해 부가조건에 대한 합의가 필요하다고 판단한 경우, 건강보험공단 이사장은 제약사와 상한금액 조정분에 해당하는 금액을 환급하는 것 등을 이행조건으로 협상할 수 있도록 했다. 개정 규정은 앞으로 사용범위가 확대되는 약제부터 적용된다. 사용량-약가연동 협상 대상 약제 상한금액 조정 기준금액도 명확히 했다. 분석대상 기간과 조정시점의 상한금액이 다를 경우 분석대상 기간의 상한금액을 기준으로 조정한다는 내용이다. 또 조정 상한금액보다 조정시점의 상한금액이 낮은 경우 조정하지 않도록 했다. 개정 규정은 현재 협상 진행중인 약제부터 적용한다. 복잡한 상한금액 산정, 조정 및 가산기준(별표1)은 자구를 수정하거나 조문배열 등을 정비했다. 이번에 바뀐 내용은 약제급여평가위원회 평가 또는 재평가 절차가 완료되지 않은 약제부터 적용한다. 복지부는 "국내 보건의료에 미치는 영향 등을 고려해 사용범위 확대 약제 상한금액 조정 적용방법을 개선하고, 사용량-약가 연동협상 대상 약제의 상한금액 조정 기준금액을 명확히 해 약가 사후관리의 합리성을 제고하기 위해 관련 기준을 개정했다"고 설명했다. 또 "복잡하고 축약적인 표현방식으로 규정돼 있는 약제 상한금액 산정, 조정 및 가산 기준을 쉽고 명확히 규정해 해석상 논란이 없도록 하는 등 용어도 정비했다"고 했다.

망막(맥락막,유리체) 진료환자들의 전체 진료비가 2010년 1998억원에서 2015년 3476억원으로 연평균 11.7% 이상 증가한 것으로 나타났다. 입원 진료비는 2010년 379억 원에서 2015년 662억 원으로 연평균 11.8% 이상, 외래는 같은 기간 1619억원에서 2814억원으로 연평균 11.7% 이상 늘었다. 외래진료비는 약국이 포함된 액수다. 국민건강보험공단(이사장 성상철)은 건강보험 빅데이터를 분석한 결과, 망막(맥락막, 유리체, H30-H36, H43) 질환으로 진료 받은 환자가 2010년 83만 3000명에서 2015년 125만 1000명으로 연평균 8.5% 이상 증가했다고 7일 밝혔다. 성별로 보면 남성은 2010년 37만 6천 명에서 2015년 55만7000명으로 연평균 8.2% 이상, 여성은 같은 기간 45만7000명에서 69만4000명으로 연평균 8.7% 이상 늘었다. 2015년 인구 10만 명당 진료인원을 연령대별로 살펴보면 여성은 70대 이상이 8411명으로 가장 많았고, 60대(7692명)와 50대(3755명)가 뒤를 이었다. 남성은 70대 이상 8193명, 60대 6393명, 50대 3096명 등의 순으로 나타났다. 국민건강보험 일산병원 안과 정은지 교수는 "70대 이상에서 망막환자가 가장 많은 이유는 시력손상을 유발하는 노인성 황반변성, 망막혈관폐쇄, 황반원공이나 망막전막과 같은 주요 망막질환들이 모두 연령이 증가할수록 유병률이 증가하기 때문"이라고 말했다. 실제 2015년 기준 망막 질환으로 진료를 받은 환자 현황을 살펴보면, 70대 이상(34만5000명, 27.6%)이 가장 많았고, 60대(34만4000명, 27.5%), 50대(27만9000명, 22.3%) 순으로 나타났다. 여성은 70대 이상(20만8000명, 30%), 남성은 60대(15만2000명, 27.2%)가 많았다. 한편 망막은 안구 뒤쪽 내벽에 벽지처럼 붙어있는 얇은 신경조직으로 우리 눈에 들어온 빛을 전기 신호로 바꿔 신경을 통해 뇌에 전달하는 역할을 한다. 카메라의 필름과 유사한 작용을 하지만 실제로는 훨씬 더 정교하고 복잡한 과정을 통해 그 기능을 수행하고 있다. 망막질환의 원인으로는 당뇨망막병증이나 고혈압 망막병증과 같이 전신질환으로 인해 생기는 질환도 있으나 대부분의 망막질환의 원인은 아직 명확하게 알려져 있지 않다. 망막은 눈 속 깊숙이 위치하고 있기 때문에 일반적인 외부검사만으로는 이상 여부를 알기가 어렵다. 따라서 망막질환의 검사와 치료를 위해서는 특수장비와 전문가의 도움을 받아 조기 발견해 치료시기를 놓치지 않는 게 중요하다. 대표적인 망막질환 치료법으로는 최근 좋은 치료결과로 주목받고 있는 안내주사 치료법과 유리체절제술, 공막돌륭술과 같은 수술적 치료법, 레이저 치료법이 있다.

