'능력에 따른 부담, 필요에 따른 이용'…새 시대 개막 1977년 시작된 우리나라 의료보험은 1989년 전국민 확대를 거쳐 양적 팽창을 이뤄냈지만 보장성 측면에서 팽배해 있던 사회적 난제를 극복할 수 없었다. 지역·소득별 격차는 도시·농촌 간 산재돼 있던 조합단위의 의료보험을 통합하자는 주장에 당위성을 부여했다. 사회보장으로서의 건강보험의 의의는 ‘능력에 따른 부담, 필요에 따른 이용’이듯 형평성과 보장성이 핵심근간을 이룬다. 따라서 경쟁을 근간으로 출발했던 당시 의료보험 제도에 있어서 통합은 큰 변화와 개혁이었고 당시 조합주의자들과 논리적 대립이 팽팽히 맞설 수밖에 없었던 이유이기도 했다. 이를 두고 학자들은 “형평의 당위성과 효율의 명분이 대립해 이뤄낸 세계적 사건”이라고 회고한다. 김진현 서울대 교수(경실련 보건의료정책위원)는 “당시 핵심 쟁점은 위험분산 및 소득재분배 효과, 조직운영과 재정안정, 지역조합의 적정규모 등이었다”며 “객관적 근거에 의한 주장보다는 이념과 명분에 입각한 주장이 많아 검증가능 했던 자료조차도 외면당한 경우가 적지 않았을 정도”라며 대립 상황을 설명했다. "건강보험 보장률 64%대로 확대…효율성도 개선" 형평과 효율의 명분에 있어서도 당시 양 측의 해석과 주장은 엇갈렸다. 통합주의의 주장 근거가 보험료 부담과 접근성의 형평, 통합으로 인한 관리체계(인력)의 효율성이었다면 조합주의는 소득노출 편차에 따른 징수 형평, 경쟁을 통한 관리운영비 효율이 그것이었다. 건강보험 통합 10년이 지난 현재 학자들은 사회보험 측면에서 시대적 흐름과 의료복지 형평성 유지 및 확대에 있어 긍정적 평가를 내리고 있다. 실제로 건강보험 보장률은 측정을 시작한 2004년 이후 해마다 증가하고 있으며 2007년 보장률은 64.6%로 2004년과 비교해 3.3% 증가했다. 입원부분에서 3년만에 10% 이상 향상됐으며 효율성의 문제도 통합에 와서 조합 당시보다 개선됐다는 점은 주목할 만하다. 다만 이명박 정부에 들어서는 기존 64%대로 끌어올렸던 보장률이 62%대로 후퇴하는 양상을 보이고 있다. 정형선 연세대 교수는 “건강보험 대상인구 확대기였던 1977년부터 1989년 사이에 조합주의 방식이 현실적 대안이었다면 전국민 보험이 실현되고 IT 등이 발전한 1990년대 이후에는 통합이 효율적이고 일관성 있는 관리에 더 유리하게 됐다”고 긍정적 평가를 내렸다. 김진현 교수도 “조합 10년과 통합 10년을 돌이켜 볼 때 조합주의가 당시 제시했던 조합의 예상효과는 경험적으로 나타나지 않았다”며 “오히려 그 반대의 증거가 반복적으로 관찰되고 있다”고 설명했다. 즉 조합주의가 우려했던 것과 달리 위험분산효과뿐만 아니라 소득재분배효과도 지역·계측 간 긍정적 효과로 드러나고 있으며 진료권 제한 폐지는 국민들의 의료이용 접근성을 용이하게 했다는 것이다. 김 교수에 따르면 관리운영비 면에서 통합 이전 재정의 8% 수준에서 통합 이후 3% 수준으로 대폭 감소했으며 조합직원 수도 통합 이전 1만6000명 수준에서 현재 1만1000명대로 30% 가량 줄었다. 소규모 지역조합의 재정불안 해소 또한 같은 맥락에서 해석할 수 있다. 반면 수치상이 아닌 역할 상에 있어서 통합을 통한 실질적 변화는 크지 않다는 지적이다. 최병호 박사는 “조합이 지사로 전환됐고 정부가 여전히 실질적 관리책임과 보험자 역할을 하고 있다”며 “이는 조합방식 하에서도 다르지 않았다”고 설명했다. 