건보공단이 국가건강검진데이터 기반 지능형 질환예측모형을 12월까지 개발 추진한다. 성상철 건강보험공단 이사장은 28일 'AI 현황과 미래, 그리고 그 과제'를 주제로 열린 정책세미나에서 "인공지능을 활용한 보건의료 R&D 활성화를 위해 건강보험 빅데이터 제공방식 변화와 고도화를 진행하고 있다"며 "올해 12월까지 당뇨병, 치매, 간암 등 인공지능 기반의 지능형 질환예측이 가능하도록 시스템을 개발 중"이라고 했다. 성 이사장은 "인공지능은 다양한 형태와 방대한 규모의 빅데이터 분석을 통해 보다 정밀한 진단, 효과적인 치료법, 개인 맞춤형 건강관리를 가능토록 할 것"이라며 "건보공단은 지능정보화를 통해 국민의 건강을 증진하고 질병없는 사회를 구현할 수 있도록 노력할 것"이라고 밝혔다. 그러면서 "보건의료 분야의 특성 상 개인의 건강과 생명에 직결되기 때문에 인공지능을 활용한 첨단의료기술 안전성, 효과성, 기술적 사회적 공감대 형성이 선행돼야 할 것"이라고 강조했다. 한편 건보공단은 올해 초부터 건강보험 빅데이터와 인공지능을 융합한 주요 질환예측모형을 개발하고 있다. 이번 사업은 과학기술정보통신부 예산 10억원이 투입되는 사업으로 한국정보화진흥원이 관리를 맡고 있다. 김연용 건보공단 건강서비스지원센터장은 "정형데이터로 불리는 공단의 자료로 기계학습 알고리즘을 적용해 질환을 예측하고 그 결과를 기존 통계적 모형과 비교하는 시도들을 하고 있다"고 말했다. 전국민 자격관리를 하는 과정에서 생성된 인구사회학적 정보, 국가건강검진제도 운영 과정에서 수집된 흡연, 음주, 비만 등 생활습관 정보, 보험자로서 업무과정에서 수집된 상세 진료내역 자료, 장기요양보험 운영 과정에서 수집된 노인 기능장애에 대한 정보 등이 건보공단 빅데이터 자료다. 김 센터장은 "질환예측모형의 경우 AUC 지표를 활용하는데, 이 지표가 높으면 질환이 있는 사람을 질환자로 판별하는 민감도, 질환이 없는 사람을 비질환자로 판별하는 특이도가 모두 높다는 것을 의미한다"며 "인공지능을 활용할 경우 AUC 지표상에서 기존 통계적 모형에서 나오기 힘들었던 수정확도 수치가 나온다"고 설명했다. 단, 보건의료 분야의 특성 상 국민 개개인에게는 질환이 있거나 없거나(0% 또는 100%) 이기 때문에 인공지능의 정확도를 개인 수준에서의 정확도로 확대 해석하면 안된다고 당부했다. 김 센터장은 "하지만 건보공단이 인공지능 기반의 연구 환경을 구축하고 준비를 한다면 건강보험 빅데이터의 활용 가치를 한단계 더 극대화 시킬 수 있을 것"이라며 "인공지능에 대한 지나친 낙관 또는 비관 보다는 이를 활용해 국민의 건강수준 향상을 달성하기 위한 기반을 마련하는 것이 필요하다"고 강조했다.

