[데일리팜=이혜경 기자] 이번달 저가약 대체조제(동일성분조제) 장려금 지급대상 의약품이 1만1199품목으로 집계됐다. 지난달에 비해 추가된 항목이 4품목에 불과한데, 이는 9월 26일자로 '라니티딘' 원료 의약품 167품목이 급여중지에 들어갔기 때문이다. 건강보험심사평가원은 최근 '10월 약제급여목록 및 급여상한금액표 기준 저가약 대체조제 장려금 지급대상 의약품 현황 및 청구방법'을 안내했다. 이달 장려금 지급 대상 품목에는 라니티딘 원료 의약품과 발사르탄 원료의약품 14품목 등 총 181품목이 목록에서 빠졌다. 저가약 대체조제는 약사가 처방의약품보다 저가인 생물학적동등성 인정품목으로 대체조제한 경우 약가차액의 30%를 사용장려비용으로 지급하는 제도다. 약사가 의사 처방약보다 저가인 생물학적동등성 인정품목으로 조제시 약가차액의 30%를 사용장려비용으로 지급하는 제도를 말한다. 의사 처방약이 1000원이었고, 약사가 700원짜리 저가약으로 대체조제를 한다면 약가 차액(300원)의 30%인 90원이 장려금으로 지급되는 것이다. 2016년 1월 약제급여 목록 정비에 따라 시럽제 등의 경우, 성분& 8729;함량& 8729;제형이 같은 의약품이라도 생산규격(총함량)에 따라 주성분코드가 달라지므로 대체조제 여부는 주성분코드 및 대표코드를 확인해야한다. 약사 재량으로 생산규격만 다른 의약품으로 바꿔 조제할 수 있지만, 이 경우에는 대체조제에 해당되지 않는다. 대체조제를 실시한 약사는 요양급여비용 명세서 작성 시 대체조제한 의약품에 대한 내용을 기재하고, 바로 다음 행에 처방의약품에 대한 내용을 기재하면 된다. 조제구분란의 경우 대체조제 의약품을 기재한 행에는 '4'를 기재하고, 처방의약품을 기재한 행에는 '9'를 기재하고, 단가란의 경우 대체조제 의약품을 기재한 행에는 '약제급여목록 및 급여 상한금액표상의 상한금액 범위내 요양기관의 실구입가'를 기재하고, 처방의약품을 기재한 행에는 '대체조제에 따른 사용장려비용' 기재해야 한다. 코드, 약품명, 1일 투약량, 총투약일수 및 금액란의 경우 건강보험 요양급여비용 청구방법, 심사청구서·명세서 서식 및 작성요령에 따라 작성한다. 한편 최근 대한약사회는 저가약 대체조제 후 '사용장려비용'을 기재하지 않고 환자본인부담금을 산정하는 약국이 있어 안내 공문을 시도지부에 발송한 상태다. 약사법 시행규칙 제6조(약사 또는 한약사의 윤리 기준 등) 제3호 본인부담금 면제 행위에 해당 될 수 있어 약국에서는 저가대체 조제 후 환자본인부담금을 임의로 조정하면 안된다.