복수 보험자 논란, 통합-조합주의 갈등 재현 정부의 실질 개입이 통합 10년이 지난 현재에도 여전함에 따라 공단의 역할 논란은 계속되고 있다. 과거 통합주의와 조합주의 간 쟁점이 현재에 이르러서는 단일보험자체제와 다보험자체제로 이어지고 있는 것이다. 신영전 한양대 교수(건강연대 정책위원장)는 최근 한 심포지엄에서 “2000년을 전후로 이뤄진 통합의 이중 관리 및 재정체계의 통합만을 이뤄냈을 뿐”이라며 '미완의 통합'을 강조한 것은 이를 부연하는 대목이다. 이에 대해 최병호 박사는 크게 통합의 목적을 형평과 효율, 보험재정 건전화로 나누고 ▲소득단일기준 부과체계 개발 미흡 ▲접근성 형평 해결 미흡 ▲관리책임 분산으로 야기된 도덕적 해이 ▲체납자 관리 부실 ▲구매 독점자로서의 협상력 발휘를 위한 제도적 장치 결여를 과제로 꼽았다. 김진현 교수는 “아직까지도 단일 보험자로서의 장점을 충분히 활용치 못하고 있다”면서 “보험자로서의 재정 및 급여관리권이 독립되지 않은 것이 원인”이라고 지적했다. 이와 관련 송상호 사회보험노조 정책위원 또한 “하드웨어를 채울만한 소프트웨어의 미흡이 부족하다”면서 “징수는 급여를 위한 수단임에도 불구하고 수단과 목적이 전도돼 공단의 역할이 상당히 왜곡된 실정”이라고 말했다. 이 같이 단일보험자인 공단의 역할 정립과 강화 주장과 대치되는 다보험체제를 주장하는 목소리도 여전하다. 보장·효율성과 관련해 경쟁을 근간으로 하는 시장원리를 사회보험제도에 적용해야 한다는 것이다. "보장성 70% 수치에만 매몰"…민간보험 활용론 부상 정기택 경희대 교수는 최근 한 심포지엄을 통해 “보장성지표를 OECD 평균 보장성인 70%라는 수치적 목표에 집착하는 오류를 범했다”고 평가하고 “이를 시정해 민영보험을 활용하는 등 다양한 재원을 확보해 경쟁을 통한 효율화 모색을 해야 할 것”이라고 강조했다. 최창규 명지대 교수 또한 “하나의 조직(공단)은 성과가 드러나지 않으므로 효율성이 떨어지기 마련이기 때문에 다보험으로 경쟁체제를 만들어야 한다”면서 “더 나아가 민간보험사들과도 경쟁구도를 만들어야 할 것”이라고 주장했다. 소위 ‘제2공단’이라고 일컫는 다보험자 체제를 언급한 대목이다. 이에 대해 이평수 한의사협회 고문은 “민간보험의 생보사와 같은 경쟁체제는 보장성의 편차로 형평성에 위배돼 사회보험의 근간을 흔들 수 있다”면서 “뿐만 아니라 서비스 경쟁체제는 결과적으로 요양기관의 압박으로 귀결될 것”이라고 밝혔다. 보험자 복수체제인 네덜란드의 경우 정부가 위탁한 복수 민간보험들 중 택일해 국민이 강제가입 해야 하는 방식을 유지하고 있다. 이때 국민은 가능한 저렴하고 보장성이 큰 보험사를 선택하게 되는데, 국내 상황에서 이에 따른 부작용 등 파장을 막을 수 없다는 우려가 지배적이다. 이 고문은 “보험사가 기본 수익을 남기기 위해 선택할 수 있는 것은 결국 요양기관 압박”이라며 “이명박 정부가 인수위 시절 네덜란드 실사를 통해 검토한 바 있지만 현실성이 떨어져 결국 무산시킨 제도”라고 말했다. 이 같은 현실은 급격히 증가하는 노인인구와 이에 비례하는 의료비 지출 증가, 의료전달체계 관리 부실, 고가 장비 및 신의료기술 등 현재 직면한 보건의료 상황과 맞물려 보장성 확대와 재정건전화의 압박을 심화시키고 있다.

