무자격자 개설 요양기관에 대한 일제 기획조사가 연중 전국 단위로 실시된다. 또한 허위·부당청구 개연성이 높은 의심기관 선별과 적발에 활용할 수 있는 데이터마이닝 시스템이 하반기부터 적용된다. 8일 건강보험공단이 국회에 제출한 2010년 주요 업무 추진계획에 따르면 올해 전국 단위로 무자격자 개설 의료기관에 대한 집중 조사가 진행될 예정이다. 건보공단은 보험재정 안정성에 대한 적신호를 의식, 올해 부당청구 요양기관에 대한 관리감독을 강화하겠다고 발표한 바 있다. 그 일환으로 공단은 연 2회 300만건 수준이던 진료내역 통보 횟수를 연4회 600만건으로 확대할 계획이다. 또한 전문재활 물리치료, 비의료인 개설 요양기관 등을 집중 조사하겠다고 보고했다. 공단은 지난해 5월 근무약사 부당신고 기관을 조사하는 과정에서 면허대여를 악용한 인력 허위신고 실태를 적발, 행정처분 의뢰 등 후속 조치를 진행했었다. 이에 따라 면대 형태의 부당개설 약국 등이 당연 조사대상으로 지목될 전망이다. 공단은 이를 위해 3개 지역본부 단위로 기획 현지확인 계획을 마련, 조사대상 선정과 조사일정 등을 복지부와 협의할 것으로 예상된다. 한편 부당청구 적발 시스템 정교화를 위한 후속작업 설계도 마친 상태다. 공단은 데이터 마이닝을 활용한 과학적 조사 체계를 구축한다는 취지로 2월 부당청구 관리시스템을 발주, 6월경 구축을 완료하겠다고 밝혔다. 따라서 7월 이후부터는 가짜 환자 만들기, 진료내역 부풀리기 등 적발 모형을 탑재한 데이터마이닝 시스템이 현지확인에 활용될 것으로 예상된다.

보건복지가족부와 대한의사협회, 대한약사회 등 14개 의약계 단체들로 구성된 보건의약단체 사회공헌협의회(이하 사공협)가 올해 첫 활동을 중증 장애인들에 대한 봉사로 시작했다. 사공협은 3일 서울 용산구 후암동 소재 1급뇌성마비장애아동 요양시설 '영락 애니아의 집'을 방문해 입소자 40명을 대상으로 의료봉사와 일반 봉사활동을 펼쳤다. 의료봉사는 내과, 소아청소년과, 재활의학과, 치과 부문에서 진료와 투약이 실시됐고 목욕, 청소, 놀이, 식사보조와 같은 일반봉사활동도 진행됐다. 전재희 장관과 경만호 의협회장을 비롯한 단체장들은 장애우들의 재활치료에 필요한 기립재활치료기기와 비누, 기저귀 등 후원품을 증정하는 한편 직접 식사보조 봉사활동에 참여했다. 조인성 사공협 공동위원장은 "소외된 이웃들의 아픔을 나누기 위해서는 개인 활동도 중요하지만 정부와 각계 단체들이 주도해 보다 체계적인 계획 아래 봉사활동을 추진하는 것이 필요하다"고 말했다. 한편 사회공헌협의회는 보건의약계의 사회공헌을 위한 공동 노력의 장을 만들기 위해 지난 2006년 설립된 기구로 복지부, 의협, 병협, 치협, 한의협, 간협, 약사회, 공단, 심평원, 제약협회, KRPIA, 도매협회 등 14개 단체가 참여하고 있다.

복지부가 의료계의 약제비 절감 추진상황을 점검할 실무기관으로 심평원을 지목했다. 이 가운데 건강보험공단도 의료계의 약제비 청구실태를 파악, 심평원의 모니터링 결과를 자체 검증한다는 입장이어서, 절감 측정치의 일관성을 확보할 수 있을 지 주목된다. 복지부는 최근 '2010년 수가계약 관련 약품비 모니터링 방안'을 건강보험정책심의위원회 위원들에게 서면 보고했다. 연말 약제비 4000억원을 절감하는 조건으로 병·의원 수가를 각각 1.4%, 3.0% 인상한 데 따른 후속조치로, 약품비 절감효과 측정을 위한 세부 원칙을 정리한 것. 복지부는 의료계의 절감 모니터링 실무를 병·의원 청구 데이터가 집적되는 심평원이 담당하도록 했다. 심평원이 지출액 산정 및 모니터링 자료를 제공하고 공단과 의료계가 공동 검토하는 구조다. 이같은 결정에는 심평원의 처방총액 절감 인센티브 시범사업 경험과 평가지표를 의료계 약제비 절감 모니터링에 상당부분 활용할 수 있다는 판단이 작용한 것으로 풀이된다. 이에따라 처방총액 절감 인센티브 사업을 담당했던 심평원 약제비관리개발단이 실무를 맡고 연구인력 등을 보강하는 형태가 될 것으로 보인다. 복지부 관계자는 "수가계약 당사자인 공단이 절감 모니터링을 맡는 것보다는 독립기관인 심평원이 맡는 것이 계약 상대방의 수용성을 위해 더 적절하다"면서 "처방총액 절감 인센티브 사업 평가지표 등의 활용성도 고려했다"고 설명했다. 복지부는 따라서 병·의원 청구 데이터가 집적되는 심평원의 자료를 토대로 2월 말까지 2010년 예상지출액을 확정하고 3월부터 관련 단체 홍보 및 모니터링을 시작할 계획이다. 한편 수가계약 당사자인 건보공단도 심평원과 별도로 의료계의 부대조건의 이행상황을 자체 확인하겠다는 입장이다. 공단 관계자는 "수가계약 당사자로서 의료계의 약제비 절감 진행상황은 물론 심평원의 절감 측정치를 재확인할 필요성이 있다"면서 "내달부터 자체적인 월별 모니터링을 진행할 것"이라고 말했다. 이를 두고 "양 기관간 의료계 수가인상과 직결되는 절감 측정지표와 결과값이 일치하지 않을 경우 상당한 분란이 일 수 있다"는 지적도 나오고 있다. 공급자단체 관계자는 "복지부가 양 기관의 역할을 조정해 모니터링 주체와 지표를 단일화해야 할 것"이라며 "수가협상 단계에서 약값 절감 측정치를 놓고 의료계와 시각차를 피할 수 없는 상황에서, 모니터링 업무 중복으로 결과값이 달라질 경우 신뢰성 논란은 물론 협상 파행을 부를 수 있다"고 우려했다. 한편 복지부는 2009년 3~8월 약품비 청구액과 2010년 3~8월 약품비 청구액(EDI 청구기관 3~9월 심사분 기준)을 비교해 순수 의료계 노력에 따른 절감액만을 수가인상에 반영하기로 방침을 정한 바 있다. 이에따라 ▲기등재의약품 목록정비 ▲보험의약품 실거래가 사후관리 ▲약가재평가 ▲최초 제네릭 등재 등 약가 산정기준에 의한 약가인하 ▲사용량 약가 연동제에 따른 약가인하 ▲유통질서 문란 약제에 대한 약가인하 ▲퇴장방지 의약품 등에 대한 약가인하분은 절감액 산출에서 제외된다. 또 보장성 확대 약제 중 대체제가 없는 약제도 실제 제출액에서 제외된다.