건강보험 재정부담 증가 여파가 약가협상 및 부당청구 관리감독 수위에 적지 않은 영향을 미칠 것으로 예상된다. 전년도 재정수지 악화에 이어 2%를 상회하는 수가인상, 신규 보장성 강화에 따른 적자 가속화를 점친 건보공단이 관리망을 더욱 좁혀올 것으로 관측된다. 건강보험공단(이사장 정형근)은 2009년 건강보험 재정 수지는 31조2000억원을 기록한 가운데 누적재정은 2조2586억원 흑자, 당기재정은 32억원 적자를 기록한 것으로 나타났다. 총수입은 전년비 7.9% 증가한 데 비해 총지출은 13.2% 증가하면서 보험재정 적자로 가시화된 것. 공단은 이와관련, 지난해 급격한 경기침체로 인한 보험료 동결, 보장성 강화 등 대외적 요인에 따른 영향에 주목하면서 내년도 지출요인 확대를 예의주시하고 있다. 불경기 여파로 임금상승률이 둔화됨에 따라 보험료 수입은 둔화될 것으로 예상되는 반면, 수가인상(2.05%)과 연 6500억 규모 신규 보장성 강화 계획(2008년 5개 항목, 2009년 9개 항목)이 직접적인 타격을 가할 것으로 예상된다는 것. 특히 연간 보험료 수지 구조 특성상 상반기에는 정부지원금이 조기배정되는 등 재정여력이 양호할 수 있으나, 하반기부터 지출부담이 가중돼 재정수지가 크게 하락할 것이라는 분석도 영향을 끼쳤다. 건보공단은 이에따라 올해 보험료 징수 관리와 함께 진료내역확인, 부당청구, 약제비 지출 효율화 등 부분별 재정관리에 만전을 기한다는 방침이다. 지난해 의료이용 합리화 및 관리운영비 절감 등을 통해 4000억원을 절감, 보험료 인상률을 1.7% 억제한 데 이어 올해도 강도높은 자구책을 강구하겠다는 복안이다. 공단은 이와관련 "복지부와 더불어 약제비 절감, 지출효율화 노력 외에도 징수활동 강화와 보험급여비 부당청구 색출을 비롯한 추가과제 발굴을 통해 강도높은 재정안정대책을 추진할 예정"이라고 밝혔다. 공단은 이와함께 "기하급수적인 재정적자에 대비해 현재 보험급여비 지불제도 개선과 적정 의료서비스 수급을 위한 의료전달체계 마련이 필요하다"고 분석했다. 이어 "건전재정 유지를 위해 2011년말 만료되는 정부 지원금 지원기간 연장을 비롯해 희귀난치질환자와 차상위계층 건강보험 전환 등에 관한 실질적 재정지원은 물론 의료 사용량 증가에 걸맞는 적정 보험료 인상 합의도 필요한 시점"이라고 강조했다.

퇴장방지 대상은 아니지만 원가 보상 문제가 불거진 기초필수수액제 15품목의 가격이 오를 전망이다. 만니톨류는 10% 미만부터 최대 20%대 후반까지, 복합수액제는 최소 10%대부터 최대 70%대까지 조정될 것으로 관측된다. 19일 건강보험공단과 중외제약, 씨제이제일제당, 대한약품은 수액제 품목별 약가협상을 벌인 결과, 만니톨류 2품목을 제외한 15품목 관련 약가협상에 합의한 것으로 파악됐다. 해당 업체들은 조정신청 수액제와 관련, 신규 퇴장방지약 지정도 함께 추진했었지만 보건당국은 이를 받아들이지 않았었다. 먼저 단일제 퇴장방지약이 존재하는 복합수액제의 경우 단일제 동일가를 적용, 품목별 10% 미만부터 최대 70%대 초반까지 인상률이 조정된 것으로 알려졌다. 앞서 고시된 하트만류 복합수액제 6개 품목 관련 약가협상 당시 단일제 퇴장방지약 가격과 연동했던 전례를 따른 것으로 풀이된다. 한편 만니톨류 기초수액제는 품목별 10% 미만에서 20% 후반까지 약가조정이 이뤄질 것으로 예상된다. 이번에 협상에 나선 품목은 만니톨류 11품목, 복합수액제 6품목으로, 중외제약이 7품목, 씨제이제일제당이 4품목, 대한약품이 6품목을 각각 협상했다.

