지난 한 달 동안 전국 약국에서 청구한 급여비는 총5928억원으로 9월에 비해 4.6% 상승한 것으로 분석됐다. 11일 건강보험공단(이사장 정형근)의 '건강보험 재정 현황 및 급여비 청구실적'에 따르면 지난 달 전국 요양기관이 청구한 급여비는 2조2220원으로 9월 2조1558억원 비해 3%가 증가한 것으로 집계됐다. 요양기관 종별로는 종합병원급 이상이 9월 6606억원에 비해 3.2%가 증가한 6822억원을 청구했으며 병원은 지난 한 달 동안 2610억원에 비해 1.7% 감소한 2565억원을 청구했다. 의원의 경우 지난 달 급여비 청구액이 5213억원으로 9월에 비해 4.8%가 증가했으며 약국 역시 5928억원으로 9월에 비해 4.6%가 상승한 급여비 청구액을 기록했다. 이처럼 2000억원에 가까운 급여비 청구액 증가 등으로 인해 지난 달 건강보험 재정 누적수지는 9월에 비해 1067억원이 감소한 것으로 나타났다. 다만 건강보험 재정 누적수지는 연말에 접어들고 있음에도 불구하고 지난 달 2조2778억원의 흑자를 기록하는 등 지난 5월 2조원대로 올라선 이후 큰 폭의 하락세를 보이지는 않고 있는 실정이다.

MSD의 당뇨병 신약인 '자누비아'가 정당 1020원(100mg 기준)에 건강보험공단과의 약가협상을 성사시키고 조만간 급여에 등재될 예정이다. 11일 관련 기관에 따르면 공단과 한국MSD는 협상 종료일에 진행된 약가협상에서 자누비아의 상한금액을 정당 1020원으로 결정하는데 합의한 것으로 전해졌다. 자누비아의 상한금액은 함량별로 100mg 1020원, 50mg 680원, 25mg 408원으로 결정된 것으로 알려졌다. 지난 7월말 건강보험심사평가원 약제급여평가위원회로부터 100mg를 기준으로 정당 1335원에 급여화 결정을 받은 바 있는 자누비아는 급여희망 가격의 76%선에서 공단과 약가협상을 성사시킨 것이다. 한국MSD는 협상 종료를 앞두고 공단과 자누비아의 가격에 상당한 의견 근접을 이뤄냈지만 본사 차원의 확인 작업에 일정한 시간이 소요되면서 협상 종료일에서야 가격결정을 이뤄낸 것으로 알려졌다. 자누비아는 국내에는 처음으로 소개되는 DPP-4(dipeptidylpeptidase-4) 억제제 계열 당뇨병 신약으로 인슐린 비의존성당뇨병환자의 혈당조절을 향상시키기 위해 식사요법 및 운동요법의 보조제로 투여된다. 공단과 약가협상을 성사시킨 자누비아는 조만간 복지부 건강보험정책심의위원회에서 상한금액이 최종 심의돼 급여에 등재될 예정이다. 자누비아의 약가협상이 성공적으로 이뤄지면서 지난 달 심평원 약제급여평가위에서 정당 597원의 희망가격으로 급여화 결정을 얻어낸 노바티스의 가브스정50mg의 약가협상에도 순풍이 불 것으로 보인다. 자누비아와 가브스정은 동일한 계열의 당뇨병 신약으로 향후 국내 당뇨병 치료제 시장 판도에 상당한 영향을 미칠 것으로 예상되고 있다.

