건강보험심사평가원(원장 강윤구)이 고혈압 환자 관리 질 향상과 급여 적정성 확보를 위해 '고혈압 적정성 평가 방안'을 새롭게 추진한다. 30일 심평원에 따르면 이번에 추진되는 고혈압 적정성 평가는 총 3단계로 실시되며 1차년도인 올해 평가는 청구명세서 형식의 분석 가능한 지표를 중심으로 진행될 예정이다. 우선 올해 평가지표는 '동일성분군 중복처방률' 등 처방적정성과 '처방일수율' 등 처방지속성이 분석 대상이다. 평가대상 기간은 올해 외래 진료분 기준, 연속된 6개월 단위(7~12월 등)이며, 모니터링 지표인 검사는 신규환자 대상으로 실시하고 1년 진료분이 모두 포함된다. 대상기관은 의원과 보건기관 등 전산으로 청구된 모든 의료기관이다. 심평원은 오는 6월경 권역별로 평가사업 설명회를 실시하는 등 평가사업에 대한 이해도를 높여나갈 계획이며, 평가를 통해 고혈압 약 처방경향 등의 평가결과와 각종 정보를 제공 할 예정이다. 한편 우리나라 고혈압 환자 수는 건강보험 기준 약 500만명이고, 이로 인한 급여비용은 2조3천억원으로 외래 급여비의 약8.5%를 차지하는 등 건강보험 비중도 높게 나타나고 있으며 해마다 증가추세다. 지난해 심평원 조사에 따르면 6개월(184일) 간 고혈압 약 처방일수가 평균 약 113일(61.5%) 가량으로 분석됐으며 동일 성분군 내 고혈압 약 중복처방률이 1.6%로 확인됐다. 4성분 이상 처방비율도 3.7%로 나타났다.

5월부터 장기출장이나 여행 등으로 의약품 소진 전, 같은 요양기관에서 미리 처방을 받아야 하거나 부작용 또는 용량조절로 인해 약제변경이 불가피한 사유가 있으면 동일 성분 중복처방 제한을 받지 않는다. 또 동일 의료기관에서 진료과가 달라도 동일 성분 의약품을 중복처방 하는 경우는 심사대상에 포함된다. 보건복지부(장관 전재희)는 이 같은 내용을 골자로 한 동일 요양기관 동일 성분 의약품 중복처방 관리지침을 발표했다. 지침에 따르면 동일진료과와 타진료과에서 환자 장기출장 또는 여행으로 부재 시 의약품 소진 전 처방이 불가피한 경우(A코드) 예외사유로 분류, 사후관리 대상에서 제외된다. 또 질병의 악화 등으로 처방받은 의약품을 당초 처방량 이상 복용토록 처방이 변경돼 약제가 조기 소진된 경우(B코드)도 이에 해당된다. 천재지변이나 화재, 도둑 등 자신의 의지와 관계 없이 약제를 소실하거나 지매환자, 정신질환 등으로 초과복용 등의 문제가 발생해도(C코드)도 예외로 분류된다. 환자 전액부담의 경우는 E코드에 기재 후 청구하면 된다. 이 같은 예외사유를 제외한 6개월 간 총 투약일수는 종전 210일 이내에서 214일 이내로 바뀌었다. 기산일은 환자별 최초 방문일 기준에서 매월 초일로 변경됐다. 또 6개월 간의 처방전에서 투약일수(추정기간) 산정 시, 해당 기간 이후 복용할 것으로 추정되는 일수는 산입하지 않는다. 예를 들어 한 환자가 5월 15일 180일의 처방전(A)과 10월 25일 180일 처방전(B)를 처방받은 경우에는 5월 1일부터 10월 31일까지를 점검기준으로, 투약일수를 총 6개월 간 170(A) + 7(B) = 177일로 산정한다. 여기서 처방일수의 합은 360일이지만 11월 1일 이후 복용할 것으로 추정되는 183일은 투약일수에 포함시키지 않겠다는 것이다. 또 다른 예로 5월 1일부터 10월 31일까지를 점검기준으로, 5월 15일 60일의 처방전(A)을 받은 환자가 7월 1일(B), 9월 1일(C), 10월 20일(D)에 각각 같은 처방전을 받았다면 인정되는 총 투약일수는 60일 X 3 + 12 = 192일이 된다. 점검은 투여경로가 같은 동일 성분 약제를 대상으로 하고 주사제와 외용제는 제외된다.

