[공단-심평원, 2016년 건강보험통계연보] 요양기관 원외처방전 발행건수가 전년대비 0.5배 늘었다. 건강보험심사평가원과 건강보험공단이 17일 공동 발간한 '2016년도 건강보험통계연보'를 바탕으로 데일리팜이 처방일수별 요양기관 종별 원외처방횟수를 분석한 결과, 지난해 전체 처방은 5억996만건으로 2015년 4억8362건에 비해 2634만건(약 0.5배) 늘었다. 이를 바탕으로 요양기관별 원외처방 경향을 분석한 결과 의원급에서 주로 발행하는 2일치 처방분이 0.8% 줄어든 것으로 나타났다. 단기 처방인 1일과 3일치 또한 각각 0.2%, 0.1% 등 미미한 수준으로 늘어 흐름을 방증했다. 반면 30일, 60일, 61일 이상의 장기처방분은 각각 0.5%, 0.4%, 0.4% 늘어 만성질환 등 장기처방 환자들이 늘어나는 경향이 있었다. 투약일수별 점유율은 3일분이 33.2%로 외래처방일수 가운데 단연 높았다. 2일분과 30일분은 각각 105, 11.3%, 7일분은 8.6%, 5일분은 8.3% 순으로 비중이 컸다. 이 같은 2~3일치 단기처방 감소와 처방 장기화는 마진 없는 외래처방 약을 다량 구매·소비(조제) 하는 약국들의 경영과 조제 경향에도 적지않은 영향을 미칠 수 있다. 한편 상급종합병원, 종합병원, 병원, 의원이 전체 원외처방전의 96.2%(4억8147만건)을 점유했다. 원외처방전 점유율이 가장 높은 의원은 지난해 3억9232만건의 원외처방전을 발행했지만, 점유율은 2014년 79.3%에서 78.8%, 78.4%로 소폭 감소추세다.

전체 의료분쟁 조정 중 정형외과 비율이 30%로 가장 많았다. 20일 더불어민주당 정춘숙 의원이 의료분쟁조정중재원으로부터 받은 '의료분쟁 조정 중재현황' 자료에 따르면, 최근 5년 동안의 의료분쟁의 조정 중재 현황을 보면 전체 3000여 건의 의료분쟁 중 정형외과가 30%를 차지해 가장 높은 분쟁률을 기록했다. 내과 17.4%, 치과 11.9%, 산부인과 11.0%로 그 뒤를 따랐다. 가장 많은 빈도의 정형외과 조정 중재 내용을 자세히 살펴보면 병원급이 59.7%로 다수의 의료사고가 일어나고 있었으며, 인공관절재치환술을 받은 후 구토 증상이 있은 후 사망에 이르게 된 피해자가 병원을 상대로 한 조정에 실패하여 중재로 1000만원의 배상금을 수령했다. 편마비 진단을 받고 재활치료 중 검사도중 낙상사고로 골절돼 600만원에 합의 조정되는 경우 등 병원에서의 환자들은 정형외과 진단, 치료도중 각종 사고에 노출되고 있는 것으로 나타났다. 조정 결정에 부동의하는 확률이 가장 높은 비율을 보이는 곳은 치과병원으로 총 33건의 조정결과를 보인 분쟁 중 67%에 달하는 21건이 조정 중 부동의된 사건인 것으로 확인됐다. 조정결정에 부동의 된 사례로는 병원에서 동의없이 치아를 발치하여 녹내장과 어지럼증이 발생하였다고 주장하여 치료비와 위자료를 요구하였지만 병원측의 거부로 조정에 실패했다. 정춘숙 의원은 "작년 11월부터 분쟁 신청한 건에 대해 자동개시하는 제도가 도입된 만큼 피해자들 중심의 의료분쟁제도가 발전되었지만, 분쟁이 빈도가 높은 병원이나 과별로 감독이 필요하다"며 "복지부는 의료사고나 분쟁 이후 대처보다는 예방적 조치에 더 많은 관심을 기울여야 한다"고 했다.

