한독약품의 ‘’자트랄엑스엘정10mg' 등 30개 품목이 처방자제 유도 대상 고가약 리스트에 추가됐다. ‘일동아목시실린캅셀500mg’ 등 27개 품목은 평가 대상에서 제외됐다. 21일 건강보험심사평가원이 공개한 ‘4분기 약제급여 적정성 평가 대상 고가약 현황’에 따르면 평가 대상 약제는 630개 성분 8230개 품목으로 집계됐다. 직전 분기 대비 성분군으로는 등재약제의 24.7%, 약품목수로는 6.6% 비중을 차지한다. 주요품목을 보면 ‘뮤코펙트정’, ‘알기론정’, ‘씨프로바이정250mjg’, 글루코파지정500mg', '셀셉트캡슐250mg', '리큅정2mg' 등이 새롭게 추가됐다. 또 ‘이미그란정50mg’, '트리돌서방정100mg', '액토스정30mg', '렉사프로정10mg', '살로탄플러스프로정‘ 등이 포함됐다. 반면 '일동아목시실린캅셀500mjg', ‘레가론캅셀140’, ‘코자정100mg’, '잔탁정75mg'은 목록에서 빠졌다. 이외 ‘바스티난정’, ‘로제펜정200mg’, ‘글루리아드정500/2.5mg’ 등도 제외됐다.

국산신약 14호로 관심을 모았던 일양약품의 ' 놀텍정' 급여 여부가 제약사의 경제성평가 가격 수용 의사에 따라 좌우될 전망이다. 이달부터 신약 등재기간 단축을 위한 새 약제결정절차가 도입된 가운데, 약제급여평가위원회가 판단한 적정 가격을 수용할 경우 약가협상을 진행할 수 있게 된다. 20일 건강보험심사평가원은 8월 약제급여평가위원회를 열고 신약 신규결정 및 재평가 신청건 등을 심의했다. 이날 회의에서는 일양약품의 항궤양제 '놀텍정10mg'의 급여여부가 논의된 것으로 알려졌다. 급평위는 국산신약의 개발원가 등을 감안한 세부 평가기준에 적합한 가격을 제시, 제약사 수용 여부에 따라 급여약제로 분류한다는 방침이다. 이에따라 '놀텍정'은 급여권 진입을 위해 일정 부분 약가를 내려야 하지만 국산신약인 점을 감안, 대체약 가중평균가보다는 높은 가격이 제시된 것으로 알려졌다. 한편 노바티스의 만성골수성백혈병치료제 '타시그나'와 B형간염치료제 '세비보'의 급여 도전은 기각됐다. 급평위는 다만 가격 문제로 급여관문을 통과하지 못하는 신약의 경우 업체가 '대체약 가중평균가보다 낮은 가격'을 수용하면 급여 판정하는 새 평가절차를 도입함에 따라 이들 약제에 선택권을 부여하기로 했다. 급평위는 새 등재절차에 따라 가중평균가격 산정에 결정적 영향을 미칠 대체약 선정방식 등을 논의중이어서, 해당 업체의 가격 수용 가능성에 관심이 모아진다.

