건강보험 보장성 강화 정책 시행과 함께 건강보험공단의 '싱크탱크'인 건강보험정책연구원 역할이 중요해졌다.여타 연구기관과 달리 건보공단 정책연구원은 연구 기능 뿐 아니라 정책을 개발하고, 모니터링 하는 실무지원 역할까지 요구되고 있다.이러한 상황 속에 정책연구원이 지역사회통합돌봄(커뮤니티케어) 선도사업에 참여하면서 더 촘촘한 정책 구현이 가능해질 것으로 보인다.건보공단은 지난 5월 21일 보건복지부와 제1회 지역사회통합돌봄 2026 비전 공개토론회를 개최한 직후 선도사업 1차 포럼을 진행한데 이어, 오늘(3일) 전주에서 2차 포럼을 진행한다. 이에 앞서 데일리팜은 2일 이용갑 연구원장을 만나 향후 지역사회통합돌봄 선도사업의 방향성과 현재 진행하고 있는 연구과제 등을 들어봤다.지난해 4월 5일 임명된 이 연구원장은 연세대학교 사학과를 졸업하고 독일 베를린자유대학교에서 사회학 석·박사 학위 취득 후, 서울대학교 사회과학원 사회복지연구소 연구원, 노사정위원회 전문위원, 건강보험심사평가원 책임연구원, 건강보험공단 정책연구원 연구위원, 인천발전연구원 인천복지정책센터장, 인천지역사회서비스지원단 단장을 역임한 연구분야의 전문가로 정평이 난 인물이기도 하다.이 원장의 임기는 3년으로, 연구원장으로서 연구원 뿐 아니라 본부 빅데이터실, 글로벌협력실까지 관장하고 있다.▶연구원장 임기 절반 정도가 지났다. 중간평가를 해본다면."건강보험정책연구원에 대한 첫 이미지는 '연구를 많이 하는 조직이지만, 실무적이고 대외활동이 적다'는 것이었다. 그래서 박사, 연구원들에게 3가지를 강조했다. 소통과 협력, 연구역량강화이다. 대외적으로 보건복지부와 건보공단 실무부서, 다른 기관 간 소통을 활성화 하고, 내부적으로는 소통과 협력, 연구역량을 강화해달라고 요청했다. 정책연구원 연구원들의 연구결과를 다른 곳에서 발표할 수 있도록 다양한 기관과 연구협의체를 운영하기도 하고, 학회의 학술대회를 공동으로 주최하기도 한다. 개인 연구의 역량이 강화돼야 조직의 성과가 나오고, 다양한 기관과 연결고리가 생기지 않을까 싶다."▶정책연구원의 강점을 이야기해준다면."정책연구원이 유능하고 능력있는 건보공단의 싱크탱크로 성장하길 기원하고 있다. 지난해부터 연구직 채용도 늘리고, 승진 인원도 늘어나면서 성장하고 있다. 2000년도에 연구센터로 시작해 지금의 연구원이 만들어지는 사이에 다양한 변화가 있었다. 정책연구원 최대의 장점은 외부에서 접근도 하지 못하고, 어떻게 생겼는지도 모르는 빅데이터가 있다는 것이다. 데이터에만 빠지지 않도록 내부연구의 경우 착수보고회, 중간보고회, 최종보고회를 매번 모여서 2~3일씩 하고 있다. 책임연구자가 프젠테이션을 하면 다른 연구원들이 코멘트를 하는 포지티브시스템이 운영되고 있다. 연구원은 독립기관이 아니고, 건보공단의 싱크탱크이기 때문애 건강보험, 장기요양보험에 대한 연구를 통해 정부가 제대로된 정책을 수립할 수 있는 근거와 방향을 제시해줘야 한다. 다른곳에서 접근할 수 없는 데이터를 가지고, 다른 사람의 비판까지 수렴한 연구결과가 나온다면 정부가 정책적인 의사결정을 할 때 신뢰할 수 있을 것이라 생각한다."▶현재 비급여의 지속적인 증가는 건강보험 보장률 정체의 주요원인으로 제시되고 있다. 비급여와 관련해 정책연구원에서 진행하는 연구는."지난해 연구원장으로 왔을 때부터 가장 중요했던 연구가 보장성 강화를 위한 보장률 조사와 비급여 모니터링 부분이다. 문재인정부에서는 건강보험 보장률을 높이기 위해 문재인 케어라는 보장성 강화정책을 추진 중이며, 핵심과제로 비급여의 급여화를 꼽고 있다. 정책연구원에서는 2005년부터 건강보험환자 진료비 실태조사를 진행 중이다. 우리가 가지고 있는 최고의 자산이자 노력의 산물이다. 이 조사와 병행해 비급여 상세내역 자료를 수집 중이며, 수집된 비급여 항목 및 진료비를 발생 유형별로 세부 분류해 비급여 진료비의 구성과 현황을 파악하고 있다. 이옥희 박사와 안순지 연구원이 그동안 추상적으로만 유추되던 비급여의 유형을 분류하고 세부항목을 제시하는 등 비급여를 관리할 수 있는 기반을 만들었다. 향후 지속적인 자료수집 확대를 통해 비급여 모니터링 체계를 구축하고자 하며, 이를 통해 보장성 강화의 개선방향을 제시할 계획이다."