사무장병원 종합관리를 위한 시스템이 연말까지 구축될 예정이다. 건강보험공단은 사무장병원 개설부터 퇴출까지 전 과정별 적발 시스템 구축을 위한 연구개발비로 11억1326만원을 투입했다. 이 시스템이 마련되면 향후 사무장병원 감지예측 기능과 적발·징수 기능까지 구현될 전망이다. 19일 건보공단에 따르면 사무장병원 관리강화를 위해 지난해 2월 의료기관관리지원단을 급여상임이사 직속으로 구성(3개팀, 18파트 87명)해 운영하고 있다. 하지만 MSO나 법인의 불법 전매 등 새로운 유형의 사무장병원이 등장하면서 대응체계가 부족하다는 내부 평가가 있었다. 또 적발금액이 고액(기관당 12억)에다가 적발 강화에 따른 체납금액(1조3000억원)의 증가로 징수방안을 두고도 한계에 부딪혔다. 이에 건보공단은 의료기관관리지원단 기획관리팀과 조사지원팀의 2017년도 예산을 각각 12억9638만원(전년 대비 1685% ↑), 21억8272만원(전년대비 2078%↑)으로 대폭 늘려 사무장병원 종합관리시스템 구축, 불법 의료기관 적발기전 마련 등의 신규 사업을 진행했다. ◆불법개설 의료기관(사무장병원) 종합관리 시스템 개발=올해 의료기관관리지원단 기획관리팀의 예산 대부분은 이 시스템 마련을 위해 쓰인다. 사무장병원이 복잡·다양한 형태로 진화하고 있는 만큼, 종합관리시스템을 통해 사무장병원 개설·운영·폐업·재개업 등 각 단계별 퇴출기전을 마련해 전산에 반영할 계획이다. 각 단계별 과정을 분석, 사무장병원이라는 점을 예고·적발하고 조사전 채권확보를 통해 장기체납을 방지하는게 목적이다. 이 시스템에는 의료인력, 개설 장소 및 장비, 개설 중 치료재료 및 약제비 지출·청구 등 자료가 탑재돼 분석을 통해 개연성 지표생성에 도움을 줄 전망이다. 이와 함께 의료기관 내 환자위해 환경에 의한 집단감염 방지 및 현장조사 지원을 위한 전산 시스템도 함께 마련된다. 치료재료 및 공급내역 등 외부기관 자료연계를 통한 의료기관 위해요소를 발굴하고, 점검결과를 통해 위해요소를 피드백할 수 있는 기반을 마련하겠다는 전략이다. 현재 이 시스템 사업은 구축단계에 있으며, 3/4분기에 시스템 시범운영 및 보완 작업을 거쳐 4/4분기에 오픈할 계획이다. ◆체계적인 징수로 실적 향상=조사지원팀은 사무장병원 징수율 제고를 위한 제도개선을 추진한다. 개설기준위반 환수금 징수실적을 보면 2015년 1조1313억9800만원의 징수대상 금액 중 80억2100만원(7.09%)을, 2016년에는 1조4781억7200만원의 징수대상 금액 중 117억500만원(7.92%)을 각각 징수했다. 징수금액은 늘었지만, 징수율은 여전히 7%대로 답보 상태다. 이에 조사지원팀은 사무장병원 진료비 지급보류 시점을 수사결과 통보시점에서 수사 착수시점으로 변경하고, 대상 또한 비의료인 개설 의료기관 및 약국을 모든 불법 개설 유형으로 바꿀 수 있도록 제도를 개선할 계획이다. 사무장에 대한 연대고지 대상 역시 비의료인 개설에서 모든 불법 개설로 유형을 확대하는 방안을 모색 중이다. 또 징수실적 향상을 위해서 연중 내부평가(지역본부) 제도 도입으로 징수실적을 제고하고, 이달까지 20억원 이상의 고액 체납건(130개소, 1조257억원)에 대한 특별징수기간을 운영하기로 했다. 조기채권 확보, 강제집행, 지급보류 및 전산상계 등 강제집행을 적극적으로 추진하겠다는 전략도 세웠다. 2016년 11월 30일까지 강제집행 건수는 380건, 7463억원 규모다. 이중 327건, 7251억원은 체납처분했다. 또 진행중인 가압류와 민사소송 내역은 각각 44건 150억원, 민사소송 8건 62억원 등이다.