의료기관 인증제는 오는 11월부터 사실상 도입되며 오는 9월에 시행되는 모의조사를 희망한 병원들을 중심으로 첫번째 인증이 이뤄질 것으로 전망된다. 또 내년에 있을 상급종합병원 지정을 받고 싶은 대형병원은 연내 의료기관 인증 신청을 마쳐야 한다. 이규식 의료기관 인증추진단장은 8일 전문지 기자들과 만나 인증제 시행준비 등 제반현황 과제에 대해 이 같이 설명했다. 이 단장은 "8월 1일께 보완된 인증기준이 공표될 예정"이라면서 "3개월 뒤인 11월부터 사실상 인증제가 시행된다"고 말했다. 또 "9월 중 병원들의 신청을 받아 모의조사 성격의 예비조사를 시행할 계획"이라며 "시범조사에 참여한 병원과 예비조사 참여병원, 내년 상급종합병원 희망병원 수준에서 첫 인증신청이 이뤄질 것으로 예상한다"고 내다봤다. 특히 "내년 상급종합병원 지정을 원하는 병원들은 연내에 인증신청을 마쳐야 한다"고 강조했다. 통상 인증결과는 신청일로부터 6개월 이후에 나올 것으로 예상되는 데 상급종합병원 지정을 위한 준비과정이 내년 6월에는 끝나야 하기 때문이라고 이 단장은 설명했다. 이 단장은 또 "11월 가칭 의료기관인증평가원이 오픈되고 인증제가 시행되면 약 1년 가량 실적을 쌓은 뒤 국제인증을 추진하게 될 것"이라면서 "이르면 2년, 늦어도 3년 안에는 국제인증이 가능할 것"이라고 내다봤다. 인증제 추진과정에서의 어려움과 쟁점에 대해서도 소개했다. 이 단장은 "자율인증이 의료민영화의 시발점이 아니냐는 얼토당토 않는 주장이 제기돼 법 통과 과정에서 어려움이 있었다"고 말했다. 또한 "강제인증이 아닌 자율인증으로 간 것은 국내 의료기관도 그만한 역량이 되고 자존심을 세워야 한다는 필요성이 작용했다"고 배경을 설명했다. 이와 함께 "JCI를 베꼈다는 지적도 있었는 데 어떤 사회제도라도 기존 제도를 모방하지 않을 수는 없다"면서 "해외 기준 등을 감안해 한국에 맞는 기준을 마련한 것으로 이해해 달라"고 주문했다. 의료기관 인증을 위해 고민하고 있는 과제도 꺼내놨다. 이 단장은 "향후 과제는 인증기준 및 조사의 합리성, 전문성, 객관성을 확보하는 문제"라면서 "인증기준은 의료현실에 맞게 제도를 운영하면서 발전, 개선시켜 나갈 계획'이라고 말했다. 그는 또 "의료기관의 참여를 유도하는 것이 제도의 성패를 좌우할 것"이라면서 "인증내용이 의료기관 질 개선에 도움이 된다고 판된되면 적극적으로 참여하지 않을까 생각한다"고 언급했다. 아울러 "새 제도를 규제라고 인식하기 보다 자율성을 존중해 준 것이라고 의료기관이 평가하기 바란다"면서 "인증이 국내에서 신뢰를 얻고 나아가 국제적으로도 신뢰를 얻어야 적은 비용으로 국제표준을 만들어 갈 수 있을 것"이라고 당부했다.

약사 부재중에 무면허인 여직원과 약사 부인이 조제해 청구한 사례가 부당청구 유형으로 지목됐다. 또한 의료기관을 포함해 치과와 한의원 등의 요양기관들이 본인부담을 과다청구하거나 의료급여 절차를 위반해 청구한 사례도 포착됐다. 8일 건강보험심사평가원(원장 강윤구)이 공개한 요양기관 허위·부당청구 유형 및 사례에 따르면 비약사조제, 의약품 증량, 본인부담 과다, 무면허 진료 등 기본적인 청구규정을 위반한 사례들이 많았다. A약국 약사는 건강상 문제로 병원에 입원해 약국을 비울 수 밖에 없었다. 그러나 약사 및 한약사가 아니면 의약품을 조제·판매할 수 없음에도 불구하고 약사는 비약사인 약국 여직원과 자신의 부인에게 처방약제를 조제토록 하고 이를 의료급여비용으로 청구했다 덜미가 잡혔다. 의약품을 적게 사용해놓고 과량 청구한 사례도 적발됐다. B의료기관은 35세 이상 65세 미만 환자에게 트리암시놀론주를 0.5cc, 65세 이상 환자에게는 0.2cc를 사용하고 1cc를 주사한 것으로 의료급여비용을 청구한 것으로 드러났다. 의료급여 절차를 위반한 사례도 발각됐다. C의료기관은 환자에게 의료급여 의뢰서를 지참하지 않았음에도 진료 후 전액 본인부담으로 징수하지 않고 의료급여비용으로 청구한 후 원외처방전을 발급했다 적발됐다. 이와 관련 선택의료급여기관이 해당 수급권자에게 치료를 위해 다른 기관의 진료가 필요하다고 판단하는 경우 수급권자에게 의뢰서를 발급하고 수급권자는 의료급여기관에 의뢰서를 제출해야만 진료를 받을 수 있다. 내원일수를 증일하다 적발된 사례도 있었다. D의료기관은 상세불명의 기관지폐렴으로 하루 내원해 진료받은 환자를 3일 간 내원해 사루소부로카농주 등을 투여받은 것으로 청구하다 덜미가 잡혔다. 본인부담금을 과다징수해 적발된 사례는 의료기관·한의원·치과에 걸쳐 다수 포착됐다. E의료기관은 치질로 내원한 환자에게 근전도검사(기타 항문 또는 요도괄약근)를 실시한 후 비급여로 징수해 덤터기를 씌웠다. F한의원은 환자에게 경혈침술, 관절 내 침술, 왕뜸 등을 시술하고 요양급여비용으로 청구해 놓고 환자에게는 왕뜸 비용을 추가 부담킨 것으로 드러났다. 또한 G치과는 환자에게 레이저 치주소파술을 시술, 청구해 놓고 환자에게 2만9000원을 징수해 본인부담금을 2만원 추가 징수했다가 적발됐다.