▶정책수립 시 근거자료가 중요할 것 같은데 정책연구원만의 특화된 자료원이 있나."근거 중심의 정책 수립을 위해서 국가승인통계인 한국의료패널 자료를 정책연구원과 한국보건사회연구원이 공동으로 2008년부터 구축하고 있다. 한국의료패널은 동일한 가구 및 가구원을 대상으로 일정기간 동안의 의료이용 행태를 사회경제적 특성(교육수준, 건강행태, 민간보험 기입 여부 등)에 따라 추적 조사한 패널 데이터를 말한다. 한국의료패널 자료에는 비급여 본인부담이 포함된 의료비용이 조사되고 있기 때문에 건강보장성 강화 정책 지원 및 평가를 위해 활용도가 매우 높다.한국의료패널은 2008년부터 전국 약 7000가구 2만명을 대상으로 현재까지 매년 비급여를 포함한 의료비 및 가구의 인구·사회·경제적 요인을 추적 조사하고 있으며, 동일대상을 장기간 추적 조사를 통해 어떠한 사유로 의료이용이 발생했는지, 어느 정도 의료비가 발생했는지, 과도한 의료비 발생으로 가구 경제가 어려움을 겪고 있는지 등 단편적으로는 확인이 어려운 부분들을 세부적으로 살펴볼 수 있는 장점이 있다."▶국민건강보험종합계획과 관련해 정책연구원에서 추진하고 있는 내용은."2019년 원가수가연구센터를 신설해 왜곡된 건강보험 수가 구조와 수준을 개선해 합리적인 보상방안을 마련할 수 있는 연구를 수행하고 있으며, 올해 중점적으로 2가지 연구를 추진 중이다. 먼저 공단에서 종합병원급 위주로 자료를 수집해 원가를 산출하고 있고, 원가산출 방법에 대한 사회적 합의를 도출하기 위해 공단에서 연구용역을 추진 중이며, 정책연구원에서 함께 참여할 예정이다. 둘째는 종합병원급 이외 다수를 차지하고 있는 의원급 원가 산출을 위해 의원급 특성을 반영한 자료수집 및 원가산출방법에 대한 연구를 추진하고 있다. 의원급 자원투입현황 분석, 다양한 방식의 원가산출, 의원급 원가 조사 및 계산 방법을 제안할 예정이다. 이러한 연구결과는 원가자료 조사체계를 구축해 적정수가를 보상하려는 제1차 건강보험종합계획을 수행하는데 활용될 수 있다고 본다." ▶2026년 초고령 사회를 앞두고 노인의료비 급증 등 의료 및 요양 체계에 대한 지속가능성에 많은 우려가 있는데, 어떠한 대응을 준비하고 있나.정부는 초고령사회에 선제적으로 대응하기 위해 지역사회통합돌봄 선도사업을 계획하고 6월부터 8개(부산 북구와 진구, 경기도 안산시와 남양주시, 충북 진천군, 충남 청양군, 전남 순천시, 제주 서귀포시)의 지자체에서 시작했다. 공단과 정책연구원은 지역사회통합돌봄 서비스 선도사업이 각 지역에 뿌리내려 성공적으로 운영될 수 있도록, 지원 조직을 구성·운영하고 있다. 정책연구원에서는 2년간의 선도사업 과정을 모니터링하고 선도사업의 효과성을 분석하여 정책의 개선과 발전을 위한 근거자료를 산출하고, 본 연구 결과는 향후 지역사회통합돌봄 서비스가 전 지자체로 확대하는 과정에서 중요한 참고자료가 될 수 있을 것이라고 기대한다. 연구진을 각 선도사업 지역과 매칭, 실행계획 수립 단계부터 참여해 선도사업 지역별 특성을 반영한 연구 결과를 도출하려 한다."▶지역사회통합돌봄 선도사업 효과성 연구의 방향과 결과를 어떻게 활용할 계획인가.선도사업은 정부부처가 특정한 매뉴얼 및 모델을 제시하지 않고, 지자체에서 대상자를 선정하고, 모델을 개발하고 운영하는 지역의 자율성을 최대한 보장하는 특징이 있다. 사업이 운영되기 위해 필수적인 케어안내창구 운영, 지역케어회의 등 공통기반 구축이 필요하지만, 지역마다 다르게 계획되고 있다. 대상자, 운영구조, 관리기전 등이 통일되지 않은 유동적 모형의 특징을 고려해 공통적 요소를 중심으로 과정을 모니터링하고, 정책적으로 추구하는 공통적인 결과가 달성되었는지를 중심으로 연구 수행을 계획하고 진행했다.효과성 분석의 목적은 각 지역별로 누가 더 잘하고 누가 못했는지의 순위를 매기는 것이 아니라, 선도사업이 끝나고 지역사회통합돌봄 서비스가 보편적으로 확대하는 과정에서 각 지자체가 참고하여 적용할 수 있는 Learning Process마련에 초점을 두고 운영과정 모니터링 항목 17개, 효과성 분석 항목 50개로 구분해서 마련했다. 정책 목표를 고려해 사람중심의 서비스 구성과 제공자간 파트너쉽 형성, 건강한 노화와 삶의 질 향상, 지역에서의 조기 대응을 통한 지속가능성 유지, 지역사회 포용력 제고와 공동체 형성 등의 4가지 영역의 목표를 설정했다."