국민건강보험공단(이사장 성상철)은 19일 행정안전부와 매일경제가 주최한 제6회 대한민국 지식대상에서 우수상인 행정안전부 장관상을 수상했다고 밝혔다. 대한민국 지식대상은 지식 확산을 통한 혁신이라는 모토를 내걸고 행정안전부 등이 주관하는 상으로 지식행정과 경영활동이 우수한 행정기관 및 공공기관, 민간 기업을 선정하는 국내 최고 권위의 지식경영상이다. 건보공단은 노다지(지식관리시스템) 및 학습토론회, 학습동아리 등을 통한 집단지성의 발휘, 국내 유일의 방대하고 우수한 빅데이터를 활용한 건강서비스 제공과 빅데이터의 개방·공유를 통해 4차 산업혁명 시대의 선도적 역할을 수행하고 있는 점에서 높은 평가를 받았다. 성상철 이사장은 "공단은 앞으로도 지식경영체계를 더욱 내실화하여 보장성 강화와 부과체계개편 등 보험자로서 충실한 역할을 수행하겠다"며 "빅데이터를 활용한 맞춤형 건강서비스 제공 및 내·외부 이해관계자와의 공감과 소통 노력으로 4차 산업혁명 시대를 선도해나가겠다"고 했다.

[공단-심평원, 2016년 건강보험통계연보] 원외처방전 발행 시 3일치 단기 처방은 병원과 의원급 의료기관에서, 30~60일 장기처방은 보건소에서 하는 경향이 뚜렷하게 나타났다. 중증환자들이 많은 상급종합병원과 종합병원에서는 61일상 장기처방 점유율이 높았다. 건강보험심사평가원과 건강보험공단이 17일 공동 발간한 '2016년도 건강보험통계연보'를 바탕으로 데일리팜이 지난해 외래 환자 처방일수별 다빈도 점유율을 집계한 결과 이 같이 나타났다. 19일 통계연보에 따르면 지난해 요양기관 종별 심사 진료비는 총 64조6623억3222만원 규모였다. 의료기관과 약국 심사 진료비는 각각 50조3666억9642만원과 14조2956만3580원이었다. 투약일수 빈도 점유율은 종별로 차이가 뚜렸했다. 중증환자가 많은 상급종합병원은 투약일수 61일 이상의 처방전이 약 39.5% 비중을 차지했다. 또한 응급실을 경유해 하루 치 처방을 받는 환자들이 많은 탓인지 1일치 처방전 비율이 6.1%를 차지하는 경향을 보였다. 종합병원도 역시 중증환자로 인해 61일 이상이 14.5%로 가장 많았지만, 7일치 13.2%, 30일치 11.4% 비중을 보였다. 일주일치 또는 한 달, 두 달 기간으로 처방이 나오는 것으로 파악된다. 경증환자가 많은 병·의원은 3일치 단기처방이 가장 많았다. 병원과 의원에서 각각 28.3%, 35.5%의 점유율을 보였다. 이어 병원은 7일치 14.8%, 의원은 30일치 11.4%로 처방빈도가 높았다. 의원의 경우 만성질환자의 방문으로 한달 이상의 장기처방이 늘어난 것으로 풀이된다. 노인 만성질환자 이용률이 높은 보건소는 기관의 특성 탓인지 30일, 60일치 처방이 각각 30.5%, 31.2% 등 60% 이상을 점유하고 있었다.

생물학적동등성시험을 통과한 동일성분 저가 제네릭을 사용하는 약국이 계속해서 늘고 있다. 약품비를 절감하는 데 가장 효율적인 방법이지만 개별 약국의 자발적인 참여에 의존하는 제도여서 정부의 보다 강력한 뒷받침과 사회적 수용성이 관건이다. 건강보험심사평가원이 2010년부터 올 상반기까지 약국 대체조제( 동일성분조제) 건수와 대체조제율 집계자료를 토대로 데일리팜이 분석한 결과 2010년 0.063%에 불과했던 대체조제율은 6월 현재 0.207%로 3.3%p 증가했다. 연도별 대체조제율을 집계한 결과 2010년 0.063%에서 2011년 0.085%로 상승했고 2012년 들어서는 0.083%으로 소폭 내려앉은 모습을 보였다. 수가협상 부대합의조건으로 약사사회 대체조제 활성화 기류가 보다 강해졌다가 주춤한 이유도 있던 상황이었다. 이듬해인 2013년 들어서는 0.1%로 올라서면서 대체조제율은 다시 안정적인 상승세를 보이기 시작했다. 2014년에 0.109%에서 2015년 0.124%로 진입했다. 지난해부터는 0.17%로 뚜렷하게 증가세를 보이면서 올 상반기 들어서는 최초로 0.2% 진입장벽을 뚫어 0.207%를 기록했다. 대체조제는 약국에서 같은 외래처방 의약품 중 보다 저렴한 것을 선택, 조제하면서 국가 전체 약품비를 절감시킬 수 있는 빠르고 유용한 방법으로 정부와 학계, 약계 모두 인정하고 있는 제도다. 행위별수가제도 하에서 성분명처방을 채택하지 못하는 시대적 상황에서 유용하지만 문제는 약국 자발적 참여에만 의존하는 경향이 짙어서 현장의 애로사항이 제대로 반영되지 못하는 문제가 꼬리처럼 따라다니고 있다. 이에 정부와 심사평가원은 대체조제 인센티브(장려금) 약제 품목수를 늘리고 매월 공개하면서 활성화를 독려하고 있지만 현장 문제점을 해소하지 못한 수동적인 방편에 그치고 있어서 보다 강력한 제도적 뒷받침이 요구되고 있다. 약국가에서는 행정적 뒷받침뿐만 아니라 국민들의 오리지널-제네릭의 이해도와 홍보 강화, 약국 참여를 독려할만한 동력 개선 등 다방면의 대책을 요구하고 있다. 그러나 정부는 의-약 직능 갈등 해소가 전제되지 않으면 적극적으로 나서기 어려운 측면을 호소하며 대체조제를 전면으로 활성화시키지 못하는 상황이어서 정부와 국회, 시민사회단체, 의-약사사회 모두의 관심과 해법강구가 필요한 시점이다.