[데일리팜=김정주 기자] 보험자가 5년7개월 간 허위·부당청구한 요양기관을 적발해 징수한 건강보험 요양급여비용이 5815여억원 규모였다. 징수율은 93%에 달했다. 또한 최초 환수를 결정한 건수와 금액, 이후 단계인 징수 건수와 금액은 거의 일치했다. 건강보험공단이 오는 14일 국회 국정감사를 앞두고 보건복지위원회에 제출한 자료에는 이 같은 높은 징수율과 환수, 징수에 이르는 경향이 나타나 있다. 먼저 사무장병원, 면대약국 등 개설기준 위반을 제외한 '요양급여비용 환수결정 및 징수현황'에 따르면 5년7개월간 8882만8000건이 확정돼 5815억1700만원이 징수됐다. 이 기간 전체의 징수율은 92.77%다. 연도별로 살펴보면 2015년 2078만7000건에 대해 1007억900만원(96.27%)이 징수됐고 2016년 1836만2000건에 1195억9900만원(95.25%), 2017년 1876만8000건에 1346억8200만원(94.1%), 2018년 2118만9000건에 1429억6700만원(90.14%)의 징수가 이뤄졌다. 올해는 7월까지 기준으로 972만2000건이 징수 확정돼 835억6000만원의 징수 실적을 올려 87.99%의 징수율을 기록했다. 이들 부당청구 요양기관을 공익신고한 내부자들에게는 상당수 포상이 이뤄졌다. 같은 기간 포상금이 확정된 건수와 지급금액은 총 368건에 42억100만원 규모였다. 연도별로 지급된 포상금 내역을 살펴보면 2015년 61건에 대해 5억9000만원이 지급됐고 2016년 93건에 19억6800만원, 2017년 73건 6억7000만원, 2018년 86건에 5억6700만원이 각각 지급됐다. 올해는 7월을 기준으로 55건에 대해 4억600만원의 지급이 이뤄졌다.

[데일리팜=이정환 기자] 보건복지부가 건강보험보장성 강화 정책인 일명 '문재인 케어'가 실패했다는 지적을 반박하며, 2022년까지 차질없는 비급여의 급여화를 추진하겠다고 분명히 했다. 10일 복지부는 국회 복지위 김승희 의원(자유한국당)의 국감 서면질의에 이같이 답했다. 김 의원은 문케어 시행으로 전면급여화를 하겠다는 계획에 실패, 정부가 국민을 상대로 거짓말을 했다고 지적했다. 김 의원은 "의학적 비급여 실적이 미비하다"며 "장관 임기 내 문케어 실현이 가능한지 묻고싶다"고 했다. 이에 복지부는 의료계와 충분한 협의를 거쳐 2022년까지 문케어를 차질없이 시행할 계획을 밝혔다. 구체적으로 복지부는 3600여개 비급여 진료의 급여화 취지에 대해 국민 의료비 부담을 줄이고 비급여로 왜곡된 의료를 정상화하기 위함이라고 했다. 특히 신의료기술이 인정되면 비급여가 되는 것이냐는 김 의원 질의에 복지부는 사회적 논의를 거쳐 대부분 급여가 결정된다고 했다. 복지부는 "가입자와 공급자, 보험자가 참여한 건보정책심의위 등이 신의료기술 급여를 결정한다"며 "의학적 타당성이 매우 낮거나 비용 효과적이지 않은 일부 기술을 제외하면 대부분 선별급여를 포함한 급여 결정된다"고 설명했다. 실제 지난해 신의료기술 95개 중 급여는 85개로 89.5%에 달하며 비급여는 10개로 10.5%를 차지했다. 의학적 비급여 실적이 미비하다는 김 의원 지적에 복지부는 "올해 7월까지 비급여의 건보 적용 비율은 10%(347개)지만 MRI, 초음파 등 비급여 규모가 크고 치료에 필수적인 비급여부터 급여화중이라 해소 규모는 크다"며 "상급병실 급여화 등으로 지금까지 비급여 6조8000억원 중 1조9000억원을 해소했다"고 주장했다. 이어 "비급여의 급여화를 위해서는 의학적 필요성, 보험적용 기준 등 의료계 전문적인 검토가 필요하다"며 "충분한 협의로 2022년까지 문케어를 문제없이 추진하겠다"고 했다. 2022년까지 건강보험 보장률 70% 달성이 가능하느냐는 김 의원 질의에 복지부는 "가능하다"고 했다. 복지부는 "문케어로 비급여의 급여화를 계획대로 이행하는 한편, 신규 비급여 억제와 잔존 비급여 관리로 보장률 70%를 달성할 수 있다"며 "이미 문케어로 비급여는 줄고 전체 보장률은 증가했다. 종합병원급 이상 잠정 보장률은 2017년 64.4%에서 지난해 67.2%로 올랐고, 비급여는 2017년 14.8%에서 지난해 12%로 감소했다"고 부연했다.