건강보험심사평가원이 내년부터 고지혈증 및 고혈압약 처방에서도 약제급여 적정성 평가에 돌입할 계획이다. 11일 심평원이 주최한 '미국 CMS, AHRQ 초정 국제 심포지엄'에서 발표자로 나선 김보연 상임이사에 따르면 내년부터 고혈압, 고지혈증약에 대한 약제급여 적정성 평가가 시작될 예정이다. 이는 심평원이 수립한 급여적정성 평가 5개년 계획에 따른 것으로 현재 주사제, 항생제 처방 등에 대한 평가를 유지하면서 2009년~2010년 고혈압, 고지혈증, 2011년~2013년 당뇨 등으로 적정성 평가를 확대시키겠다는 것이다. 특히 심평원은 적정성 평가가 도입된 지난 2000년대 초반에는 의료이용도 평가 등 현실적으로 판단가 가능한 항목에 집중했다면 이후에는 가치를 근거로 질 평가에 역량을 집중하겠다는 의지를 드러냈다. 김보연 상임이사는 "현재 정부는 의료에서도 가치에 근거해서 비용을 지불하겠다는 방향을 가지고 있다"며 "기존 후향적인 평가에서 벗어나 이제는 전향적인 질 평가로 가자는 것이 심평원의 입장이다"고 말했다. 김 이사는 다만 "적정성평가 초기에 비해 평가결과 공개 등의 효과가 감소하고 있는 것은 사실"이라며 "심평원의 적정성 평가 활동 자체가 다른 방법으로 질 향상을 유도할 수 있는 전환점을 가져야 한다"고 평가했다. 김 이사에 앞서 발표를 진행한 미국 보건복지성 산하 CMS(Center for Medicare & Medicaid Services) 토마스 발락(Thomas Valuck) 선임고문 역시 의료 적정성 평가의 긍정적 입장에 따라 이를 적극적으로 확대해야 한다는 입장을 드러냈다. 기존에 질 평가를 받지 않았던 의료기관에서는 반발이 있을 수도 있지만 환자들에게 더 나은 의료 서비스를 제공할 수 있다는 점에서 미국에서도 질 평가를 통한 의료비 가감지급 사업 등을 추진하고 있다는 것이 토마스 발락 선임고문의 설명이다. 토마스 발락 선임고문은 "미국에서도 질 평가의 형평성을 높이기 위해 최대한 서서히 급여비 가감지급 사업 등 정착시키려 하고 있다"면서도 "의료진이나 병원의 반응과 무관하게 의료 질평가는 추진하는 것이 바람직하다"고 강조했다. 그는 "전문가나 의료진들의 의견을 듣고 평가지표를 개선하는 등은 가능하지만 궁극적으로 의료도 성과를 제대로 내고 측정을 받아야 하기 때문에 밀어붙이는 것"이라며 "이는 환자들에게 필요하고 긍정적 영향을 미치기 때문"이라고 설명했다.

올해부터 의료비 연말정산 자료제출 등이 국세청으로 이관됨에 따라 기존 자료집중 기관이었던 건강보험공단이 대국민 홍보에 나섰다. 11일 공단(이사장 정형근)은 연말정산 관련 혼란을 방지하지 위해 홈페이지 등을 통해 올해부터 의료수납 자료 집중기관이 국세청으로 변경됐다는 내용을 게재하는 등 안내에 들어갔다. 지난해까지 공단은 요양기관의 의료비 연말정산 자료 내역을 수집하는 기관으로 지정됐지만 국세청이 고시를 변경해 올해부터는 직접 업무를 수행하는 방향으로 고시를 개정한 바 있다. 이에 의료비 연말정산 관련 자세한 문의사항 등도 공단이 아닌 국세청으로 직접 요청해야 한다. 공단은 "올해부터 의료수납자료 집중기관이 국세청으로 변경돼 더 이상 공단에서는 의료비연말정산 간소화 업무(의료비 수납자료 수집, 의료비 부담내역서 발급 등)을 하지 않는다"고 밝혔다.