▶모니터링 및 효과성 분석 연구와 관련한 향후 일정이나 추진 계획은."연구에서 제시하고 있는 모니터링 및 효과성 분석 항목들은 현 시점에서 제시된 것이며, 선도사업이 운영되는 과정에서 지자체 공무원, 지역 연구진, 학계 등 전문가 단체와의 지속 적인 교류를 통해 수정하고 발전시켜 나갈 예정이다. 우선 학계 전문가로 구성된 협의체 운영 및 지자체 공무원, 복지부 공무원들과 지속적인 접촉을 통해 의견을 청취하고 반영할 계획이다. 제시한 목표의 경우 선도사업 기간 동안 각 시점별로 우선적으로 달성돼야 할 부분과 효과가 나타날 수 있는 목표를 구분해 중점적으로 분석하고 결과를 제시할 영역을 구분했다. 예를 들어 시행 초기에는 사람 중심으로 서비스가 구성되고 제공자가 일하는 방식이 변화하면서 파트너쉽 형성이라는 기반을 우선적으로 검토할 계획이다."▶장기요양의 서비스 질에 관해서 항상 이슈가 되고 있다. 장기요양기관이 잘 운영되고 있는지 여부를 파악하는 연구를 하고 있는지."연구원에서는 장기요양기관의 안정적인 운영을 위한 정책에 근거자료를 마련하고자 장기요양기관의 경영실태조사를 2016년부터 진행하고 있다. 장기요양기관을 패널로 약 500개소를 구축, 장기요양기관의 경영상황, 즉, 장기요양기관의 수입과 지출 그리고 비급여 항목을 파악하는걸 말한다. 매년 장기요양수가를 결정하는 장기요양위원회에서는 장기요양 경영실태의 결과를 수가결정에 반영하고 있다.2020년 기준 55세 이상 중고령자를 대상으로 이들의 노화 과정에서 나타나는 건강·기능상태, 보건& 8228;사회 서비스 이용 욕구 및 이용패턴, 가족부양실태 등을 종적으로 추적·관찰하는 장기요양 노인 코호트 구축 연구도 진행 중이다. 현재의 노인 뿐만 아니라 앞으로의 노인세대를 이룰 베이비부머에 대한 건강·기능상태의 궤적과 원인을 파악함으로써 고령사회를 대비한 건강노화(Healthy ageing) 달성을 위한 정책수립의 기초자료를 생산하는 데에 목적을 두고 있다."

"이제 '최소한'의 건강을 지켜주는 건강보험에서 '최대한'으로 지켜주는 건강보험으로 갈 것이다."문재인 대통령이 이른바 '문재인케어'로 임기 내 건강보험 보장률 70% 달성을 약속했다.문 대통령은 오늘(2일) 낮 일산병원에서 개최된 '건강보험 보장성강화대책 시행 2주년 성과보고'에 참석해 건강보험의 중요성과 그간의 성과, 향후 대책을 발표하며 이 같이 밝혔다. 이번 문 대통령의 발표와 동시에 정부는 서울 광화문에서 '건강보험 보장성강화 대책 시행 2주년 기념, 성과와 향후 계획'을 사전 브리핑했다. 정부에 따르면 현재 집계가 가능한 건강보험 보장률을 기준으로 종합병원이 2016년 62.6%에서 2018년 67.2%로 확대됐다.문 대통령은 "임기 내 전체적인 보장률을 70%까지 끌어 올리는 것이 '문재인케어'의 목표"라며 "구체적으로 중증환자의 의료비 부담은 정책 도입 전과 비교해 4분의 1도 안되는 수준까지 줄었고, 선택진료비를 폐지했으며 상급병실료 보장도 2인실까지 확대했다"고 설명했다.이 밖에도 문 대통령은 정부가 MRI, 초음파와 필수검사, 응급, 중환자 치료 목적의 필수적 치료를 단계적으로 확대 중이며, 중증 치매환자, 치아 치료와 한방 분야까지 확대해 나가고 있다고 설명하며 본인부담 상한제의 성과도 나열했다.문 대통령은 "이 같은 노력으로 지난해 1월부터 올해 4월까지 국민의료비 지출이 총 2조2000억원 절감됐고, 앞으로도 계속해서 건보 적용을 확대해 나갈 것"이라며 "2022년까지 정부가 계획한대로 추진한다면 국민 한분 한분의 건강을 보장하면서 의료비 부담을 최대한 줄이고 동시에 건보 지속가능성도 확보할 수 있을 것"이라고 밝혔다.이어 문 대통령은 "전국민 전생애 건강보장의 시대에 모두의 힘으로 모두의 건강을 지키고 희망을 키우는 정책에 국민 여러분께서 지지해주길 바란다"며 "능력에 따라 부담을 나누는 공제의 정신으로 지난 30년간 건강보험은 꾸준히 성장했다"고 말했다.문 대통령은 의료인과 관련 기업들의 노고도 높이 평가했다. 문 대통령은 "헌신적인 의료인과 의료 기업들이 있어서 세계적인 수준의 건보제도와 의료 서비스를 갖출 수 있었다"며 감사의 인사를 남겼다.