[데일리팜=이정환 기자] 요양기관의 요양급여비 거짓청구로 인한 형사고발률이 74%에 달해 건강보험재정 누수가 우려된다는 지적이 나왔다. 11일 국회 복지위 진선미 의원은 건강보험심사평가원이 제출한 자료를 토대로 이같이 주장했다. 자료에 따르면 2013년부터 2019년 상반기까지 총 745개 요양기관이 현지조사를 거쳐 형사고발 당했다. 이 중 74%인 549개 요양기관은 거짓청구로 고발됐다. 자료미제출로 검찰 고발된 기관은 총 70개였다. 조사거부·방해는 113건, 업무정지 미이행은 13건이었다. 특히 2015년 이후부터는 형사고발 대상이 급증했다. 현지조사는 요양기관이 지급받은 급여에 대해 세부 진료내역을 근거로 사실관계와 적법여부를 현지 출장으로 확인하고 결과에 따라 부당이득 환수·행정처분 등을 수반하는 행정조사다. 현지조사에서 부당청구가 확인되면 요양기관은 월평균 부당 금액과 부당 비율에 따라 복지부 장관에게 업무정지처분 또는 과징금 처분된다. 2013년부터 2019년 상반기까지 총 4441개 요양기관이 행정처분을 받았으며 이 중 1/3에 해당하는 1327개의 요양기관은 업무정지 처분됐다. 과징금액은 2013년부터 2018년까지 1221억2600만원에 이른다. 월 평균 200억을 훌쩍 넘는 셈이다. 진선미 의원은 "요양기관의 급여 청구가 적법한지 현지조사로 철저히 감시해야 한다"며 "불필요한 건강보험재정 누수 방지를 위해 최선을 다 해야 한다"고 말했다.

[데일리팜=이혜경 기자] 지난해 급여의약품 청구액 1위 제약사는 한국화이자제약으로 집계됐다. 건강보험 총 진료비 대비 약품비가 17조8669억원 차지했는데, 이 중 3.5%인 6239억원을 화이자가 가져갔다. 이어 한미약품, 종근당, 한국엠에스디, 한국노바티스가 제약사별 청구금액 상위 5위 그룹에 이름을 올렸다. 건강보험심사평가원이 국회에 제출한 '최근 5년 간 의약품 청구 현황'을 보면 제약사별 상위 50위 청구금액을 살펴볼 수 있다. 앞서 국회 보건복지위원회 장정숙 의원이 보건복지부 국정감사 당일 '청구 상위 100대 품목'을 분석한 결과, 전체 의약품 청구액 중 국내 제약사가 12조7545억원(71.3%), 다국적 제약사 5조1219억원(28.7%)을 차지했다. 상위 50위 제약사별 청구금액을 보면, 우선 전체 의약품 청구액의 26.12%인 4조6672억원을 상위 10개 제약회사가 청구했다. 이 중 국내 제약사와 다국적 제약사 비율은 5:5로 나타났다. 국내 제약사의 경우 한미약품이 5814억원으로 가장 많이 청구했다. 5년 전 3818억원을 청구하면서 6위를 차지했던 것과 비교하면 1.5배 가량 성장했다. 국내-다국적 제약사를 통틀어 3위는 종근당이 차지했으며, 5793억원을 청구했다. 종근당은 2016년과 2017년 2년 동안 청구금액 2위 자리를 지키다, 지난해 한미약품에 자리를 뺐겼다. 청구금액 4위와 5위는 한국엠에스디(5006억원)와 한국노바티스(4587억원)이 차지했고, 이어 대웅제약(4423억원), 씨제이헬스케어(4259억원), 한국아스트라제네카(3803억원), 한국로슈(3630억원), 제이더블유중외제약(3113억원)으로 상위 10위에 이름을 올렸다. 