보건복지부(장관 전재희)는 인증제 도입을 위한 의료법 개정안이 국회를 통과함에 따라 현행 강제평가에서 의료기관 자율신청을 원칙으로 하되, 요양병원.정신병원은 의무신청 대상으로 하는 혼합형 인증제로 전환한다고 8일 발표했다. 또한 의료법 개정 후속조치로 인증전담기관 설립, 조사위원 교육프로그램 개발 및 인력 양성, 시행령& 8228;시행규칙 등 하위법령 정비 등의 제반 준비사항을 올해 12월까지 마무리할 계획이라고 복지부는 설명했다. 아울러 인증제 시행전 제도 전환에 따른 공백을 최소화하기 위해 올해 새롭게 개발된 인증기준을 적용해 평가받은 의료기관에 대해 인증을 신청한 것으로 간주한다고 밝혔다. ◇의료기관 인증제란=의료기관이 인증신청을 하면 인증전담기관의 전문인력이 인증기준 충족여부에 대한 평가를 하고 그 결과에 따라 인증(4년), 조건부인증(1년간 유효), 불인증 등 인증등급을 결정한다. 인증기준, 인증 유효기간 및 평가결과 등은 인터넷 홈페이지 등에 공표해 국민들이 의료기관 선택에 필요한 정보를 확인할 수 있도록 지원한다. 또 의료기관은 인증서 및 인증마크 사용하고, 광고 등을 할 수 있어 브랜드 효과를 높일 수 있다. ◇어떤 점이 달라지나=우선 병원급 의료기관으로 인증대상이 확대된다. 기존 평가는 2009년 기준 종합병원 이상 313개소가 포함됐지만 인증제는 병원급 의료기관 2679곳이 모두 대상이다. 요양병원과 정신병원, 노인전문병원은 의료서비스의 특성.환자 권리보호 등을 고려해 2013년 1월1일부터 인증신청이 의무화된다. ◇인증전담기관은=민법상 비영리재단법인 형태로 설립한다. 인증은 통상 독립적 비정부조직에 의해 수행되는 자발적 프로그램이라는 점에서 착안됐다. ◇인증방법 및 절차는=인증신청을 하면 인증전담기관은 인증기준 충족여부를 평가하고 결과와 인증등급을 통보한다. 이를 위해 인증전담기관에 상근 조사인력을 확보하고 추가인력은 의료기관 종사자 등 약 250여명의 비상근 조사인력풀을 활용한다. 또 인증신청에서 인증결과 공표까지 약 6개월이 소요된다. 다만, 인증전담기관의 역량 및 인증수요에 따라 소요기간은 변동 가능하다. 의료기관의 장은 평가결과 또는 인증등급을 통보받은 날로부터 30일이내에 복지부장관에게 이의신청을 할수 있다. 이밖에 의료기관이 인증기준을 충족시키고 발전시킬 수 있도록 전문적인 컨설팅서비스도 제공한다. ◇인센티브 방안은=우선 상급종합병원 및 전문병원 지정기준과 연계한다. 또 다른 법률에서 정하는 사항 또는 복지부장관이 정하는 정부재정 지원사업에 인증결과를 활용할 수 있다. 응급의료기관 지정, 공공병원 재정지원, 말기암환자 완화의료기관 재정지원, 지역암센터 재정지원, 신생아 집중치료실 지원, 인체자원단위 은행지원, 장애인구강진료센터 지원, 권역별 심뇌혈관질환센터 지정 등이 그것이다. ◇비용은 누가 부담하나=인증을 신청하는 의료기관이 비용을 부담하는 것을 원칙으로 한다. 대신 의무대상인 요양병원 등과 300병상 미만 병원(종합병원 제외) 중 복지부장관이 정하는 기준에 해당하는 의료기관은 예산범위 안에서 인증에 소요되는 비용의 전부 또는 일부를 보조할 수 있다. 인증비용은 조사비용과 간접비용으로 구성되며, 추진위에서 논의한 비용안은 상급종합병원 2590만원, 종합병원 2150만원, 병원 1510만원 등이다.