문재인케어 시행 이후 지난달까지 총 421개 의약품이 건강보험 급여목록에 새로 포함된 것으로 확인됐다. 특히 항암제와 희귀질환치료제에 대한 보장성이 대대적으로 강화됐다.의약품 보장성 강화에 따라 117만3000명이 수혜를 받았고, 이들의 의료비 부담 경감액은 3914억원에 달하는 것으로 나타났다.보건복지부는 2일 건강보험 보장성 강화대책 시행 2년을 맞아 지난 성과와 향후 계획을 발표했다.복지부는 지난 2017년 8월, 의학적으로 필요한 비급여를 급여화하는 내용을 골자로 하는 ‘건강보험 보장성 강화 대책’을 발표한 바 있다.이에 따라 선택진료비 폐지, 상급병실(2·3인실) 건강보험 적용, MRI·초음파 등 의학적 비급여의 급여화 등이 이뤄지고 있다.◆의료비 부담 경감액 2조2000억원 =지난 2년간 보장성 강화에 따라 국민 3600만명이 2조2000억원에 달하는 의료비 경감 혜택을 받았다고 복지부는 설명했다.노인·아동 등 의료취약계층의 본인부담률 인하(10~20%→5%)로 환자 본인이 부담하던 의료비 8000억원이 경감됐다.또, 그간 환자가 전액 부담하던 의학적 비급여 진료·검사 등에 대해 건강보험을 적용, 1조4000억원이 경감했다는 설명이다. ◆뇌MRI 비용 4분의 1로 경감 =특히 중증질환자의 의료비 부담이 크게 줄었다고 복지부는 설명했다.MRI·초음파 및 상급병실 급여화, 선택진료비 폐지 등 중증환자 치료에 필요한 비급여 진료·검사 등의 건강보험 적용 확대에 따른 결과다.우선, 2018년 4월 상복부 초음파로 보험 적용이 확대되면서 간염·간경화·지방간·췌장염 등의 초음파검사 비용이 기존 16만원에서 6만원으로 줄었다.2018년 10월에는 뇌·뇌혈관 MRI 검사 건강보험 적용 확대되면서 의료비 부담이 기존(66만원)의 4분의 1 수준인 18만원으로 감소했다. ◆421개 의약품 건보 적용 =의약품 분야에서도 항암제와 희귀질환치료제 등 중증질환 치료제 중심으로 건강보험 보장성이 확대됐다.총 421개 의약품이 급여목록에 올랐다. 면역항암제, 소아 급성 백혈병 치료제, 위암치료제, 비호지킨림프종 치료제 등이다.세부적으로는 등재비급여가 111개 품목, 기준비급여가 310개 품목이었다. 기준비급여 중에는 항암제가 49품목, 일반약제가 261품목이었다.항암제는 전액 본인부담에서 5% 수준으로, 희귀난치질환약제는 10%수준으로 경감했다.일례로, 희귀질환 중 하나인 척수성근위축증 치료 주사제는 올해 4월부터 건강보험에 적용됐는데, 1인당 연간 3억~6억원에 달하던 비용이 580만원 미만으로 줄었다.다발골수종 치료제 역시 올해 4월 건강보험에 적용됐다. 1인당 치료비용은 4주간 6000만원에 달했지만, 건보적용 이후 4주간 235만원 수준으로 경감됐다.비소세포폐암 치료제의 경우도 보험적용 전에는 연간 1억2000만원이 들었지만, 보험적용 후 약 400만원 수준으로 감소했다.의약품에 대한 건강보험비 지출도 크게 증가했다. 항암제에 대한 지출은 시행 전 1조469억원에서 지난해 말 기준 1조4600억원으로 41% 늘었다.희귀질환치료제에 대한 지출 역시 같은 기간 2352억원에서 4265억원으로 81% 늘어난 것으로 확인됐다. ◆상급종합병원 보장률 68.8% =중증질환에 대한 건강보험 보장성이 대대적으로 강화되면서, 중증환자가 주로 이용하는 상급종합병원의 보장률도 덩달아 높아졌다.2018년 말을 기준으로 상급종합병원의 보장률은 68.8%로 조사됐다. 2017년 65.6%에 비해 3.2%p 높아졌다. 참고로, 복지부는 보장성 강화대책의 목표를 ‘보장률 70% 달성(전체 의료기관 기준)’으로 잡고 있다.종합병원의 경우도 2017년 63.8%에서 2018년 65.3% 수준으로 보장률이 높아졌다. ◆이중·삼중 의료안전망 =개인이 부담하는 의료비 상한 관리, 추가 의료비 지원 등 의료안전망으로서의 역할도 강화됐다고 복지부는 밝혔다.우선, 저소득층의 의료비 부담 경감을 위해 본인부담상한제 기준을 연소득의 10% 수준으로 인하했다.소득 1분위의 경우 122만원에서 80만원으로, 2~3분위의 경우 153만원에서 100만원으로, 4~5분위는 205만원에서 105만원으로 각각 낮아졌다.또, 재난적 의료비 지원사업을 통해 1만8000명에게 460억원의 의료비를 지원했다. 1인 평균액으로 환산하면 250만원에 달하는 금액이다.