상위 10위 안에 이름을 올린 국내 제약사 중 한미약품, 종근당, 중외제약 등은 혁신형 제약기업이다. 급여약 청구금액 2000~3000억원대 제약사는 11위부터 25위에 랭크됐다. 순위별로 보면 유한양행(3080억원), 한국베링거인겔하임(3054억원), 길리어드사이언스코리아(2954억원), 한독(2916억원), 동아에스티(2697억원), 한국아스텔라스제약(2626억원), 바이엘코리아(2571억원), 한국얀센(2505억원), 일동제약(2466억원), 대원제약(2394억원), 한림제약(2230억원), 녹십자(2220억원), 삼진제약(2214억원), 보령제약(2184억원), 엘지화학(2057억원) 순이다. 26위부터 50위 제약사는 1000억원 이상 2000억원 미만의 청구금액을 보였다. 글락소스미스클라인(1976억원), 한국유나이티드제약(1907억원), 제일약품(1759억원), 대웅바이오(1696억원), 한국다케다제약(1664억원), 한국휴텍스제약(1661억원), 한국비엠에스제약(1642억원), 사노피-아벤티스코리아(1533억원), 경동제약(1482억원), 동국제약(1435억원), 하나제약(1359억원), 한국애브비(1351억원), 안국약품(1350억원), 에스케이케미칼(1348억원), 명문제약(1311억원) 등이 지난해 급여약 청구금액 26~40위로 집게됐다. 나머지 50위 안에 이름을 올린 제약사는 한국릴리(1300억원), 휴온스(1298억원), 명인제약(1265억원), 신풍제약(1229억원), 한국다이이찌산쿄(1163억원), 부광약품(1161억원), 환인제약(1130억원), 셀트리온제약(1127억원), 대한약품공업(1120억원), 동광제약(1061억원) 등이다. 한편, 이번 청구금액은 '약제 급여 목록 및 급여상한금액표'에 등재된 의약품으로, 국민건강보험법에 따라 복지부장관이 건강보험 급여대상으로 고시한 의약품 목록에 해당된다. 올해 1월 1일 기준으로 약제급여목록에 등재된 의약품 현황을 보면, 전체 2만901품목이 등재됐고 전문의약품 1만9365품목(92.7%), 일반의약품 1536품목(7.3%)으로 구성됐다.

[데일리팜=김정주 기자] 건강보험 국고지원을 규정대로 20% 정상화를 목표로 시민사회단체가 진행한 서명운동이 시작 40일만에 32만명을 넘어섰다. 주최 측은 "이제 정부가 책임을 다 해야 할 때라는 게 국민의 명확한 뜻"이라며 계속 정부를 압박하고 있다. 민주노총과 의료민영화 저지와 무상의료 실현을 위한 운동본부(이하 단체)는 오늘(11일) 오전 10시 청와대 앞에서 '건강보험 100만인 서명운동' 결과를 발표하고 건보재정 20% 국가책임 이행, 법 제정 촉구 기자회견을 열었다. 단체 측에 따르면 전국 17개광역시도에서 서명운동을 벌여 접수된 건수는 32만5000명을 기록했다. 시작한 지 40일 만의 성과라는 게 이들 단체의 설명이다. 이날 단체는 전국에서 모은 서명지를 청와대 영풍문에서 강문대 대통령비서실 사회조정비서관에게 전달했다. 이들 단체는 정부가 법에 명시된 건보료 예상수입액의 20% 국고지원에 대해 예상수입을 과소 추계하는 편법으로 이명박 정부와 박근혜 정부 시절 각각 16.4%와 15.3%만을 지원해왔다며 현재는 역설적이게도 '병원비 걱정 없는 나라'를 핵심 국정과제로 채택하고는 지원 규모를 13.4%로 쪼그라트렸다고 비판했다. 