1회 투약에 25억원 졸겐스마, 스핀라자 대항마 될까

• 치료제 없던 'SMA' 환자 위한 초고가 신약 줄줄이 등장

[데일리팜=이혜경 기자] 1회 투약 비용만 25억원에 달하는 세계에서 가장 비싼 약물 '졸겐스마(오나셈노진 아베파보벡-xioi)'의 등장으로 국내 보건당국과 제약업계가 긴장하고 있다.

미 FDA가 졸겐스마 허가 승인을 진행한 지 2개월 만에 동물실험 관련 데이터 조작 논란이 발생했지만, 이번 사건이 허가 취소로 이어질 가능성이 거의 없는 만큼 향후 졸겐스마의 국내 진입이 얼마 남지 않았다는 전문가 의견들이 모아지고 있기 때문이다.

졸겐스마는 지난 5월 미 FDA에서 'SMN1에서 이대립인자성 변이(bi-allelic mutation)가 나타나는 2살 미만의 소아 척수성 근위축증 환자의 치료'에 패스트트랙(fast track), 혁신치료제(breakthrough therapy), 신속심사(priority review) 및 희귀의약품(orphan drug) 등 대상으로 지정·승인됐으며 국내에는 아직 소개되지 않았다.

이 약제는 Type I SMA 환자에게 1회 치료만으로 유전자적 원인을 근본적으로 해결하는 치료제이다. 즉 1회 주사하면 결손 또는 결함이 나타난 SMN1 유전자의 기능을 대체하는 복제 유전자가 SMN 단백질을 생성시켜 SMN의 기능을 개선하고 생존기간을 연장하는 성과가 나타나게 된다.

약제의 비용효과성을 평가하는 ICER(미국임상경제검토연구소)에서 9만달러(약 9500만원)으로 책정했으나, 제약회사에서 1회성 치료제라는 점에서 400~500만달러(약 50억원)을 주장했다.

현재 졸겐스마의 미국 판매 가격은 210만 달러(약 25억원)으로, 매년 42만5000달러를 5년에 걸쳐 분할 지불하는 방식으로 판매되며 이때 치료 효과가 없으면 부분적으로 환불해 주는 방식으로 운영된다.

최종 임상시험 결과를 보면 생후 6개월 전에 SMA 임상 증상을 나타낸 Type 제1형 환자 12명(2019년 3월 8일 기준 평균연령 3.9세)을 대상에서 ▲2년차에 모든 환자가 기계적 호흡 없이 생존 ▲환자의 3초 이상 머리 가누기, 도움 없이 5초 이상 앉기 11명 달성 ▲도움 없이 10초 이상 앉기 10명 달성 ▲도움 없이 30초 이상 앉기 9명 달성 ▲홀로 서기 및 도움하에 걷기, 도움 없이 걷기 등을 달성한 참여자 2명의 실적을 보였다.

어딘가 많이 비슷해 보이는데, 지난 4월 8일 국내 약제급여목록표에 등재된 스핀라자를 떠올려 볼 수 있다.

스핀라자는 지난 2016년 미 FDA에서 안티센스 올리고뉴클레오티드(antisense oligonucleotide, ASO)로서 '5q 척수성 근위축증의 치료‘'에 승인됐다. 당시 ICER에서 스핀라자 첫해 치료비용 75만 달러(약 8억원), 다음해부터 35만 달러(약 4억원)가 적정하다고 평가했다.

현재 국내 건강보험에서는 위험분담제(RSA) 적용을 받아 1병(5ml) 당 상한금액 표시가는 9235만9131원으로, 환자 본인부담액은 10%인 한병 당 923만원 수준이다. 사전 심사를 통해 5q 척수성 근위축증 환자로서 ▲SMN-1 유전자의 결손 또는 변이의 유전자적 진단을 받은 경우 ▲만 3세 이하에 SMA 관련 임상 증상과 징후가 발현된 경우 ▲영구적 인공호흡기(1일 16시간 이상, 연속 21일 이상)를 사용하고 있지 않은 경우를 모두 만족할 경우 급여 인정된다.

