‘재평가·사후관리·인센티브’ 약가통제 3각 프레임 이른바 ‘저가구매 인센티브’ 법안으로 불린 건강보험법 개정안이 법안소위를 통과했다는 소식에 제약업계는 망연자실 했다. 우려했던 바가 현실로 다가오는 첫 걸음을 뗐기 때문이다. 입법안에 줄곧 반대해온 제약협회는 30일 긴급회의를 열고, 대응방안을 논의한 것으로 알려졌다. 하지만 구체적인 내용은 공개하지 않았다. 공식적으로 발표할 때까지 시간을 달라는 얘기였다. 포지티브 리스트제 등 정부의 약가정책에 대해 사사건건 ‘딴지 아닌 딴지’를 걸어왔던 터라 조심스러울 수밖에 없을 것이다. 과열경쟁에다, 리베이트율을 높이는 상황까지 떠밀릴 수 있는 도매업계 또한 다르지 않았다. 도매업계 관계자는 “제약 선진화든 유통 선진화든 살릴 업체는 살리고 도태시킬 업체는 도태시키는 정책이 나와야 하는데, 모두 다 죽이겠다는 의도로 밖에 보이지 않는다”고 성토했다. 제약업계와 도매업계가 이 같이 이구동성으로 경계심을 갖는 것은 실구입가 신고에 따른 약가인하가 제약산업에 미칠 파장을 우려한 결과다. 상황이 어찌됐든 보험약가는 정기 약가재평가, 실거래가 사후관리에다, 저가구매 인센티브까지 3각 프레임에 짓눌릴 수밖에 없게 됐다. 별도 신고 없이 EDI 청구만으로 인센티브 지급 반면 정부와 보험자는 약가거품을 뺄 수 있는 기회를 마련했다. 29일 법안소위가 열린 국회 회의장 밖에는 복지부 관련부서 팀장과 직원들이 목울대를 세우고 소위결과를 기다렸다. 그리고 소위를 통과했다는 소식에 환호했다. 복지부는 이 법안이 정기국회에 통과될 것을 예비해 시행령과 시행규칙 제정 작업에 분주하다. 구체적인 부분은 드러나지 않고 있지만, 이 제도는 다음과 같은 맥락에서 실행될 것으로 보인다. 먼저 인센티브는 시행초기 약가차액의 최대 100%까지를 주고, 향후 참여율을 감안해 비율을 일정수준까지 낮출 가능성이 크다. 실거래가가 상한가보다 낮게 포착된 보험약은 평가작업을 거쳐 가격을 인하하고 요양기관의 참여율이 일정 수준까지 올라온 뒤에는 저가구매율이 떨어지는 요양기관을 중심으로 사후관리도 진행할 가능성이 크다. 또 실구입가 신고는 요양기관의 행정상의 불편을 최소화하는 차원에서 종전대로 EDI 청구로 수행하고, 심평원이 차액을 계산해 나중에 공단이 인센티브금액을 개별 요양기관에 제공할 것으로 보인다. 복지부는 앞서 병원과 약국 중 25~50%가 7~10% 수준에서 의약품을 저가구매한 것으로 신고했다고 가정했을 때, 차액의 80%를 인센티브로 지급하고 50%만을 약가인하에 반영해도 연간 176억~924억원의 약제비가 절감된다고 보고한 바 있다. 병원계 “인센티브 100% 안주면 기대 말아야” 하지만 실거래가상환제를 보완할 대안이 없어 불가피하게 도입한 이 제도가 복지부의 바람대로 실효성을 거둘 수 있을지 의문을 제기하는 목소리가 높다. 이 제도는 요양기관의 참여율을 높이는 것이 실효성을 거둘 유일한 방안이다. 그러나 요양기관 종사자들은 이 제도에 관심조차 없거나, 잘 아는 사람들조차 참여할 필요성을 느끼지 못한다고 입을 모은다. 요양기관을 유인할 수 있는 길이 인센티브를 제공하는 것 밖에 없는 정부로서는 특단의 해법이 요구되는 지점이다. 이 제도에 대해 가타부타 말이 없었던 병원협회 측은 “제도가 좋아서가 아니고, 현 제도보다는 (이익 면에서) 나은 측면이 있으니까 가만히 있었을 뿐”이라고 지적했다. 성익제 사무총장은 여기다 “병원의 참여여부는 인센티브의 폭이 판가름 할 것”이라고 거들었다. 약가차액의 100%를 다 준다면 사실상 ‘고시가’ 제도와 같은 내용이 되고, 병원협회는 고시가제로의 회기를 거듭 주장해 왔던 터다. 성 사무총장은 “차액 전부가 아니라 조금이라도 떼 낸다면, 병원들의 참여를 기대하지 않는 것이 좋을 것”이라고 단언했다. 병원계에 종사하는 한 관계자는 인센티브보다 더 높은 이익을 낼 수 있다면 이면계약으로 갈 수도 있을 것이라고 귀띔했다. 제약업계가 우려한 부작용이 현실화될 가능성이 높은 것이다. 서울의 한 대형병원 약무담당자는 입찰제 시행에 따른 근심을 털어 놓기도 했다. 우선은 손익계산을 통해 더 이익이 되는 쪽(인센티브 참여 or 이면계약)을 선택하겠지만, 결국 정부가 제도를 밀어붙이면 피치 못해 끌려 갈 수 있다는 것. 그는 “인력을 포함해 행정비용이 증가하겠지만 무엇보다 입찰구매로 전환할 경우 1년 중 절반 가까이를 입찰에 매달려야 하는 상황을 생각하면 암담하다”고 우려했다. 약국가 "약값 차이 발생시 문전-동네약국 양극화 심화" 우려 약국은 상황이 더 안좋다. 일단 이익 측면에서는 병원계와 이해관계를 같이 한다. 분업이후 약국에는 속칭 ‘백마진’으로 불리는 리베이트가 전문약 매출의 평균 3~5% 수준까지 제공된 것으로 알려졌다. 따라서 인센티브가 최소한 이 수준을 넘어서야 약국들의 자발적 참여를 유인할 수 있을 것이다. 하지만 약국가가 가장 우려하는 것은 약값이 약국마다 다를 경우, 양극화가 현재보다 더 가속화 될 수 있다는 점이다. 이는 대형병원의 문전약국과 의원급 의료기관 문전약국, 동네약국에 제공되는 전문약에 대한 (뒷마진을 반영한) 공급가가 제각각이기 때문에 필연적으로 나타날 수밖에 없다. 특히 고혈압이나 당뇨 등 만성질환자의 경우 이 같은 약가차를 곧바로 실감하게 된다. 약사회 관계자는 “제도의 필요성이나 정당성 유무는 차치하고라도 환자들의 약국선택에 가격적 요인이 반영된다면 개국가에 큰 부담이 될 수밖에 없다”고 지적했다. 결국 복지부가 기대한 성과는 요양기관의 자발적인 참여를 기반으로 한 윤리적 결합방식을 염두 한 것이지만, 근본적으로 약가마진을 인정하지 않은 실거래가상환제의 미비점을 보완하는 데 저가구매 인센티브제는 요양기관의 구미를 자극하지 못할 것으로 보인다. 의약단체 한 관계자도 “실효성에 대한 문제제기가 끊임없이 나왔던 제도를 정부가 일방적으로 밀어붙인다고 안 될 일이 되겠느냐”고 반문했다.