이른바 '문재인케어'로 불리는 획기적인 보장성강화 정책은 비급여의 급여화와 건강보험 적용 확대 등 단기간 성과를 보였다. 정부는 여기에 더 나아가 질환별 급여화를 확대하고 의료체계를 개선하되 재정건전성에 더욱 고삐를 죄는 등 보장성강화에 더욱 매진할 방침이다.특히 여기서 두드러지는 것은 약제다. 건강보험종합계획과 보장성강화로 신약과 제네릭 모두의 접근성을 높이되, 등재 전후의 문턱을 보다 엄격하게 재설계하는 것이 골자다. 보장의 효과와 재정 '두 마리의 토끼'를 잡는다는 것인데, 그 중심에 약제 정책이 놓여 있는 것이다.보건복지부(장관 박능후)는 건강보험 보장성강화 대책 시행 2주년을 맞아 오늘(2일) 낮 이 같은 주요 성과와 향후 계획에 대해 밝혔다.추진계획은 크게 ▲보장성 대책의 차질 없는 이행 ▲건강보험 재정건전성 제고 ▲효율적이고 질 높은 의료체계 개선 등으로 구분된다. 보장성 대책의 차질 없는 이행 ◆비급여의 급여화와 의약품 정책 = 정부가 올해 초부터 현재까지 발표한 약가개편의 큰 틀은 선별등재제도 하에 계획된 것이다. 복지부는 이번 보장성확대 정책에 있어서도 선별등재 방식을 유지하면서 진행할 것을 분명히 했다.비급여의 급여화 차원에서 약제정책은 사회적·임상적 요구도가 큰 의약품의 건강보험 적용을 확대하고, 이를 뒷받침 하기 위한 제도 개편도 함께 추진한다.기준 확대는 단계적으로 이뤄진다. 먼저 항암제는 오는 2020년, 일반약제는 오는 2022년까지 단계적으로 검토한다. 보험급여화가 어려운 질환의 경우 본인부담률을 차등화 하는 방법으로 보험을 적용해 보장성을 담보하기로 했다. 정부는 약제 외에도 비급여의 급여화를 진행사업으로 계속한다. 이 중 의학적 비급여의 경우 MRI·초음파, 수술·처치, 치료재료 등 치료에 필요한 부분은 오는 2022년까지 단계적으로 건강보험을 적용한다. 올해의 경우 전립선 등 남성생식기 초음파를 오는 9월에, 흉·복부 MRI는 10월, 자궁·난소 등 여성생식기 초음파는 오는 12월 각각 보험이 적용된다.이 외에 감염이나 화상 등 1인실 이용이 불가피한 환자에 대한 1인실 건강보험 적용이 오는 2020년 이뤄지며 간호·간병 통합서비스도 확대된다. 정부는 올해 말 누적 5만병상, 오는 2022년까지 10만병상 달성을 목표로 간호·간병 통합서비스 교육전담 간호사를 올 하반기 중 시범 도입하는 한편, 같은 시기에 만성기·회복기 서비스 제공 모형을 개발하고 성과중심 보상체계 도입도 지속적으로 검토하기로 했다.◆공사 의료보험 연계와 신DRG = 복지부는 오는 2022년까지 보장성강화에 따른 실손보험 반사이익 효과를 반영해 실손보험료 인하를 오는 2022년까지 추진한다.의료이용과 건강보험 급여지출에 영향을 미치는 실손보험의 보장범위 개선을 올 하반기 중으로 검토하는 한편, 공사의료보험 연계법 제정 노력도 계속할 방침이다.신포괄수가 정책도 강화된다. 복지부는 민간기관 확대를 통한 오는 2022년 5만 병상 적용을 목표로 수가 모형 개선과 중장기 로드맵 마련을 위해 연구를 추진하기로 했다. 건강보험 재정건전성 제고 ◆관리 = 정부는 보장성강화를 위해 곳간 관리를 보다 철저히 할 계획도 세웠다. 2018년 말 현재 건강보험 당기수지는 '계획된 적자' 1778억원, 누적흑자 20조원을 유지 중이다. 정부는 예상한 재정상황 내에서 안정적으로 운용 중이라고 강조했다.정부는 보장성확대에 따른 의료이용과 재정 지출을 지속적으로 관리하는 모니터링 시스템을 2018년부터 운영 중이다. 올해 1분기까지 보장성강화 항목 총 재정지출은 당초 계획범위 내 적정수준을 유지하고 의료이용과 지출 등은 합리적 수준에서 관리 중이라는 게 복지부의 설명이다.다만 일부 초과하는 항목은 중점 모니터링 해 의료계와 협의하고 보험기준 조정 등의 방법으로 대응해 나가기로 했다.◆운영(약가정책 포함) = 정부는 2018년부터 오는 2022년까지 평균 보험료 인상률이 지난 10년간 평균 3.2% 수준을 넘지 않고, 2022년 말 누적흑자 10조 유지 등 당초 계획한 재정운영목표를 준수할 방침이다.이를 위해 지출효율화와 국고지원은 필수 요건에 해당된다. 먼저 지출효율화를 위해 정부는 요양병원의 불필요한 입원을 막고 사무장병원 근절, 약가 사후관리 등 재정누수요인을 차단하는 절감 노력을 강화할 것이라고 밝혔다.이는 건강보험종합계획에 담긴 내용으로서, 제네릭 약가개편과 신약 등 고가약 재평가 등이 여기에 담긴다.