신임 건강보험정책관에 대통령실 선임행정관으로 근무하던 최영현 국장이 임명됐다. 보건복지가족부는 박용현 국장을 교육파견하고 최영현 국장을 건강보험정책관에 발령하는 국장 인사를 18일 단행했다. 신임 최 국장은 최근까지 대통령실에서 선임 행정관으로 근무했고, 생명과학단지조성사업단장과 질병관리본부 국립인천공항검역소장을 거쳤다. 특히 2006년 7월에는 약제비적정화추진사업단장을 맡은 바 있어, 건강보험제도와 재정 및 건강보험요양급여 대상 약제의 상한금액과 적정사용 등에 대한 경험을 가지고 있다. 복지부 직원들은 최 국장에 대해 원만한 성품에 추진력이 강하다고 평을 내렸다. 한편 전임 박용현 국장은 중앙공무원교육원에 1년간 교육 파견될 예정이다.

약사 친인척과 가족, 종업원, 영업사원 등 인맥을 동원한 허위·부당청구 유형이 갈수록 진화하고 있다. 상근약사 신고를 부풀리거나 약국간 부당청구에 공조하는 등 삭감을 회피하는 수단도 다양했다. 15일 건강보험심사평가원이 공개한 '약국 다빈도 허위 부당청구 유형'에 따르면 ▲내방일수 허위·증일 ▲산정기준 위반 ▲차등수가 위반 ▲의약품 및 행위료 대체 ▲실사용량 초과 ▲실구입가 위반 ▲의약분업 위반 ▲무자격자 조제 등 허위 부당 유형에 속하는 사례들이 더욱 다양해졌다. 이 가운데 의원과 약국이 조직적으로 협력해 거짓 환자를 양산하는 행태가 심각한 것으로 나타났다. 동일 건물에 소재한 의원으로부터 거짓 처방전을 2~3일에 한 번씩 전달받아 조제료를 허위청구한 사례는 일반적인 유형. 약국 대표자의 부친이 지인과 친인척 명단을 총동원해 의원 허위 처방전을 무더기로 받아오면, 약사는 영양제, 간장용제 등 처방전과 전혀 다른 일반약으로 바꿔 조제하고 약제비를 허위청구한 사례도 있었다. 도매상 영업사원이 대규모 무좀약 허위청구에 관여하거나 진료사실이 없는 관리의사의 친인척 명단을 활용해 조제·투약한 것처럼 청구하기도 했다. 이와함께 A약국 약사가 근무하지 않는 날 인근 약국 약사가 주제, 투약한 내역을 A약국 조제분으로 청구하는 등 동료 약사들이 부당청구에 공조한 유형도 나왔다. 낮조제를 야간조제로 바꿔 청구하거나 상근약사 신고인원을 2명으로 부풀려 삭감을 회피한 사례도 단골 유형이다. 또한 의사의 동의 없이 조제약을 임의로 변경한 약사가 감독망에 걸려들었다. 처방전을 발행한 의사의 사전 또는 사후 동의 없이 아스피린프로텍트정을 한미아스피린장용정으로, 이여알리벤돌정을 다벤돌정으로, 알마겔에프현탁액을 알마겔현탁액으로 바꾼 것. 한편 약국에서 서무나 약품정리를 담당하는 직원이 조제, 투약, 복약지도를 담당하거나, 약사 부재시 무면허 직원이 단독으로 조제, 복약지도를 실시하는 사례도 만연했다.