타미플루 사재기 등을 방지하기 위해 한 사람 당 1회분인 10캡슐로 처방이 제한된다. 다만 정부는 7~8일까지 예외를 둬 실질적으로는 최대 16캡슐까지 인정하기로 했다. 의료쇼핑 등을 통한 타미플루 사재기에 대해서는 법적 대응을 예고했다. 보건복지가족부 중앙인플루엔자대책본부는 이 같이 변경된 '항바이러스제 투약대상 및 절차'를 20일 발표했다. 이에 따라 정부가 비축해 거점병원, 보건소, 거점약국 등에 보급한 타미플루의 투여 횟수가 1회분으로 제한됐다. 타미플루의 경우 1일 2회, 총 5일간 10캡슐을 복용하도록 돼 있어, 한 사람 당 총 10캡슐인 1회분 만을 처방받을 수 있는 것이다. 다만 1회분을 투여하고도 완치되지 않은 경우 의사에 판단에 따라 최고 8일분, 16캡슐까지 투약할 수 있다. 질병관리본부 이종구 본부장은 브리핑을 통해 "신종 플루가 한 시즌에 두 번 걸리기는 어렵다"며 "일단은 국민들에게 항바이러스제 남용을 막는 차원에서 투약을 제한하는 것이다"고 설명했다. 이어 "1회분만 주는 것이 원칙이지만 의사의 판단에 따라 7~8일 투약은 인정하겠다"면서 "나중에 손해볼 수 있다는 점을 사전에 말씀드리는 것이다"고 말했다. 특히 의료쇼핑 등으로 사재기를 하는 경우에 법적으로 대처한다는 방침이다. 이 본부장은 "혹시 약을 빼돌린다고 하면 법에 따라 책임을 물리는 방안을 강구하겠다"고 말했다. 정부는 항바이러스제에 대한 사재기나 의료쇼핑 등은 법적 조치를 취한다는 입장이다. 이번 투약지침의 가장 큰 변화는 신종 플루가 예년의 독감 수준으로 위상이 격하된 것이다. 모든 신종 플루 의심환자를 대상으로 타미플루 투여가 권고되던 것에서 고위험군 환자로 권고 투약대상이 축소된 것. 이종구 본부장은 "대부분의 신종 인플루엔자 환자들은 일반적인 대증치료와 적절한 휴식으로 완치될 수 있다"며 "모든 환자가 항바이러스제를 복용할 필요가 없다"고 말했다. 이어 "의사 판단에 따라 타미플루 투약을 하면 된다"면서도 "예전 인플루엔자(H3N2) 시에도 대부분 대증요법으로 치료를 했다"고 말했다. 고위험군 환자는 59개월 이하의 소아, 임신부, 65세 이상 노인, 만성질환자 등이다. 만성질환자는 ▲폐질환 ▲만성심혈관질환 ▲당뇨 ▲신장질환 ▲만성간질환 ▲악성종양 ▲면역저하자 등이다. 변경된 항바이러스 투약절차는 민간의료기관 진료시 의사가 임상적 진단으로 항바이러스제 투약대상을 판단해 처방전을 발행한 경우, 거점 약국이 조제할 수 있도록 했다. 이 본부장은 "오늘 약사회와 협의를 통해, 약국 내 감염을 줄이기 위해 거점약국에 보호자가 가거나 환자가 비용을 부담해 택배 등을 이용하는 방안을 권고하고 있다"고 말했다. 보건소나 거점 치료병원에서 진료를 받은 경우는 의약분업 예외를 적용받아 외래 환자의 경우에도 직접 투약할 수 있다. 현재까지 지정된 거점약국은 522개이고, 거점 치료병원은 455개이다. 변경된 투약지침에서도 환자 진찰비와 조제료는 일반 진료와 동일하게 건강보험을 적용받게 되며, 현재까지 1차공급분 24만명분이 배포된 국가 비축 항바이러스제는 앞으로도 무료 공급이 지속된다. 대책본부는 예방수칙을 잘 지키고 의심증상 발생시 조기치료를 통해 중증으로 진행하는 것을 예방할 수 있다며 개인위생과 조기 진료를 당부했다.

신종플루 관련 거점 의료기관과 약국에서 타미플루 등을 처방, 조제한 후 청구는 어떻게 할까? 19일 건강보험심사평가원에 따르면 정부가 무상지원하는 타미플루의 경우 약제는 산정하지 않고 조제료만 투약일수 만큼 산정하면 된다. 단 특정내역 기재란에 명일련단위 특정내역 'MT998'을 기재하면 된다. 즉 100/100으로 처리하면 된다는 것이다. 예를 들어 약국에서 타미플루캅셀75mg(E01840561)을 1일 1정씩 7일분을 무상지원으로 처방조제한 경우는 다음과 같다. 먼저 처방내역(사항)란에 처방내역을 모두 기재(타미플루 포함)하고 특정내역(기재)란 무상지원 타미플루 조제내역을 기재하면 된다. 조제료 등의 관련 수가는 요양급여비용으로 산정하면 된다. 아울러 의료기관에서 정부지원 타미플루 직접조제가 허용돼 의료기관에서도 '외래환자 의약품관리료'와 '조제복약지도료'를 청구할 수 있다. 만약 의료기관에서 타미풀루 7일분을 조제했을 경우 의약품관리료 180원, 조제 복약지도료 2490원을 청구할 수 있다는 것이다. 한편 무상지원 약제는 오셀타미비르 포스페이트(Oseltamivir phosphate, 타미플루) 경구제와 자나미비르(Zanamivir, 리렌자) 외용제 등이다.