또한 보장성확대를 재정적으로 뒷받침하기 위해 2017년 이후 국고지원 규모를 계속해서 확대해 나갈 방침이다. 2017년 국고지원은 6조7800억원에서 2018년 7조1700억원으로 늘었으며 올해는 7조8700억원 수준이다.그러나 국고지원 20% 현실화는 현재까지도 요원한 상황으로, 시민사회단체와 가입자, 공급자 단체들로부터 거센 요구를 받는 부분이기도 하다. 질 높은 의료체계 개선◆의료체계 개선 = 정부는 경증환자는 동네병의원으로, 중증환자는 대형병원을 이용하도록 의료체계를 효율화 하는 단기과제와 중장기 개선방안을 수립했다.단기대책의 경우 효율적 의료이용을 유도하기 위해 현행 의료체계에서 이행 가능한 단기개선 대책을 내달 발표한다.구체적으로는 상급종합병원 지정기준을 개선해 중증환자 비율을 강화하도록 유도하는 한편, 동네의원-대학병원 간 진료의뢰와 회송 활성화, 의료기관 간 정보전송·공유, 건보 수가개편 등을 망라할 방침이다.이와 함께 중장기적으로 의료전달체계 전반에 대한 검토와 구조적 개선방안은 이해관계자 등과 사회적 논의를 거쳐 종합계획을 수립할 계획이다.◆지역의료 강화 = 정부는 생명과 직결된 필수의료 분야의 지역 격차를 해소하기 위해 지역 중심의 공공의료체계를 강화한다.복지부는 전국 17개 권역과 70여개 지역으로 구분하고 필수의료 제공과 연계를 위해 오는 2020년부터 권역·지역별 책임의료기관을 지정·육성하기로 했다.책임의료기관은 권역의 경우 국립·사립대병원, 지역의 경우 지방의료원 등 공공병원과 민간병원이 중심이 된다. 정부는 책임의료기관을 중심으로 공공-민간 협력의료체계를 구축해 지역에서 안심하고 믿을 수 있는 의료서비스를 제공할 수 있도록 정책을 추진할 방침이다.◆ 필수분야 의료체계 육성= 정부는 응급·중환자 등 필수적 의료에 대한 건보지원을 확대·육성한다.중증환자의 경우 내실 있는 진료를 위해 중환자실 전담전문의에 대한 가산을 확대하고 응급환자는 신속하고 안전한 응급실 진료환경을 마련하기 위해 수가 개선, 외상환자 적극 처치를 위한 인센티브 강화를 추진할 계획이다.구체적으로는 응급실 안전인력 확보와 대기시간 감소, 적정 의료기관으로의 신속 조정·이송 등을 수행하는 경우 수가를 개선하고 외상환자에 대한 의료기관의 적극 대응을 위해 외상처치(변연절제술, 창상처치 등)에 대한 수가도 개선된다.여성·어린이를 위해 인력·시간이 집중 투입이 요구되는 분만·이른둥이 등 중증소아환자 치료 인프라 유지를 위한 수가도 개선될 예정이다. 복지부는 어린이 진료에 특화된 공공전문진료센터나 분만 관련 수가를 개선하고 중증소아환자 특화 수술팀 등 수가가산 등을 검토할 계획이다.

이달부터 유통업체 일련번호 출하시 보고율 행정처분 기준이 50%에서 55%로 상향조정된다.건강보험심사평가원은 올해 상반기 일련번호 보고율의 경우 50%에 미달하는 도매업체를 대상으로 행정처분을 집행하고, 하반기(7~12월)부터는 행정처분 기준을 55%로 조정한다고 밝혔다. 행정처분 기준 보고율은 유통업체의 의약품 일련번호 출하시 보고율을 월단위로 산출해 반기(6개월) 평균으로 산출하게 된다.심평원은 유통업체의 현실적인 어려움을 고려해 일련번호 보고율에 따라 행정처분 기준을 2019년 상반기 50% 미만에서 반기마다 10% 범위안에서 단계적으로 상향조정한다고 밝혔었다.공개된 행정처분 기준 상향 안내에 따르면, 유통업체가 하반기에 달성해야 하는 출하시 보고율은 55%로 5% 올랐다.심평원은 "7월부터 유통업체 출하시 보고율 행정처분 의뢰 기준을 55%로 상향조정한다"며 "의약품관리종합정보센터 홈페이지 모니터링을 통해 일련번호 보고율을 확인할 수 있다"고 안내했다.5월 한달 간 심평원이 유통업체를 대상으로 출하시 일련번호 보고율을 집계한 결과, 평균 90.6%로 양호한 수준을 보였다. 지난 4월 평균 88.4% 대비 2.2%p 상승한 결과다. 6월 평균이 집계되는 대로 심평원은 상반기 보고율 50%를 달성하지 않은 유통업체의 행정처분을 의뢰할 예정이다.일련번호 보고율은 출하시 '일련번호 보고 수량/공급내역 보고수량'으로 집계된다. 따라서 출하시보고와 일련번호 보고라는 두 조건이 모두 만족해야 보고율이 상승된다.행정처분은 약사법을 근거로 1차 해당품목 판매업무 정지 1개월, 2차 판매업무 정지 2개월, 3차 판매업무 정지 3개월, 4차 허가취소 등이 이뤄진다.