건강보험심사평가원(원장 송재성)이 의·약사와 제약회사 영업사원이 담합한 가짜 환자 만들기를 부당청구의 주요 사례로 꼽고 있는 것으로 확인됐다. 최근 서울특별시의사회가 개최한 ‘2008년 보험분야 연수교육 강의’에서 심평원 급여조사실 김정자 부장은 의료기관 및 약국에서 빈번하게 적발되는 허위·부당청구의 유형을 소개하고 요양기관들의 주의를 촉구했다. 특히 김 부장은 의·약사가 제약회사 직원이 제공하는 친인척 및 지인들의 인적사항을 이용해 허위로 급여비를 청구하는 사례를 대표적인 허위·부당청구의 사례로 꼽았다. 제약사 영업사원이 실적을 높이기 위해 친인척이나 지인들의 인적사항을 의료기관이 약국에 제공해 실제 진료사실 없이 진찰료·조제료를 허위로 청구하거나 영업사원이 약제를 수령해 주변인들에게 나눠주는 수법이 적발되고 있다는 것이다. 실제로 공단은 최근 무좀약 처방·조제내역에 대한 2차 진료내역 통보를 통해 제약사 직원과 담합해 허위·부당청구를 한 의원, 약국 43곳을 적발해 복지부에 현지조사를 의뢰했다. 김 부장은 "제약사 직원들과 담한 가짜환자 만들기가 적발될 경우 의료기관은 진찰료 허위청구, 약국은 약제비 부당청구로 각각 허위·부당청구 금액에 대한 환수 및 행정처분이 내려진다"고 강조했다. 이와 함께 김 부장은 의료기관과 약국이 자체적인 담합을 통한 가짜 환자 만들기도 현지조사를 통해 적발되는 사례도 허위·부당청구의 주요 사례 가운데 하나로 제시했다. 실제로 A의원과 B약국은 A의원 수진자에게 약품을 처방·조제한 후 B약국이 건강보험증에 등록된 수진자의 가족명단을 원거리에 있는 다른 의료기관에 제공해 부정청구를 가능토록 한 사실이 현지조사를 통해 적발된 바 있다. 또한 K의원과 E의원은 양측의 대표자들이 요일별로 교대로 진료를 받는 수법으로 급여비를 청구하다 현지조사를 통해 적발, 진료비 및 원외처방약제비가 모두 환수됐으며 행정처분도 내렸다.

한의협은 10일 복지부가 지난달 27일 발표한 한방물리요법 급여화와 관련 “환자들의 부담을 감소시켜 건강보험 보장성 강화와 질 높은 의료서비스를 제공할 수 있는 계기로 삼기를 바란다”고 밝혔다. 한의협은 이날 보도자료를 통해 “한방의료기관에 내원하는 환자의 질환 중 다수를 차지하는 사례가 근골격계 및 만성퇴행성 질환”이라며 “이런 질환으로 인해 내원한 대부분의 환자들이 침·뜸·부항 시술과 함께 한방물리요법을 시술받고 있지만, 건강보험을 적용받지 못해 한방물리요법이 환자들의 부담을 가중시키고 있는 실정”이라고 지적했다. 한의협은 “근골격계 및 만성퇴행성 질환에 대한 치료수요가 늘어나고 급속한 고령화로 인한 노인 인구가 급증하고 있는 현실을 감안하면 치료 효율성과 국민 선호도가 매우 높은 한방물리요법의 급여화 추진은 만시지탄의 감이 있지만, 국민의 건강 증진을 위해 좋은 결과를 가져올 것”이라고 기대감을 표시했다. 한의협은 “지난 5월 건보공단이 실시한 연구용역결과를 토대로 한방의료의 특성을 고려한 물리요법을 급여화하는 것은 한방물리요법의 표준화 등 질 관리가 강화로 국민의 건강 증진에 기여할 것”이라며 “특히 환자들의 금전적 부담을 감소시켜 보장성 강화에도 도움이 될 것”이라고 강조했다. 한의협은 끝으로 “한방물리요법의 급여화가 이 요법의 질 향상으로 이용자들에 대한 질 높은 한방의료서비스 제공의 계기가 되기를 기대한다”고 거듭 밝혔다. 한편 의사협회는 한방물리요법의 급여화에 대해 심각한 법적 분쟁을 야기할 수 있다며 강력 반대하고 있는 상황이어서 향후 양한방간 갈등이 심화될 것으로 예상된다.