반면 국민은 보험재정에 대한 책임을 성실납부로 다해왔며 올해도 1인당 평균 13만8000원의 건강보험료를 추가로 부담하는 한편, 지난 12년간 국민이 추가 납부한 보험료가 21조2000억원에 달한다고 밝혔다. 이들 단체는 "이 수치는 정부가 내야 할 국고지원 미지급액 대부분을 가입자인 국민이 대신해서 메웠다는 것을 뜻한다"며 "국고지원 20% 이행은 더 이상 미뤄서는 안 될 거스를 수 없는 국민의 요구"라고 했다. 특히 국고지원 20% 이행은 진보와 보수 등 진영논리와 별개이며, 정쟁 대상도 될 수 없다는 게 이들 단체의 주장이다. 이들 단체는 "정치권과 정부는 단기간에 청와대 국민청원 요건을 훨씬 상회하는 32만여 명의 국민이 건보재정 20% 지원에 대한 국가책임 촉구에 서명한 절박성을 간과해서는 안 된다"고 강조했다. 이들 단체는 이번 서명운동 중간결과 공개와 더불어 정부를 향해 ▲정부는 건보 국고지원 미지급금 24조원 지급에 대한 명확한 입장을 밝히고, 국민에게 사과할 것 ▲2019년 건강보험 국고지원 미지급금 3조원을 즉각 지급할 것 ▲건보 재정 안정화를 위해 국가지원법을 제정하고, 재정 20% 지원에 대한 국가책임을 준수할 것 ▲국민의 생명과 안전을 위협하는 의료민영화 관련 법안 정책을 즉각 철회할 것 등을 촉구했다.

[데일리팜=이정환 기자] 국민 건강정보와 진료내역이 빠짐없이 담긴 '의료정보 빅데이터'의 보안 문제와 공익적 활용 투명성을 강화해야 한다는 주장이 나왔다. 최근 3년간 연구자에 공익 목적으로 제공된 의료 빅데이터의 활용결과가 제출된 사례는 10% 수준에 달해 문제라는 지적이다. 11일 국회 복지위 최도자 의원은 국민건강보험공단과 건강보험심사평가원의 '공공데이터 제공 심의위원회' 자료를 분석해 이같이 밝혔다. 최 의원은 내주 월요일 공단·심평원 국정감사에서 국민 의료 빅데이터 관리문제를 지적할 계획이다. 구체적으로 2016년부터 2018년까지 3년 동안 공단·심평원 빅데이터 활용 연구는 각각 2136건과 442건이다. 공단은 아직 연구가 종료되지 않은 1053건을 제외하고 종료된 연구 1083건을 기준으로 비교할 때 결과 제출 건수는 136건, 12.6%로 집계됐다. 심평원은 42건만 제출해 9.5% 수준에 그쳤다. 두 기관의 제출 비율을 합쳐도 11.7% 수준인 셈이다. 최 의원은 공단·심평원 의료 빅데이터가 방대하고 자세히 구축된 의료 데이터인데다 가입자 거주지·직장·재산내역 등 정보를 갖고 있어 다양한 연구에 활용할 수 있다고 했다. 특히 정부는 공단·심평원에 보건의료 빅데이터 분석시스템을 구축, 내·외부 전문가 자문위원회를 구성해 공익성이 인정된 경우에만 정보접근권(활용권)을 부여하고 있다. 하지만 낮은 결과보고서 제출 비율을 볼 때 연구 공익성이 제대로 지켜지고 있는지 여부를 확인하기 어렵다는 게 최 의원 지적이다. 최 의원은 "연구자가 결과를 제출하는 건수가 매우 적어 어떻게 데이터를 활용했는지 확인할 길이 없다"며 "국민 건강정보를 활용한 연구인데도 결과 제출 비율이 미미하다. 연구자 별도 조사가 필요하다"고 강조했다.

