건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 지난 7일 심평원 대회의실에서 임원진 및 모든 간부가 참석한 가운데 '2010년도 성과계약'을 체결했다. 성과계약제는 원장과 상임이사 그리고 실·부장 상호 간 연간 성과목표에 대해 합의, 공식 성과계약을 체결하고 이를 토대로 실적을 평가해 인사와 보수에 반영하는 성과관리 시스템으로 1년 단위로 체결한다. 이번 계약은 국민에게 일류 서비스를 제공해 고객 만족도를 향상시키고 정부정책의 선제적 솔선이행을 통한 기관 선진화와 경영 효율화 등에 역점을 두고 있다는 것이 심평원의 설명이다. 심평원은 이번 계약으로 계약과제의 이행력 제고를 위해 성과관리 시스템(BSC, MBO)으로 관리 할 계획이다. 강윤구 원장은 "단위 조직별로 1년 동안의 성과목표를 설정하고 추진한 실적에 대해 공정한 평가를 통해 성과연봉 및 인사에 반영하는 등 성과지향 조직문화를 더욱 강화할 것"이라고 밝혔다.

약제비적정화방안 등 의약품 저가정책으로 인한 신약개발 투자심리 감소가 우려됨에 따라 오리지널과 제네릭의 차별적 가격인하와 본인부담정책을 고려해야 한다는 의견이 제시됐다. 이 같은 주장은 건강보험심사평가원(원장 강윤구) 심사평가정책연구소가 11일 오후 2시 대한상공회의소 의원회의실에서 개최한 제 17회 심평포럼 1부에서 제기됐다. '미국의 건강보험 개혁과 시사점'을 주제로 한 5명의 연자 발표에는 ▲'미국 건강보험 개혁 개요'(신영석 한국보건사회연구원 연구위원) ▲'보험적용범위 확대와 급여보장성 강화'(이근정 건강보험심사평가원 연구원) ▲'노인의료관련 개혁'(남궁은하 한국보건사회연구원 연구원) ▲'재원조달 방안'(김원식 건국대학교 경제학과 교수) ▲'의료의 질 향상과 예방'(김윤 서울대학교 의과대학 교수)의 세부주제 발표가 진행됐다. 주제발표에서 보사연 남궁은하 연구원은 이 가운데 특히 노인의료와 관련한 '메디케어 파트 D' 효과의 시사점을 강조했다. 남궁 연구원은 "'메디케어 파트 D'는 보장강화로 인해 노인들의 재정부담이 줄어들 뿐만 아니라 일반 복제약과 브랜드(오리지널) 의약품의 본인부담률을 25%로 동일하게 설정, 브랜드 약가 하락을 막아 제약사의 신약개발 동기부여 감소를 최소화시킬 수 있을 것"으로 전망했다. 이에 비해 우리나라는 의약품 저가정책으로 인해 신약개발 투자 동기 감소에 대해 우려의 목소리가 공존하고 있다는 것. 따라서 남궁 연구원은 "복제약과 브랜드 약의 차별적 가격인하나 본인부담정책을 고려할 필요가 있다"고 강조했다. 보사연 신영석 연구위원은 오바마의 의료개혁은 의료의 문제를 경제와 연계, 사회정책의 중요성을 강조했다. 신 연구위원은 "단일 보험자 건강보험 체계인 우리나라는 효율성 측면에서 경계를 게을리 해서는 안된다"면서 건강보험이 정치 쟁점화 될 수 있는 문제에 대해 선제적 대응이 요구된다고 밝혔다. 심평원 이근정 연구원도 미국의 건보개혁에서 '메디케어 파트 D'부분에 주목했다. 이 연구원은 파트 D로 급여제한 구간의 본인부담 비율이 100%에서 오는 2020년 25%까지 축소 될 것으로 전망하고 의약품 연방지원에 있어서 브랜드 의약품은 비용의 25%를, 제네릭은 75%까지 지원하게 된다고 설명했다. 재원조달 방안에 있어 건국대 경제학과 김원식 교수는 미국의 건보개혁을 바탕으로 민간건강보험을 국민 의료비 조달 시스템의 일원으로 받아들여야 할 것이라는 의견을 제시했다. 김 교수는 보험료 차등화, 의료 서비스 접근도 개선 지원 등 광역별 특성 운영을 통한 건보재정 시스템 개혁 필요성을 강조했다. 여기서 불거지는 의료의 질 향상 문제에 있어 서울대학교 의과대학 김윤 교수는 미국 건보개혁 내용의 추상성에 대해 한계점이 있음을 지적했다. 김 교수는 미국 내 무보험 계층의 건보 가입으로 의료접근성과 형평성 개선에는 효과가 있을 것으로 예상되지만 질병관리 및 공중보건 강화에서 형평성 개선을 위한 정책은 부족하고 밝혔다. 김 교수는 "급증하는 의료비와 의료비 지출이 건강수준 향상으로 직결되지 않는 부적절한 의료의 질, 이와 함께 질과 비용의 변이 등이 우리나라도 비슷한 상황"이라고 우려했다.