건강보험 급여비 심사평가에 대한 의료기관들의 이의신청이 늘고, 수용 비율도 크게 오른 것으로 나타났다. 19일 국회 보건복지위원회 소속 자유한국당 김명연 의원이 건강보험심사평가원으로부터 제출받은 국정감사자료에 따르면 최근 5년간(2013∼2017. 6) 의료기관의 진료비 이의신청 건수는 총 317만9722건이었다. 지난 2013년 54만3482건에서 2016년 93만3461건으로 크게 늘어 건수로는 3년 사이 72%나 급증했다. 이의신청 청구에 따른 진료비 금액도 2013년 620억원에서 2016년 1022억원으로 늘어 역시 3년사이 65% 증가했다. 검사료, 주사료 등 의료기관에서 청구한 진료비에 대한 심평원의 심사결과에 불복해 의료기관이 심평원에 이의신청하는 경우가 매년 늘고 있는 것이다. 또 의료기관이 심평원의 건강보험 심사에 이의를 제기해 이후 의료기관의 진료비 청구가 적절했다고 심평원에서 받아들여져 인정되는 경우도 매년 그 비율이 크게 늘고 있다. 2013년 40.1%던 인정률은 2016년에는 이의신청 중 52%가 인정됐다. 특히 올해(2017. 6. 까지)는 10건 중 약 7건(68%)이 인정되고 있다. 같은 기간 이의신청이 인정된 금액도 2013년 90억5100만원에서 2016년 313억4800만원으로 3배 이상 늘었다. 이처럼 의료기관이 제기하는 이의신청이 늘고, 또 인정률도 높아지고 있는 건 최근 들어 의료기관들이 심평원의 진료비 심사결과를 순순히 인정하기보다는 이의신청을 통해 단순착오에서부터 의학적 타당성 입증에 이르기까지 적극으로 대응하고 있는 영향으로 보인다. 특히 의료계 일각에서는 이른바 ‘심평의학’이라고 불릴 정도로 불명확한 심평원의 심사기준과 투명하지 않은 심사과정을 지적하며, 심평원이 심사에 대한 책임을 의료기관에 전가하고 있다고 주장하기도 한다. 실제로 최근 3년간(2015∼2017. 6.) 처리된 이의신청 유형별 통계를 살펴보면 이의신청 10건 중 약 3건은 의료기관에서 의학적 타당성을 입증해 인정된 경우였다. 올해의 경우 6월말까지 이의신청이 인정된 27만1042건 중 약 29%인 7만7989건이 의료기관의 단순착오가 아닌 적정진료 입증자료 제출, 의학적 타당성을 주장해 그 타당성을 입증한 경우였다고 김 의원은 지적했다. 지난해 이의신청금액 106억5400만원 중 약 73%인 77억4739만원도 의료기관의 타당성 입증으로 인정됐다. 또 심평원 심사평가결과에 불복해 최근 3년간(2013∼2017. 6.) 의료기관이 법원에 제기한 소송에서도 총 54건 중 63%인 34건에 대해 법원이 의료기관에 손을 들어줬다. 김 의원은 “심평원의 불명료한 건강보험 심사기준과 일관성 없는 심사 때문에 의료기관의 불신이 커지고 있다”며, “현행 심사체계를 개선 보완해 의료계가 공감할 수 있는 합리적인 건강보험 심사체계의 전환이 필요하다”고 지적했다.