공익신고 활성화를 통해 요양기관 허위청구를 근절키 위해 마련된 포상금제도가 시행된 이후 최고 수령자가 등장했다. 금액은 5317만원이다. 국민건강보험공단(이사장 정형근)은 진료비 허위·부당 청구 요양기관을 신고한 총 24명의 내부 공익 신고자에게 총 1억5885만원의 포상금을 지급키로 결정했다고 27일 발표했다. 이번 내부 공익신고 건에 대해 보건복지부가 해당 요양기관에 현지조사를 실시한 결과, 총 16억8767만원의 부당청구금액을 적발했으며 이 중 공익신고 내용에 해당되는 액수는 10억4532만원이었다. 특히 문제의 요양기관에 대한 현지조사 결과 확인금액 기준, 병원이 8개소로 10억6225만6000원으로 가장 많이 부당청구를 했던 것으로 확인됐다. 이어 요양병원이 5개소에 3억1668만3000원, 의원 12개소 1억6784만2000원, 종합병원 2개소 1억3204만5000원 순으로 드러났다. 약국의 경우 1곳에서 30만5000원을 부당청구 했다가 적발됐다. 사례를 살펴보면 포상금 최고액인 5317만원을 지급받게 된 A의료기관의 경우, 복지부 현지조사 결과 건강검진 대상이 아님에도 검진 다음 연도에 정상 검진으로 꾸민 것으로 드러났다. 또 청구하고 출장 암 검진이 불가한 지역에서 이를 진행, 방문 검진처럼 위장하는 수법을 써서 총 36개월 간 4억7000여만원의 부당이득을 취했다. B의료기관은 고혈압 등 만성질환자의 방문횟수와 진료일수를 늘이고 사무장이 혈액을 채취, 검사하는 수법으로 총 2462만원을 부당청구한 것으로 조사결과 나타났다. C의료기관의 경우 점이나 사마귀, 티눈제거 등 비급여 항목에 대해 환자에게 진료비 전액을 징수하고 피부질환으로 청구하는 등의 방법을 써 총 659만원의 부당이득을 취한 것으로 드러나 적발됐다. 공단 관계자는 "내부 종사자와 일반인들의 공익신고 독려를 위해 홍보와 신분보장 강화 등으로 신고포상제도를 더욱 활성화시킬 방침"이라고 밝혔다. 한편 이번에 심의·의결 대상에 포함된 사례는 2007년도부터 2010년도 분으로, 그간 공단은 2005년 7월 시행 이후 2006년 457만원, 2007년 3000만원, 2008년 1207만원, 2009년 2196만원을 최고 포상금으로 지급했었다.

동아제약의 획득성 폐렴, 만성기관지염의 급성 악화, 급성 세균성 부비강염 치료제 '제니낙스정' 등 3개 품목이 급여적정 판정을 받아 약가협상 수순을 밟게 됐다. 화이자의 '에락시스주' 등 3품목의 경우 조건부 급여로 판정, 가격조정에 따라 약가협상이 확정된다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구) 약제급여평가위원회는 지난 주 정기회의를 갖고 국내외 제약사 신약들의 급여 적정 여부를 심의했다. 이번에 급평위를 온전히 통과한 신약들은 ▲동아제약 '제니낙스정' ▲중외제약 '조페닐정' ▲한국MSD '트리답티브정' 총 3개 품목이다. '조페닐정'의 경우 고혈압 신약으로 지난 2008년 4월 비급여 판정을 거쳐 같은 해 8월 15mg 생산 필요성이 제기되면서 '우선 비급여'로 결정된 바 있다. 지난 1월 조건부 급여로 판정났던 화이자의 '에락시스주'는 급여 첫 관문을 온전히 뚫지 못하고 현행 유지가 결정됐다. 이와 함께 비엘엔에이치의 '뮤타플로캡슐'과 현대약품의 '노벨진캡슐'도 마찬가지로 조건부 급여로 판정, 가격조정에 따라 약가협상이 확정된다. 이밖에 비급여로 판정된 품목은 없었던 것으로 나타났다. 한편 이번 급평위를 통과한 신약들은 앞으로 두달간 건강보험공단과 약가협상을 벌이게 된다.

신영석 보건사회연구원 박사는 진료.조제건수 차등수가 기준점을 하루 90건으로 상향 조정하는 것이 가장 이상적이라는 의견을 냈다. 복지부는 신 연구원의 이같은 주장을 포함한 14개 구간 개편안을 건정심 제도개선 소위 위원들에게 통보했다. 이번 구간개편은 재정중립을 전제로 각 소위의원들의 서면결의를 통해 확정할 예정이다. 지난 회의에서 제도개선소위는 야간시간대는 차등수가 적용기준에서 제외키로 결정한 바 있다. 26일 통보내용에 따르면 신 연구원은 야간진료를 제외하는 것을 전제로 차등수가 기준 점을 현행 75건에서 90건으로 상향 조정하고, 91건~110건은 70%, 111건 이상은 43.8%로 지급율을 개편하는 방안이 가장 이상적이라는 의견을 냈다. 구간개편안은 '80건 이하 100%, 81~100건 80%, 101~150건 60%, 151건 이상 35%'에서부터 '100건 이하 100%, 101건 이상 47.8%'까지 14개 방안(아래표 참조)이 제시됐다. 복지부는 일단 이 개편안에 대해 제도개선 소위의 서면의결을 시도한 뒤, 여의치 않은 경우 대면회의를 가질 계획으로 알려졌다.

정부가 약품대금 기일 단축에 따른 보상으로 인정받게 될 ‘결제할인’을 약가인하에 반영하지 않기로 방침을 정한 것으로 알려졌다. 요양기관과 업계는 합법화된 ‘결제할인’ 상한율이 어느 수준에서 정해질지 촉각을 곤두세우고 있다. 23일 정부 관계자 등에 따르면 쌍벌죄 입법안이 이달 중 국회 본회의를 통과하면 다음달부터 곧바로 의료법과 약사법 등 관련 시행규칙과 하위법령 개정작업에 본격 착수한다. ‘결제할인’ 보상비율 또한 예외가 아니다. 주목할 점은 ‘결제할인’을 약을 싸게 구매한, 다시 말해 저가구매 행위로 인식하지 않고 대금결제 기일 단축에 따른 이자보상으로 이해하고 있다는 데 있다. 따라서 요양기관은 저가구매에 따른 상한가 차액에 ‘결제할인’ 부분은 반영하지 않아도 되고, 마찬가지로 실거래가 조사에 따른 약가인하에도 적용시키지 않는다는 게 정부 방침으로 알려졌다. 한편 요양기관과 제약, 도매업계는 ‘결제할인’이 합법화된 만큼 상한율이 몇 퍼센트 수준에서 정해질 지 촉각은 곤두세우고 있다. 약사회와 도매협회 등아 그동안 3개월 회전에 3% 수준의 ‘금융비용’ 인정을 주장해왔던 만큼 ‘3+3’은 중요한 근거로 활용될 공산이 크다. 정부 관계자는 이에 대해 “쌍벌죄 법안통과가 우선”이라면서 “하위법령 개정 등 세부방안은 아직 정해진 게 없다”고 일축했다.