사례1=부산 A재가노인복지센터는 수급자 B가 실제로는 2009년 7월에 180분 이상 210분 미만 서비스를 제공하고 방문요양 240분 이상 수가로 서비스 시간을 늘려서 청구해 적발됐다. 사례2=전남 C노인복지센터의 경우 서비스를 제공한 것에 대한 조사결과 무자격자인 D, E가 실제로 근무했지만 인력기준에 적합한 인력(수급자 현원 3명, 필요 요양보호사 1명)인 F의 이름으로 급여를 청구했다가 덜미를 잡혔다. 보건복지부(장관 전재희)는 이 같은 불법·부당 장기요양기관 명단을 근절키 위해 공표를 추진한다. 또 신고전용 전화를 올 7월 중으로 설치하고 지자체와 공단 합동으로 15000여 곳의 기관을 대상으로 오는 6월부터 연말까지 특별단속 키로 했다. 복지부는 이 같은 내용을 골자로 한 불법기관 신고 활성화 및 단속·처벌 강화 추진내용을 11일 발표했다. 먼저 복지부는 불법기관 명단을 공개하고 소비자가 장기요양기관을 선택할 때 활용할 수 있도록 함으로써 장기요양서비스 수급질서를 어지럽히고 질 낮은 서비스 제공기관들이 자연스럽게 도태되도록 장기요양서비스 시장 환경을 조성키로 했다. 이와 함께 금품 제공 등으로 수급자를 유인·알선하는 행위에 대한 지정취소 등 처벌기준을 신설하고 현지조사 거부 시 벌칙을 강화키로 했다. 이를 위해 복지부는 행정처분 받은 자가 기관을 양도하더라도 양수·상속 또는 합병인에게 행정처분의 효력이 승계되도록 법적근거를 신설 하기로 하고 금년 정기국회 상정을 목표로 추진할 방침이다. 또한 신고가 저조했던 장기요양기관 신고·포상제도 신속한 신고를 위해 대폭 개선된다. 복지부는 기존 인터넷·우편·방문신고만 가능하여 신고가 저조했던 방법을 전화까지 확대하고, 신고전용 전화 '장기요양 핫라인(Hot-Line)'을 오는 7월 중 설치하는 등 절차를 간소화해 독려키로 했다. 이와 함께, 복지부-지자체-공단 합동 특별단속 및 장기요양 중앙점검단 설치 등을 통해 장기요양기관의 불법행위에 지속적으로 대처키로 햇다. 복지부-시군구-공단 합동 단속은 오는 6월부터 연말까지 1500여개 기관을 대상으로 실시되며, 적발된 기관에 대해서는 부당이득금 전액을 환수하고 영업정지, 지정취소 또는 폐쇄명령 등과 함께 최고 500만원 과태료 부과 등 강력한 행정조치를 내릴 방침이다. 또한 복지부는 이번에 복지부에 직접 신고된 기관들을 대상으로 직접 현지조사를 실시, 단속키로 했다.

장기요양보험 이의신청 건수가 제도시행 년도인 2008년에 16건에서 2009년에 428건으로 급증, 2010년 1/4분기만 185건으로 나타났다. 이는 월평균으로 볼 때 2010년도에만 62건이며 2009년도 월평균 36건에 비해 72.2% 증가한 수치다. 국민건강보험공단(이사장 정형근)이 지난 10일 발행한 '2010년도 1/4분기 노인장기요양보험 이의신청 결정사례집' 자료에 따르면 제도시행 초기에는 장기요양보험에 대한 인식부족 등으로 이의신청 건수가 미미했으나 2009년 장기요양 인정에 대한 유효기간이 만료됨에 따라 등급 상향을 요구하며 이의를 제기하는 건수가 대폭 증가했다. 이의신청 건의 94.3%가 장기요양인정관련 건이 이를 대변하고 있는 것. 자료에 따르면 ‘요양서비스가 어느 정도 필요한가?’와 같이 요양이 필요한 정도를 객관적으로 판단해 서비스 대상여부를 결정하고 있으나, 질병의 중증도나 ‘요양이 힘들겠다’ 등과 같은 주관적 사정 등을 이유로 등급판정결과에 이의를 제기하는 사례가 있는 것으로 나타났다. 이에 장기요양심사위원회에서는 이의신청 건에 대해 신청인의 심신상태를 최대한 확인하기 위해 90% 이상 현지 방문을 통한 재조사를 실시하고 있다. 그 결과 2010년도 1분기의 인용률은 14.4%로 2009년도 전체 인용률 12.1%보다 2.3%p 높게 나타났다. 공단 관계자는 "장기요양신청자 및 인정자가 매년 증가하고 있음에 따라 공단은 장기요양기관의 허위 및 부당청구를 근절하고 거짓이나 그 밖의 부정한 방법으로 장기요양급여를 받은 자 등에 대한 조사를 강화하고 있다"고 밝혔다. 이어 "국민 권리 의식이 높아짐에 따라 이의신청 건의 유형이 장기요양인정에 관계된 것 뿐만 아니라 장기요양급여비용 환수 등으로 다양화되고 그 건수도 지속적으로 증가할 것"으로 전망했다.