국민건강보험공단이 요양기관 급여비 가지급분 지급 예정일자를 공지했다.건보공단은 7월 요양급여비 지급예정일을 잠정 확정하고, 수진자 주민등록번호 불명 등으로 인한 요양급여비용 재청구 방법을 함께 공지했다. 요양급여비 지급예정일 항목 신설로 인해 건강보험심사평가원에서 심사결정 자료가 건보공단에 인수된 이후부터 지급예정일까지 진행상태를 확인할 수 있도록 요양급여비용 지급내역 화면 추가·개편이 이뤄졌다.지급예정일을 살펴보면 지난달 7~8일 접수분은 이달 1~2일과 2~3일 지급이 예정됐고, 10일 접수분은 3~4일 지급된다. 오늘(1일)과 내일(2일) 사이에 접수되는 청구분은 오는 25~26일 지급예정이다. 채권이 있는 경우 실지급일자는 지급예정일의 익일(근무일기준)로 지급된다.다만 가지급예정일 이전에 심사완료분이 건보공단에 통보될 경우 지급기일이 다소 지연될 수 있고, 이 사이 채권압류나 폐업 등이 진행되면 가지급 대상에서 제외된다. 지급내역은 접수번호로도 조회가 가능한데, 접수번호와 지급차수는 심평원 관할 지원으로 문의하면 된다. 가지급제도란 기존 EDI 청구분 중에서 심사평가원의 법정심사기간(15일) 초과분에 대해 청구액의 90%를 우선 지급한 후 심사결과가 건보공단에 통보된 후 정산하는 제도를 말한다.건보공단은 지급불능(49 코드)으로 처리돼 급여비를 지급받지 못한 요양기관들 중 재청구를 통해 제대로 지급받을 수 있는 기회를 부여하고 있다.약국의 지급불능사유 코드(37)가 뜨면 처방전 및 약국 관련 착오청구이며, 이 밖에 의료급여수급권자 청구(30), 일반사항 기재누락(31), 성별, 상병명과 요양급여내역 불일치(38), 군병원 요양급여제외 대상자 요양급여(41), 사업장부속 요양기관 요양급여제외 대상자 요양급여(42), 요양기관 개설전, 휴업기간, 폐업 후 요양급여분 청구(45), 수진자 주민등록 불명 및 신생아 소속 사업장기호, 증번호 기재오류(49) 등이다.급여비를 재청구하고자 하는 요양기관들은 요양급여비용지급통보서에서 지급불능사유를 확인 후 재청구서식에 맞춰 서류를 작성한 뒤 관할 건보공단 지역본부에 재청구하면 된다.

국내에서 개발한 코아스템의 자가골수유래 중간엽 줄기세포 '뉴로나타-알주' 비급여 사유가 구체적으로 공개됐다.건강보험심사평가원은 지난 4월 25일 열렸던 '2019년 제4차 약제급여평가위원회' 심의 결과를 홈페이지에 공개했다.이날 회의에서는 근위축성측삭경화증(Amyotrophic Lateral Sclerosis, ALS) 치료제 뉴로나타-알주의 급여적정성에 대한 논의가 있었다.뉴로나타-알주는 2014년 7월 식품의약품안전처로부터 3상 임상시험을 조건부로 '리루졸과 병용해 근위축성측삭경화증의 질환 진행속도 완화'로 허가받은 세포치료제로, 2015년부터 비급여로 시판 중이다.약평위 결과를 보면, 결론적으로 비급여 판정을 받았다. 임상적 유용성 측면에서는 일정 부분 인정 받았지만 비용효과성 불분명으로 급여 문턱을 넘지 못했다.임상적 유용성의 경우 뉴로나타-알주 투여시 뇌척수액의 TGF-β 등은 증가한 반면 TNF-α(Tumor Necrosis Factor-α), MCP-1 (Monocyte Chemoattractant Protein 1)이 감소했다. 이러한 성장인자와 사이토카인의 분비·조절로 항염증, 면역조절, 신경세포 사멸 억제 작용으로 효과를 나타내는 것으로 추정된다고 판단했다.하지만 대체약제인 리루졸 단독요법 대비 소요비용이 고가로 책정되면서 비용효과성 불분명 판단이 내려졌다. 평가결과 중 해당 제약회사의 영업상 비밀에 해당하는 내용(신청자의견, 신청가격, 투약비용, 재정영향 금액 등)은 비공개 대상이다.대한신경근육질환학회, 대한신경과학회 또한 약평위에 '뉴로나타-알주가 질환의 진행 속도를 늦출 수 있는 약제로 기전상 생존기간 연장을 기대할 수 있으나, 객관적인 근거는 부족한 상태"라며 "ALS는 적절한 치료제가 없는 희귀질환으로 새로운 치료대안을 제공하는 것이 필요하다는 의견과 2·3상 연구 결과가 보고된 후 재검토 하는 것이 바람직하다"는 의견을 제시했다.