[데일리팜=이혜경 기자] 건강보험심사평가원이 직원 채용 과정에서 불미스러운 일이 생길 경우를 대비해 후속조치를 마련했다. 심평원은 최근 '채용업무 운영세칙'을 신설했다. 이번 세칙은 지난 4월과 5월 심사직 신규 채용 과정에서 있었던 답안지 오배포와 외부채용위원의 성희롱 발언 등 굵직한 사건들 때문에 만들어졌다. 지난 4월 22일 심사직 신규채용 2차 필기시험 과정에서 답안지 오배포 사건이 발생했고, 심사직 5급을 준비하던 1100여명의 응시자는 5월 25일 재시험을 치렀다. 문제는 이어진 3차 면접 시험에서 외부채용위원이 '신성한 여성' 등 성희롱 발언을 하면서 또 다시 논란을 남겼다는데 있다. 심평원은 일련의 사건 후속조치로 채용 위탁업체 등의 관리, 채용 공정성 확보, 채용 심사위원, 외부위원 등의 조항을 만들어 앞으로 진행되는 채용 과정에서 공정성과 객관성을 확보하겠다는 계획이다. 우선 심평원 채용위원으로 선정되면 서약서를 작성해야 한다. 서약서는 '공정성과 객관성을 갖고 성실하게 평가하겠다'는 내용을 중심으로 ▲비밀 누설 금지 ▲제척, 기피, 회피 사항 ▲성차별, 성희롱 언행(외모, 신체조건, 사생활 등) 금지 ▲칭찬, 충고, 훈계 등 언행 금지 등이 담겼다. 만약 서약서를 어기고 채용 심사 과정에서 이 같은 행동과 발언으로 불미스러운 일이 발생할 경우 어떠한 처벌도 감수하겠다는데 서명을 해야 한다. 심평원 채용 시험 위탁을 맡는 업체는 보안유지 위반, 부정 행위 등에 따른 계약해지 및 민·형사상 책임부과 등을 위한 서약서를 작성해야 한다. 채용 위탁업체의 업무 수행 중 합격자 결정에 영향을 미칠 수 있는 정도의 중대한 채용오류가 발생한 경우에는 '공기업·준정부기관 계약사무규칙' 제15조에 따라 주요계약조건의 위반을 이유로 부정당업자 입찰참가제한조치가 가능함을 계약조건에 명시한다. 피해자 구제 조항도 마련됐다. 채용비리로 인해 피해자 특정이 가능한 경우, 피해 발생단계 바로 다음 채용단계의 응시 기회 부여한다. 만약 최종면접 단계에서 피해를 봤다면 즉시 채용이 가능해진다. 기존에 발생했던 필기시험 과정에서 답안지 오배포 사건 등이 또 발생할 경우, 피해 발생단계부터 해당 피해자 집단을 대상으로 제한경쟁채용 실시된다.

[데일리팜=이혜경 기자] 중증아토피 치료제 '듀피젠트(두필루맙)'이 급여 첫 관문을 넘었다. 건강보험심사평가원은 11일 열린 '2019년도 제9차 약평위' 회의 결과를 공개했다. 듀피젠트가 약평위를 통과하면서, 위험분담계약제(RSA) 대상 확대 첫 수혜자로 이름을 올리게 됐다. 심평원은 지난 8월 '신약 등 협상대상 약제의 세부평가 기준'을 RSA 대상을 암, 희귀질환에서 중증·난치질환까지 확대했다. 듀피젠트는 중증아토피 치료제로 약평위 단계를 어렵사리 통과하게 됐다. 반면 국내 제약사가 급여를 신청한 프루칼로프라이드숙신산염 성분 만성변비 치료제는 조건부 비급여 판정을 받았다. 신임상적 유용성은 있으나, 대체약제 대비 소요비용이 고가로 평가금액 이하 수용시 급여로 전환 가능하다. 신청 품목은 유영제약 '루칼로정', 하나제약 '프롤로정', 대원제약 '프루칼정', 안국약품 '프로칼정', 휴온스 '콘스티판정 1, 2mg' 등 5품목이다. 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제11조의2에 의해 심평원장은 약평위 심의를 거쳐 약제의 급여적정성 등을 평가하고 있다. 해당 약제의 세부 급여범위 및 기준품목 등의 변동사항, 결정신청한 품목의 허가사항 변경 및 허가취하(취소) 등이 발생하는 경우 최종 평가결과는 변경될 수 있다.