건강보험심사평가원(원장 강윤구)이 진료비 확인 민원 이의신청 웹 서비스를 오픈한 지 1개월 만에 이용률 22.5% 실적을 올렸다. 전체 138건 중 31건에 해당하는 수치다. 심평원이 지난 4월 1일부터 30일까지 이의신청 현황을 집계한 결과 총 138건의 이의신청 중 서면 이의신청이 107건으로 77.5%를 차지했지만 오픈 1개월만인 웹 이의신청이 31건으로 22.5%를 차지, 효율성이 높은 것으로 나타났다. 집계 현황에 따르면 이의신청은 요양기관이 120곳, 국민이 18건으로 요양기관의 경우 서면이 104건으로 86.7%, 웹이 16건으로 13.3%를 차지했다. 국민의 경우 18건 중 서면이 3건으로 16.7%인 반면 웹 이의신청이 14건으로 83.3%에 달해 국민 접근성이 가장 큰 것으로 분석됐다. 심평원에 따르면 '요양기관'의 경우 진료비 확인 요청 결과를 확인하는 심평원 Hira Plus Web에서 직접 정산내역서를 확인하고 바로 이의제기 항목을 선택해 이의신청서를 작성할 수 있어 업무의 편의성 및 효율성을 높였다. 한편 이용방법은 요양기관의 경우 심평원 홈페이지(www.hira.or.kr) / Hira Plus Web / 심사종합 / 요양급여대상여부 민원내역조회 / 이의신청 http://www.100js.com/front/php/product.php?product_no=1421으로 하면 된다. 국민은 심평원 홈페이지(www.hira.or.kr) / 국민서비스 / 진료비확인 요청 / 이의신청을 하면 된다.

건강보험심사평가원(원장 강윤구)이 EDI 서비스 계약 만료와 DUR 전국확대 등을 대비한 수백억원대 시스템 구축 용역을 실시할 예정이다. 관련 업계에 따르면 심평원은 2010년도 정보화사업에 따라 지난 4월, 이미 용역제안 요청설명회를 가졌으며 이달 내 제안설명회를 가질 계획이다. 정보화사업에 따른 용역은 크게 ▲진료비 청구 포털 ▲DUR 전국확대 ▲요양기관 업무 포털 시스템 통합 및 개선 ▲요양기관 현황관리 시스템 재구축 ▲의약품관리 종합정보 시스템 개선 ▲정보기술 아키텍처 관리 시스템 보강 ▲응급대불 관리 시스템 기능보강 및 개선 ▲질평가 자료수집 시스템 개선 ▲인프라 보강 ▲지원 포함 정보 시스템 운영방안 컨설팅 ▲운영 및 유지보수 인력지원 등으로 구성된 것으로 알려졌다. 이 중 진료비 청구 포털 시스템 구축은 오는 2011년 6월까지 EDI 서비스 계약 만료에 따른 진료비 전자청구의 연속성 확보에 따른 것으로 직접 청구에 따른 사회비용 감소 등을 목적으로 하고 있다. 특히 DUR 시스템 구축은 향후 전국 확대에 따른 무중단 보장 등 체계를 정립하고 관리운영에 완전성 확보가 그 목적이다. DUR 응용 프로그램 개발은 ▲비급여 의약품 및 약국 판매 의약품 점검 등 정책 변경사항을 반영하고 ▲요양기관의 다양한 컴퓨터 운영체제 및 저사양 PC, 네트워크 환경 등을 고려한 전산지원 ▲요양기관 점검 요청에 대한 점검 및 결과통보 ▲다양한 통계관리 및 시스템 운영현황 모니터링 기능 ▲청구 SW 검사인증제 시스템 개선 구축 ▲기타 확산 및 안정화, 품질확보 및 안정화 지원 등이 골자다. 입찰은 일반경쟁 방식으로 기술평가와 가격평가를 7대 3 비중으로 실시해 종합평가 점수로 산출, 결정될 것으로 보인다. 이 같은 내용을 바탕으로 업계는 시스템 구축 용역비가 최소 200억원대에서 최고 300억원대 가량 산출될 것으로 예상하고 있다. 이를 바탕으로 심평원은 이달 내 제안서를 바탕으로 한 설명회를 열고 평가를 진행, 차후 협상을 통해 낙찰자를 최종 선정할 것으로 전망된다.