시행 2년차를 맞은 '문재인 케어'에 대한 중간점검이 올 하반기에 실시된다. 또, 비급여 관리 강화를 위해 비급여진료 사전설명 의무화, 비급여 진료비 공개대상 확대 등이 추진된다.사무장병원과 면대약국을 솎아내기 위한 연구도 추진한다. 필요하다면 법 개정도 추진한다는 방침이다.보건복지부는 지난 28일 이같은 내용의 '건강보험종합계획 2019년 시행계획 수립계획안'이 건강보험정책심의위원회를 통과했다고 밝혔다.◆문재인케어 중간점검 =시행 2년차를 맞은 건강보험 보장성 강화 정책의 중간점검을 추진한다. 국민의 체감 성과를 중심으로 실질적 의료비 경감 여부를 평가하겠다는 것이다.이를 위해 대국민 인식도·체감도·만족도 조사를 위한 외부 연구용역을 하반기에 추진한다. 또, 보장성 강화에 따른 의료기관 종별, 진료과목별 급여 현황을 진료건수·환자수·진료비 등으로 파악한다.대국민 체감도가 높은 항목에 대해서는 시계열 분석 등 상세 점검에 나선다. 점검 결과, 당초 계획 대비 과도한 의료이용 등 부작용이나 성과가 미흡한 분야는 보완 대책을 마련한다. ◆비급여 관리 강화 =비급여 상세내역 조사를 확대한다. 현재 1400개 기관을 대상으로 상세내역을 수집 중인데, 이를 1500개 기관으로 늘린다는 방침이다.수집된 내역은 올 하반기에 진행될 '포괄적 의료보장체계 구축을 위한 연구'에 포함된다. 이와 별도로 '비급여 분류체계 표준화 방안 마련 연구'가 동시에 추진된다. 두 연구 모두 올해 안에 결과를 낸다는 목표를 세웠다.상반기에 진행된 의원급 의료기관의 비급여 진료비용 표본조사 결과가 9월에 공개된다. 또, 비급여 진료비용 공개항목을 지난해 207개에서 올 연말까지 340개로 늘린다.'비급여 진료 사전동의제도' 도입을 위해 해외사례 연구를 진행한다. 미국 사례가 주요 참고가 될 것으로 보인다. 미국의 경우 의료진이 환자에게 비급여진료 이유·대체가능한 서비스·부작용·합병증·비용 등을 설명하고 서명을 받는 사전동의제도를 시행 중이다.관련 연구 결과가 나오면 본격적으로 고시·법령을 개정한다는 계획이다. 올해 안에 비급여 진료비 사전설명 의무화를 추진한다. 또, 비급여 진료비 공개대상을 현행 병원급 이상에서 전체 의료기관으로 확대하는 등의 내용으로 법 개정을 마무리하겠다는 계획을 세웠다. ◆사무장병원·면대약국 대책 강화 =사무장병원과 면대약국에 대한 사후관리를 강화한다.면대약국의 경우 우선 9월에는 약대생 등 사회초년생 약사를 대상으로 사전예방 교육·홍보를 확대한다. 신고·제보의 내실화도 동시에 추진한다. 이어 11월에는 약국 특성을 반영한 불법개설 감지 추가모형을 개발한다.사무장병원의 경우 체납에 대한 처분을 강화한다. 수사결과를 통보받은 시점에서 독촉절차 없이 체납 처분을 실시할 수 있도록 하는 내용이다. 현재 이와 관련한 국민건강보험법 개정안이 국회에 계류 중이다. ◆쏠림현상 모니터링 =하반기에는 병원급 의료기관 2·3인인실에 건강보험이 적용된다. 이와 관련, 불필요한 입원이 증가하는 것을 막기 위해 병상 구성 변화 등 모니터링을 지속할 계획이다.MRI와 초음파 역시 급여화에 따라 지출 증가가 예상된다. 이에 지출이 특히 빠르게 증가할 것으로 예상되는 항목을 중심으로 이용량·청구경향을 모니터링한다. 만약 청구량이 급격히 증가하는 등 이상 경향이 포착된다면 의료계와의 협의를 거쳐 중재방안을 마련한다는 방침이다.◆'공·사보험 연계법' 제정 추진 =현재 국회에 계류 중인 '공사보험 연계법'을 올해 안에 제정한다는 목표를 세웠다.이를 위해 우선 7월까지 공사보험 상호작용 연구를 완료한다. 실손보험 가입이 건강보험 진료에 미치는 영향을 규명하고, 이에 따른 실손보험 보장범위를 개선하기 위해서다.이를 토대로 9월에 실손보험 보장범위 개선방안을 마련한다. 공사보험 정책협의체도 같은 달에 개최한다. 또, 이어 10월까지 공사보험 실태조사 추진체계 마련 연구를 실시·완료한다. 이어 12월에는 포괄적 의료보장체계 구축 심화연구를 진행한다. ◆일차의료 만성질환관리 시범사업 =올해 1월부터 시행된 일차의료 만성질환관리 시범사업의 평가가 올 하반기에 이뤄진다. 7월부터 11월까지 시범사업의 평가와 함께 통합모델 개발을 위한 연구를 진행한다.10월까지는 일차의료 만성질환관리 대상 질환을 확대하는 방안의 연구를 마무리할 계획이다. 이를 통해 올해 안에 등록환자 본인부담률 적용안을 검토, 국민건강보험법 시행령 개정안을 마련한다는 계획이다.