내달 1일부터 난임치료 시술(보조생식술)에 건강보험이 적용된다. 건강보험정책심의위원회를 통해 지난 15일 의결한 내용인데, 관련 고시 개정도 마쳤다. 보건복지부는 28일 제도 시행을 앞두고 난임치료 시술 기준을 마련한 근거와 세부사항 등을 안내했다. ◆대상 연령=보조생식술의 경우, 시술 대상자의 연령이 증가할수록 임신 확률과 출생률이 급격히 감소하고 유산율은 증가하는 등 의학적 안전성에 대한 우려가 높은 편이다. 특히, 만 44세 초과 체외수정 시술시 출산율은 1% 수준인데 반해 유산율은 70%에 달한다는 통계도 있다. 해외에서도 난임시술 비용 지원 또는 건강보험 적용 시 대부분 연령 제한을 두고 있는데, 산모의 안전을 위해서는 연령 제한을 더 낮춰야 한다는 주장도 제기된다. 그러나, 기존 ‘난임부부 시술비 지원사업’시 설정된 기준을 감안해 동일하게 만44세 이하로 유지했다. ◆시술횟수=한정된 재원을 바탕으로 다양한 질병 진단과 치료를 보장해야 하는 건강보험의 특성상 치료 횟수 제한이 불가피한 측면이 있다. 제외국 대다수 국가에서도 지원횟수를 제한한다. 평균적인 보조생식술(체외수정 신선배아 기준) 성공률은 약30% 수준으로, 4회 시술까지는 시술횟수 증가에 다른 누적 출생률이 조금씩 증가한다. 하지만 5회 이후부터는 추가적 시술에도 불구하고 누적 출생률이 거의 증가하지 않는 것으로 알려져 있다. 이 점을 고려해 체외수정 7회, 인공수정 3회로 수술횟수를 제한했다. 연령과 횟수를 종합적으로 고려해 다른 나라와 비교해도 가장 높은 수준에 해당된다. ◆횟수연계=기존에 지원을 많이 받은 사람에게 혜택이 집중될 수 있다는 형평성 문제 등을 감안해 지원사업과 연계해서 산정하도록 했다. 하지만 사회적 요구도 등을 감안해 의견 수렴을 더 해나갈 예정이다. 다만, 기존 지원사업에서 체외수정(신선배아 기준)은 3회(기준 중위소득 130% 이하자에 한해 4회) 지원했던 것을 모든 대상자에 대해 4회까지 보장 횟수를 확대했다. 배란 유도 약제 투여 단계에서 실패한 경우에는 지원사업과 달리 횟수를 차감하지 않도록 하는 등 현장 의견을 반영했다. 또 건강보험을 적용하면서 기존에 보조생식술과 함께 시행돼 비급여로 적용되던 각종 진찰, 마취, 검사(초음파 검사 포함), 약제 등도 함께 건강보험을 적용해 비용부담을 낮췄다. 복지부는 원칙적으로 모든 보조생식술 관련 진료 행위는 관련 급여기준 등에 따라 건강보험이 적용되고, 특히 직접적으로 관련된 행위, 약제 등은 급여 범위 내에서 상급종합병원, 의원급 기관 구분 없이 본인부담률 30%를 적용받도록 했다고 설명했다. 이에 따라 체외수정 시 평균진료비용(신선배아 일반수정 보조생식술 시술 및 시술시 동반되는 각종 진찰, 검사, 마취, 약제비용을 포함한 경우)은 기존에 약 359만원(2016년 평균)에서 약 102만원 수준으로 경감될 것으로 추정된다. 또 본인부담상한제 등이 적용되므로 전체 의료비 부담을 줄일 수 있고, 저소득층에 대한 부담 완화를 위해 체외수정(신선배아) 시술시 발생하는 비용에 대해 추가적인 정부 지원이 이뤄지도록 했다. 한편 건강보험 적용 연령이나 횟수를 초과해 시술받는 경우에도 의료비 부담은 이전보다 크게 줄어든다. 기존에 지원횟수를 초과한 경우나 지원을 받지 못한 경우에는 비급여로 전액을 본인이 부담했지만 건강보험 적용 후에는 보조생식술 시술행위 외 진찰, 검사, 마취 등 제반 의료행위들은 해당 항목별 급여기준에 따라 건강보험이 적용되기 때문이다. 또 횟수 제한을 초과해서 사용하는 건강보험 적용 약제 역시 건강보험 적용 시 가격을 초과해 받지 않도록 하는 등 기존보다 인하된 약가가 적용될 수 있도록 했다. 난임관련 주요 건강보험 적용약제는 ▲ 과배란유도: 고날에프주, 퓨레곤펜주, 폴리트롭, 고나도핀엔에프 등 ▲착상보조: 소론도정, 덱사메타손정 등 ▲배아이식: 프로기노바정 , 프로베라정 등이다. 복지부는 의학적 안전성·유효성 등에 대한 전문가 검토를 거쳐 필요한 부분은 지속적으로 보완해 나갈 예정이라고 했다.