병원에서 직접 간병인 서비스를 제공해주는 ' 간병서비스 시범사업'이 5월부터 12일까지 진행된다. 정부는 시범사업 결과를 바탕으로 내년부터는 이 서비스를 건강보험 비급여 항목으로 묶어 본격화할 계획이다. 복지부는 그동안 주로 개인 간 사적계약에 의해 제공된 간병서비스를 의료기관에서 제공하는 공식적 서비스로 제도화하기 위해 5월부터 12월까지 간병서비스 제도화 시범사업을 실시한다고 30일 밝혔다. 시범사업 참여병원은 총 10곳으로, 상급종합병원에서는 아주대학교병원과 조선대학교병원이 선정됐다. 또한, 종합병원 가운데서는 국민건강보험공단 일산병원, 삼육서울병원, 강원대학교병원, 청주의료원, 김천의료원 등 5곳이, 일반 병원 중에는 울산중앙병원, 부산고려병원, 여수애양병원이 참여한다. 각 시범병원에서 책정할 간병비는 환자 본인이 전액 부담한다. 다만, 시범사업에 참여하는 환자 중 의료급여 수급권자 및 일정 소득 이하 계층(간병서비스 신청 전월 건강보험료가 월 4만3600원 이하인 가입자 또는 피부양자)은 간병비의 50%를 지원받게 된다. 또한, 환자 상태(경증, 중증) 및 시간대별(주간형, 야간형, 전일형), 1:1 간병부터 공동간병(1:2～1:6) 등 환자의 상황에 맞게 다양한 선택이 가능하도록 시범병원별로 다양한 옵션을 제시할 예정이다. 이와함께 시범병원에는 간병인을 위한 휴식·탈의 공간 등을 마련, 간병인의 근무환경을 개선해나갈 계획이다. 복지부는 이 사업에 국비 24억원과 국민건강보험공단 예상 20억원을 편성해놨다. 복지부 관계자는 "이번 시범사업을 통해 환자 측면에서는 숙련도와 전문성을 갖춘 간병 인력이 활용됨에 따라 간병서비스 질이 향상되고 보호자나 간병인이 병실에서 숙식하는 행위를 차단함으로써 입원실 환경이 개선될 것"이라고 말했다. 또한, "병원 측면에서는 쾌적한 치료 환경 마련, 의료기관의 이미지 개선 등을 통해 병원 서비스의 질을 향상시켜 병원의 긍정적인 이미지를 만드는 데에 도움이 될 것으로 보인다"고 말했다. 보건복지부는 이번 시범사업 결과를 바탕으로 간병서비스를 단계적으로 제도화해 나갈 예정이며, 내년부터 건강보험 비급여 항목에 등재하여 원하는 모든 병원이 서비스를 제공할 수 있도록 추진해 나갈 계획이다.

지난해 건강보험 급여비용 부당청구로 환수조치 당했던 병원·약국 등 요양기관 가운데 총 92곳이 이의신청을 한 것으로 나타났다. 국민건강보험공단(이사장 정형근)이 29일 발표한 '2009 이의신청 발생·결정현황 및 사례분석' 자료에 따르면 지난해 건강보험 이의제기 건수는 총 2510건으로 2008년 1883건에 비해 33.3% 증가한 것으로 집계됐다. 이 병원·약국 등 요양기관이 환수조치에 이의를 제기한 건수는 전체 이의신청 건수의 4%를 차지하는 92건이었으며 가입자가 요양기관 이용 등과 관련해 보험급여 이의신청한 건수는 전체 16%에 해당하는 395건이었다. 지난해 결정된 2574건을 유형별로 살펴보면, 인용(일부인용 포함)은 187건(7.3%), 기각 1,664건(64.6%), 각하 365건(14.2%), 취하 354건(13.7%), 기타 4건으로, 직권 시정조치 및 처분변경 등으로 취하 종결된 건을 포함해 신청인의 주장을 받아들인 실질 인용률은 21%(541건)에 이르지만 전년대비 25.2%에 비해 감소됐다. 이는 관련법규에 규정된 보험료부과기준 또는 피부양자인정기준의 변경 없이는 공단의 처분을 변경할 수 없는 보험료감액조정 및 피부양자자격과 관련된 사항이 상대적으로 많이 제기됐기 때문인 것으로 공단은 분석했다. 총 인용 187건 중 인용비율이 가장 높은 처분의 유형을 살펴보면, 보험료 부과 및 징수 등 보험료에 관한 이의신청이 73건으로 39%를 차지했지만 전년 인용비율 50%에 비해서는 낮아진 것으로 나타났다.

의약품 재분류 체계가 올 하반기 전면 개편될 것으로 전해진 가운데, 소관부처인 복지부는 이번 제도개선이 일반약 슈퍼판매와 연관될 수 있다는 해석에 대해 경계심을 나타냈다. 현행 제도 내에서 재분류 시스템에 대한 개편일 뿐, 슈퍼판매 논의와는 별개라는 입장이다. 28일 복지부 관계자는 데일리팜과의 전화통화에서 "복지부가 슈퍼판매에 대해 부정적인 입장을 견지하는 상황에서 의약품 분류체계 개편을 통해 약국 외 판매를 추진키는 어렵다"고 말했다. 이 관계자는 다만 "재분류 신청권자에 소비자단체가 빠져 형평성 측면에서 문제가 있다는 지적을 받아들여 올 하반기 중 개정키로 수용한 것"이라고 덧붙였다. 이번 개편안은 법 개정 사안이 아닌 복지부 고시 개정 사항이다. 제도개편으로 인해 일반의약품이 의약외품으로 전환돼 약국 외 판매되는 가능성도 적다고 이 관계자는 전했다. 공익대표 참여가 확대되는 중앙약사심의위원회 산하 '의약품분류소분과의원회'는 기본적으로 의약품을 다루고 있어, 의약외품 전환 논의가 이뤄지기는 힘들 것이라는 설명이다. 하지만, 이번 개편안이 일반약 약국 외 판매 허용까지는 미치지 못하더라도 소비자단체 참여로 전문약에서 일반약으로 스위치되는 사례는 활성화될 것으로 전망되고 있다. 이에 제도개선을 꾸준히 요청했던 경실련(경제정의실천연합)은 분류체계 정비 소식에 '진입장벽이 무너져 환영한다'는 입장을 내비쳤다. 경실련 관계자는 "지금까지 공급자의 논리로 의약품 정책을 펴다보니 폐쇄적이었던 것은 사실"이라며 "(재분류 신청권자에)의약품의 실제 사용자인 소비자의 참여를 보장하는 것은 당연한 일"이라고 말했다. 이 관계자는 "안전성이나 유효성이 검증된 약을 중심으로 제한적으로 슈퍼판매를 허용해야 한다"며 "하지만, 정부 의지없이는 이번 개선안만으로 약국 외 판매를 이끌어내기는 쉽지 않다"고 전했다. 그러나 이 관계자는 분류위원회에서 공익대표 2명을 더 선임한다해도 의약계 들러리로 서지 않도록 일정부분 보완이 필요하다고 지적했다.