건강보험심사평가원과의 업무중복 논란이 지속되고 있는 진료비 확인민원 업무에 대해 건강보험공단이 심평원으로 통합은 수용할 수 없다는 입장을 내비췄다. RN 지난 달 감사원은 공단 운영감사 결과를 통해 심평원과의 업무 중복을 막기 위해 복지부 장관에 대해 요양급여 대상 여부 확인업무의 수행 주체를 심평원으로 일원화하는 방안을 마련할 것을 통보한 바 있다. 공단은 민주당 전현희 의원에게 제출한 서면답변을 통해 "공단과 심평원이 공동으로 진료비 확인업무를 수행하는 것이 가입자의 편의와 권익보호를 위해 바람직할 것으로 생각한다"고 밝혔다. 현재 진료비 확인민원은 국민들이 자신의 진료비가 적정하게 청구됐는 지를 확인받고 부당하게 청구된 금액을 환불받을 수 있는 제도로 공단은 '진료비 적정확인 민원', 심평원은 '진료비 확인신청'이라는 명칭으로 운영되고 있다. 양 기관이 유사한 업무를 동시에 수행하면서 업무중복 논란이 지속적으로 제기돼 왔으며 감사원이 예산낭비 및 비효율적 업무처리 등을 이유로 통합을 요구하면서 본격적인 일원화 논의가 진행 중에 있다. 이에 대해 공단이 감사원의 지적에도 불구하고 심평원과 함께 진료비 확인 업무를 처리하는 것이 바람직하다는 입장을 견지하면서 사실상 통합 요구를 수용할 수 없다는 뜻을 드러낸 것이다. 특히 공단은 전국적으로 231개 지사(센터)에서 진료비 확인업무를 수행하면서 민원인과 1차 면담만으로 단순 의료이용 고충건은 즉시 처리가 가능해 지는 등 높은 접근성을 업무 수행의 강점으로 꼽고 있다. 공단은 "규정 등을 단순하게 확인하는 것으로 처리가 가능한 건은 공단이 처리하고, 의학적 판단 등 전문적·기술적인 검토가 필요한 사항은 심평원에 이첩처리 하는 것이 바람직하다"고 강조했다. 공단은 "가입자를 대리하는 보험자로서 의료이용과정에서 발생하는 진료비 확인에 대한 민원 처리는 가입자 권익보호를 위한 공단 본연의 업무"라고 못박았다. 그러나 공단이 내세운 민원인의 접근성 향상 등은 이미 감사원에서 부정적인 견해를 드러낸 바 있어 실제 논의과정에서 얼마나 수용이 될 지는 미지수이다. 실제로 감사원은 통합 요구를 통해 통신기술의 발달 등으로 공단에 접수되는 민원 중 민원인이 공단 지사 등을 직접 방문해 접수하는 민원은 전체의 23.9% 수준에 불과해 공단 조직을 활용한 민원인의 편익증진 효과도 크지 않다는 결론을 내린 바 있다. 감사원은 "실질적으로 해당 업무를 수행하는 조직은 공단 소속 6개 지역본부에 불과한 것이나 다름 없어 심평원 소속 7개 지원에 비해 지방조직이 많다는 장점도 활용하기 어렵게 됐다"고 평가했다.

한방 보험적용 확대가 직능단체간 갈등과 한방 의약분업 미실시로 인해 겉돌고 있는 것으로 나타났다. 보건복지가족부가 심재철, 윤석용 의원에게 제출한 국정감사 서면답변 자료에 따르면 한의사협회와 약사회의 입장차로 인해 한방 관련 보험적용이 추진되지 못하고 있다는 지적이다. 먼저 심재철 의원은 한약국을 한방요양기관으로 인정하라고 지적했다. 이에 복지부는 "'한약제제 급여목록 및 상한금액표' 상 한약국을 한방요양기관에서 제외하고 있는 이유는 한방 의약분업이 시행되지 않은 상황에서 원외 처방전이 발행되지 않아 실효성이 없다"고 말했다. 또한 복지부는 "한약국을 한방요양기관으로 명시할 경우 한의사의 처방이 없는 임의조제도 한약제제로 오해할 소지가 있어 한의협이 반대입장을 보이고 있다"고 설명했다. 이어 한의사 출신인 윤석용 의원이 질의한 복합엑스산제 보험적용 방안에 대해서도 복지부는 약사회의 반대를 걸림돌로 분석했다. 복지부는 "복용이 편리하고 효능이 우수한 복합엑스산제의 보험적용이 필요하다고 판단되지만 직능단체간 의견이 상충되고 있어 추진이 쉽지 않다"고 밝혔다. 아울러 복지부는 "약사회측은 한방 의약분업을 전제로 복합엑스산제를 보험적용 해야 한다는 입장을 보이고 있다"고 전했다. 복지부는 한방건강보험 제도 개선TF를 통해 직능단체 간 의견조율을 거쳐 보험적용 방안을 마련하겠다고 말해 한의협, 약사회, 한약사회의 조율 없이는 힘들다는 입장을 고수했다.