지난 6월 12일 사용량-약가 연동협상 지침이 일부 개정되면서 제약사들이 묻는 다빈도 질문 14개에 대한 답변이 일부 수정됐다. 건강보험공단 보험급여실은 수정된 다빈도 질문 14항목과 함께 답변을 홈페이지에 게재했다. 27일 관련 자료를 보면 변경된 질의응답은 사용량-약가 연동협상 유형과 청구액 발췌기준 등이다. 지침 개정에 따라 사용량 약가 연동협상 유형 가는 공단과의 협상(약가협상, 예상청구금액 협상, 약가 인상 조정 협상, 사용범위 확대 협상)에 의해 합의된 예상청구액이 있는 동일제품군의 청구액이 예상청구액보다 30%이상 증가한 경우로 변경됐다. 변경 전 유형 가는 최초 약가협상(또는 예상청구금액 협상, 약가인상 조정 협상)에 의해 등재된 동일제품군을 의미했다. 유형 나 또한 유형 가협상에 의해 상한금액이 조정된 제품만 해당됐었는데, 지침 개정으로 유형 가 협상을 하지 않고 최초 등재일부터 4년이 지난 동일제품군이 추가됐다. 이들 유형의 제품은 매 1년마다 전년도 청구액보다 60%이상 증가한 경우, 또는 10% 이상·50억원 이상인 경우 협상대상이다. 유형 다는 기존과 동일하게 협상하지 않고 등재된 약제를 의미한다. 이번 질의응답에서는 유형 나와 유형 다의 청구액 비교시, 전년도 청구액보다 전 3개년도 평균 청구액이 클 경우에는, 전년도 청구액 대신 전 3개년도 평균 청구액으로 비교하게 된다는 부분이 포함됐다. 사용량-약가 연동협상 청구액 발췌시점의 경우 기존 5개월에서 3개월로 변경됐다.

2017년 정부의 건강보험 일반회계 지원 부족분이 2조1000억원에 이를 것이라는 전망이 나왔다. 최근 10년 가운데 가장 큰 수치다. 이 기간 동안 적게 지원된 일반회계 국고지원금은 총 6조8500억원에 달한다. 해당 연도 보험료 예상수입액의 14%를 일반회계에서 지원하도록 정하고 있는 국민건강보험법의 본래 취지를 무색하게 만드는 대목이다. 이를 개선하기 위해 더불어민주당 기동민 의원은 국고지원 사후정산제 도입을 골자로 하는 건강보험법개정안을 28일 대표발의했다. 기 의원이 건강보험공단으로부터 제출받은 건보재정 통계에 따르면 지난달 기준 올해 보험료 수입액은 33조6540억원이었다. 이를 토대로 보면 올해 보험료 수입액은 49조9000억원 규모로 추산된다. 이는 지난 정부가 추산한 2017년도 건보료 예상수입액인 44조4440억원과 5조원 이상 차이나는 수치다. 정부는 국민건강보험법에 의거해 매년 예산 범위에서 해당 연도 보험료 예상수입액의 14%에 상당하는 금액을 건강보험에 국고 지원하도록 돼 있다. 정부의 지난해 예상수입액은 가입자수 증가율과 보수월액 증가율 등을 고려치 않은 ‘의도적인’ 과소추계라는 당시 야당과 시민단체의 지적이 끊이질 않았다. 그러나 정부는 14%에 해당하는 6조2222억원 중 재정상황 등을 고려한다는 명목으로 4조8828억원만 지원했다. 현재 예상되는 실제 수입액의 9.8% 수준에 불과한 액수다. 기 의원은 “국고지원 취지는 보험료 수입액의 14%에 해당하는 금액을 매년 보조해 국민 의료비 부담 절감에 지속적으로 활용하라는 것”이라며 “재정 당국은 10년 이상 ‘꼼수 해석’을 통해 법 취지를 완전히 무시하고 있다”고 지적했다. 기 의원이 이를 바로 잡기 위해 발의한 개정안은 14% 지원 규정의 실효성을 높이기 위한 것으로 이른바 ‘보장성 강화 정책 지원법’으로 이름 붙혔다. 현행법의 해석상 맹점을 개정한 법안이다. 개정안은 일반회계 국고 지원금을 ‘해당 연도 보험료 수입액의 14%에 해당하는 금액’으로 명시한 게 핵심이다. 단 예산을 짤 때는 우선 예상수입액의 14%로 산정하되, 예상수입액과 실제수입액의 차이로 인해 발생하는 차액에 대해서는 사후 정산하도록 했다. 기 의원은 “건강보험 보장성 강화 대책이 발표된 이후, 이를 위한 든든한 건보재정이 뒷받침돼야 한다는 사회적 공감대가 형성되고 있다”며 “법안 개정과 사회적 논의 등을 거쳐 마땅히 줄 돈을 주지 않는 행태에 대한 확실한 개선이 필요하다”고 강조했다. 이 개정안은 김상희, 인재근, 전현희, 전혜숙, 권미혁, 김민기, 김영호, 김정우, 민홍철, 소병훈, 정춘숙 의원 등 11명의 의원이 공동발의자로 참여했다.