스핀라자는 요추천자로 척수강 내로 투여하며 도입량으로 12mg(5ml)를 네 차례 사용한다. 즉 첫 세 번(0, 14, 28일째) 도입량으로 투여하며 마지막 네 번째(63일째) 도입량을 투여하며 이 후 유지량은 매 4개월마다 투여한다.

지난 7월 스핀라자의 60개월 장기 임상 2상(NURTURE) 중간결과가 발표됐다.

NURTURE study는 SMN 유전자 돌연변이를 가진 영아 25명을 대상으로 SMA 증상이 나타나지 않은 생후 6주 이내에 약제 투여를 시작했으며, 45.1개월 시점의 중간결과, 임상시험에 참여한 25명 환자 모두 영구적인 호흡기 부착 없이 생존해 도움 없이 앉아 있을 수 있는 것으로 확인됐다고 밝혔다.

이 중 88%인 22명은 도움 없이 걸을 수 있는 것으로 나타났으며, 이러한 결과는 SMA 증상이 나타나기전 영아에 대해서도 유효성이 있을 것으로 평가됐다.

SMA는 열성으로 유전되는 희귀 신경근 질환으로 SMN1 유전자의 5q 염색체에 이대립인자성 변이(bi-allelic mutation)로 인해 SMN 단백질 결핍을 일으키고 이 중 95%의 환자는 SMN1 유전자의 돌연변이가 일어나 발병하게 된다.

SMN1 유전자 돌연변이는 SMN1 유전자 DNA로부터 RNA로의 하위전달과정(downstream processing)에서 SMN 유전자를 충분히 발현하지 못해 SMN 단백질 생성이 감소되고 또한 척수 전각세포의 세포자멸사(apoptosis)를 유도하여 운동뉴런 신경세포의 퇴행성 변화을 초래함으로써 대칭적 근위부 근력 저하 및 진행이 비교적 빠른 기간내 이루어져 조기에 사망하는 질환이다.

이 질환의 발생 빈도는 6000~2만4000명의 출생아 중 1명이고 보인자의 빈도도 1/40∼50로 보고되고있다. 증상이 나타난 영아는 근육의 위축으로 운동기능을 상실해 홀로 움직이는 것이 불가능하다.

소아기 발병 척수성 근위축증이 가장 중증일 뿐 아니라 가장 빈도가 높게 나타나며 특히 출생 직후 또는 생후 6개월 정도에서부터 증상이 나타나게 된다.

이들 중증 환자들은 호흡이나 삼키기, 말하기 및 걷기 등의 근육운동을 관장하는 운동뉴런이 빠르게 상실하게 되며 치료하지 않으면 근육이 빠르게 약화되고 결국 2세 이전에 호흡근까지 기능할 수 없게 되면서 호흡부전으로 사망한다.

현재 SMA 치료제는 스핀라자와 졸겐스마 두 가지다.

스핀라자는 SMN2 단백질을 활성화하는 기전으로한 ASO로서 ENDEAR 임상시험을 통해 5q SMA 치료에, 졸겐스마는 SMN1 단백질의 세포내 도입과 발현을 시키는 유전자 치료제로서 STR1VE 임상시험을 통해 SMN1에서 이대립인자성 변이가 나타나는 2살 미만의 소아 SMA 치료에 승인됐다.

졸겐스마는 스핀라자에 비해 임상시험의 규모가 작고, 스핀라자는 생후 6개월 이하의 Type I, 생후 6개월 이후에 증상이 발현된 2~12세의 Type II 또는 III 모두에서 효과를 입증한 반면 졸겐스마는 2살 이전의 SMA 환자에서만 사용할 수가 있다.

가격면에서 보면 스핀라자는 1회 주사 시 약 1억원 정도이며 지속적인 투여가 필요한데 반해, 졸겐스마는 1회 투여만으로 효과를 기대할 수 있다는 점에서 1회 주사 시 212만 5천달러(한화 약 25억 2천만원)로 정해지면서 단일 치료제로는 전세계 최고가를 기록했다.

아직 스핀라자와 졸겐스마는 장기 임상시험을 시행해 유효성 및 안전성에 대한 연구 및 추적관찰이 필요한 상태다. 합리적인 급여 가격 책정으로 환자 접근성을 높이는 부분도 필요해 보인다.