정부가 첨단의료복합단지(첨복단지)의 새로운 도약을 지원하기 위해 향후 3년 마스터플랜을 마련했다. 이를 통해 4차 산업혁명을 선도할 보건의료산업 글로벌 허브로 집중 육성한다는 전략이다. 보건복지부(장관 정진엽)는 첨단의료복합단지위원회(위원장 국무총리)가 첨단의료복합단지(이하 첨복단지) 제3차 종합계획(2017~2019년)을 확정했다고 4일 밝혔다. 첨복단지는 글로벌 신약·의료기기 개발에 필요한 효능·성능 평가 및 최적화, 시제품 제작 등을 서비스하고 공동연구를 추진하기 위해 조성됐다. 복지부는 미래창조과학부, 산업통상자원부, 식품의약품안전처 등 관계부처와 대구·경북, 충북 등과 협의해 첨복단지가 제4차 산업혁명을 선도할 보건의료산업 글로벌 허브 역할을 수행할 수 있도록 이번 제3차 종합계획을 마련했다고 설명했다. 앞서 1차 종합계획(조성기, 2011& 12316;2013)과 2차 종합계획(정착기, 2014& 12316;2016)의 성과를 기반으로 수요자 맞춤형 연구개발과 제품화 지원 등을 통해 성과를 극대화하고, 중장기적으로 첨복재단의 자립화를 위해 운영을 효율화하는 게 주요내용이었다. 3차 종합계획의 세부 내용을 보면, 먼저 수요자 맞춤형 공동연구개발과 제품화 지원을 강화하기 위해 기업 맞춤형 공동연구개발과 기업 지원 서비스를 대폭 확대할 계획이다. 또 첨복단지 인프라를 전략적으로 활용한 기업 지원을 늘리는 등 첨복단지 활용도를 높이고, 선순환적 보건의료산업 생태계를 조성하기 위해 응용연구에서 전임상·임상에 이르는 전주기적 연계 지원을 강화하기로 했다. 아울러 첨복재단 자립도를 높이기 위해 내부인건비 계상 등을 허용하고, 이사장 중심의 조직 운영이 가능하도록 정관 개정 등도 추진한다. 정부는 이를 위해 국가·지자체·민간은 2019년까지 연구개발비 등으로 약 4400억원(민간 4백억원 포함)을 투입하고, 연구인력도 현재 400여명에서 600여명(‘21년 743명 예상) 수준으로 연차별로 충원하기로 했다. 복지부 관계자는 "제3차 종합계획에 따라 첨복단지가 4차산업 혁명을 선도할 수 있는 보건의료산업 글로벌 허브로 도약할 수 있도록 관계부처 등과 협력해 2017년도 세부시행계획 수립 등 후속조치를 조속히 추진할 예정"이라고 밝혔다.

내년도 요양급여비용( 수가)를 결정하는 수가협상의 막이 본격적으로 올랐다. 국민건강보험공단은 장미승 급여상임이사를 단장으로 조용기 보험급여실장, 장수목 급여보장실 본부장, 이종남 수가급여부장으로 수가계약 협상단 구성을 마치고, 지난 25일 간호단체를 시작으로 5월 둘째 주까지 의약단체 수가협상단과 첫 상견례를 갖는다. 특히 오는 11일에는 대한의사협회, 대한병원협회, 대한약사회 등 3개 의약단체 수가협상단 첫 상견례가 잡혀 있다. 의협은 일찌감치 변태섭 울산시의사회장을 단장으로 신창록 대한개원의협의회 부회장, 임익강 대한의사협회 보험이사, 김형수 의료정책연구소 연구조정실장을 위원으로 수가협상단을 구성하고 자문단 구성까지 마쳤다. 오는 9일 대통령 선거라는 변수가 있는 만큼, 의협은 유력 대선 후보들을 분석해 협상자료를 마련하겠다는 계획이다. 또한 지난 정부에서 진행한 보장성 강화로 수가협상의 벤딩(추가재정)이 작아질 수 있다는 부분을 고려, 수가협상에 임하겠다는 전략이다. 지난해 당초 검토됐던 벤딩 수준을 훨씬 상화하는 8134억원이 추가재정이 소요됐던 터라 이번 협상은 녹록치 않을 것이라는 관측이 나오고 있기 때문이다. 병협은 박용주 상근부회장을 단장으로 조한호 보험위원장(오산 한국병원장), 서진수 병협 보험부위원장(일산백병원장), 유인상 중소병원협회 보험위원장(뉴고려병원장)등으로 수가협상단을 구성했다. 병협은 지난해 진료비 증가율에 대한 원인을 분석해 이번 수가협상에 임할 계획이다. 실제 건강보험 주요통계를 살펴보면 지난해 건강보험 진료비는 73조4732억원으로 전년 대비 11.39% 증가했다. 2015년 6.7%에 비하면 거의 2배 늘어난 수치다. 건보공단 측은 보장성 강화정책과 메르스 사태로 의료이용이 감소했던 2015년도 상황이 지난해 진료비 증가율을 가져왔다고 분석하고 있지만, 진료비 증가율이 두 자리 수로 높아진 건 협상 테이블에서 의료공급자에게 불리하게 작용할 수 밖에 없다. 약사회는 박인춘 상근부회장 임명과 함께 바로 수가협상단을 구성했다. 단장은 박인춘 상근부회장이 맡아 이모세 보험위원장, 조양연 보험위원장, 이용화 보험위원장장과 손발을 맞추게 된다. 약사회는 협상 종료 시 까지 전략회의를 수시로 개최하면서 약국 수가 인상의 타당성 검토에 힘을 실을 계획이다. 12일에 수가협상단 첫 상견례를 갖는 대한한의사협회는 아직까지 수가협상단을 꾸리지 못하고 있다. 지난해 수가협상단장을 맡았던 박완수 수석부회장이 올해에도 단장을 맡을 가능성이 높다. 수가협상단 첫 상견례 일정을 잡지 못한 치협은 4일 수가협상단을 공개할 예정이다. 한편 수가협상은 의약단체장 상견례는 10일 오전 11시에 개최할 예정이며, 16일부터 31일까지 수가협상이 본격적으로 진행된다. 내년도 요양급여비용 계약 체결식은 내달 7일 열린다.