서울 소재 한 종합병원은 67세 권 모 환자에게 급여대상 약제 '애니디핀정5mg', '페르디핀주10mg', '생리식염수주5mg' 등을 비급여로 투약하는 등 본인부담금 112만3000원을 과다 징수했다. 또 다른 종합병원은 급여 대상 치료재료대와 검사료를 임의 비급여하는 방식으로 당뇨병을 앓고 있는 10세 아동에게 본인부담금 40만8000원을 더 받았다. 이는 비싼 진료비를 의심한 환자 또는 보호자가 심평원에 제기한 진료비확인 신청을 통해 환불 결정된 사례들이다. 20일 건강보험심사평가원이 올 3월 건강보험공단의 진료비 확인민원 업무를 심평원으로 일원화한 이후 민원처리 유형을 분석한 결과에 따르면 올 상반기에만 과다진료비 34억3000만원이 환자들에게 환불된다. 상반기 민원 1만985건 중 40%에 달하는 1826건이 과다징수로 판별됐다. 전년 같은 기간과 비교하면 환불금액은 41% 가량 감소했지만, 백혈병 환자들의 집단환불 사태에 따른 홍보 효과를 반영하듯 확인 신청 건수는 25% 늘어났다. 환불 사유를 보면 의료기관에서 급여대상 약제비 또는 진료비를 비급여 처리한 사례가 전체의 48%(16억4382만원)로 가장 많았다. 또 별도 산정이 불가한 진료비를 환자에게 징수한 사례가 34%(11억7338만원)를 차지했으며, 선택진료비나 의약품, 치료재료 등 임의비급여 징수가 뒤를 잇고 있다. 요양기관 종별 환불 건수는 종합병원 이상(5215건, 30억37886만원)이 가장 큰 비중을 차지하는 가운데, 병원(1453건, 1억5169만원)과 의원(1105건, 1억1458만원)의 환불도 다소 늘었다. 한편 올해부터는 과다진료비를 환불하는 과정에서 요양기관과 환자간 직접적인 마찰을 줄일 수 있는 '환불금 지급처리 원스톱 시스템'이 도입됐다. 심평원은 "심평원이 요양기관에 지급방법을 확인해 안내하고 요양기관이 스스로 환불하지 않을 경우 즉시 건강보험공단에 요양기관 진료비 공제처리를 의뢰하는 시스템을 구축했다"며 "이를 통해 평균 42일이 소요되던 환불 지급이 즉시 이뤄지게 됐다"고 설명했다. 또 앞으로 진료비 확인신청을 제기하는 환자들은 민원처리 진행상황을 휴대폰으로 조회하는 '모바일 민원 무료서비스'와 유선안내도 이용할 수 있다. 진료비 내역을 확인해 과다징수분을 환불받는 진료비 확인민원은 심평원 홈페이지(www.hira.or.kr) 또는 우편으로 신청할 수 있으며, 자세한 내용은 '사이버 상담' 또는 고객센터 전화(1644-2000)를 통해 상담하면 된다. 심평원 관계자는 "올바른 진료비 청구를 위해 요양기관 계도를 지속하고 자발적 시정을 위한 자율시정 통보제를 운영할 계획"이라며 "관련 급여, 심사기준 개선을 복지부에 건의하는 등 민원 최소화 방안을 다각적으로 강구하겠다"고 밝혔다.

신종플루 사망자가 발생한 가운데 발열 외래환자 관련 거점약국 유의사항이 공개됐다. 18일 대한약사회에 따르면 보건당국은 신종플루 항 바이러스제 약제비 청구, 복약지도, 약국 위생관리 등을 담은 지침을 확정, 공개했다. 먼저 거점 치료병원이 아닌 일반 의료기관 방문시 거점약국에서 조제할 경우 일반 의료기관은 원외처방전을 발행하고 처방전을 팩스 등으로 거점약국에 송부하면 된다. 거점약국은 퀵서비스(택배) 등을 이용해 환자에게 약품을 전달 하면된다. 운송비는 환자가 부담하고 약사는 전화로 복약지도를 수행하면 된다. 이때 약국은 항바이러스제 약품비를 제외한 약국급여 항목을 건강보험으로 청구할 수 있다. 약품비를 제외한 환자 본인부담금(30%) 발생분은 환자가 부담하게 된다. 또한 보건소, 치료거점병원 및 거점약국은 사용기록부(추후 통보예정)를 작성하고, 일일 투약현황을 별도의 전산보고체계로 질병관리본부로 일일 보고토록 했다. 항바이러스제 투약관리 프로그램은 정부에서 개발 중이다. 정부가 비축중인 항 인플루엔자 바이러스 의약품은 전국 보건소를 통해 치료거점병원 및 거점약국에 공급되고 환자에게 무료로 투약된다. 단 보건소 및 치료거점병원의 경우 원내 직접조제가 가능하지만 거점 병원이 아닌 의료기관 경우는 원외처방에 따른 약국 조제만 가능하다. 거점약국은 정부로부터 공급받은 타미플루 등 조제시 약품비는 무료지만 조제 등 행위료는 보험청구가 가능하다. 조제행위료에 대한 30%는 환자 부담이다. 정부는 감염 확대 방지 관점에서 의료기관 수진 후 약국에서 약제를 교부받는 경우에는 가급적 신종 인플루엔자 환자 등이 약국을 직접 방문해 투약받는 것은 피하고 환자 대리인이나 퀵서비스 등을 이용, 투약받도록 하고, 복약지도는 전화 등으로 하도록 했다. 정부는 불가피하게 환자 본인이 약국을 방문하는 경우는 일반 약국 방문자와의 접촉을 최소화하기 위한 노력을 기울여 달라고 당부했다. 아울러 정부는 약국 종업원의 마스크 착용, 손가락 소독, 손씻기는 물론 약국 방문자에게 마스크 착용, 손가락 소독 지도 등도 병행토록 권고했다. 특히 신종 인플루엔자 환자나 그 가족 등 만성질환 환자, 임부 등의 높은 위험성을 가진 환자에게는 마스크 착용을 철저하게 지도해 달라는 게 정부 입장이다.