건강보험공단과 보건의료단체들이 추석직후인 오는 9월 말부터 2010년도 수가협상에 본격적으로 돌입한다. 이번 수가협상은 처방절감과 관련한 약제비 연동 첫 사례라는 점에서 이목이 쏠리고 있다. 공단과 보건의료 6개 단체들은 21일 오전 11시 공단 본관 15층 제2세미나실에서 2011년도 수가협상의 서막을 알리는 상견례격 간담회를 갖고 세부 일정의 윤곽을 잡았다. 예년보다 한 달여 이르게 열린 이번 간담회에서 공단과 단체 실무자들은 상호 탐색전을 벌이며 협상 일정을 조율했다. 한만호 수가급여기획 부장은 상견례에서 "이번 수가협상을 통해 왜곡된 지출구조가 바로잡히길 바란다"며 운을 뗐다. 이번 간담회에서 양 측은 오는 8월 초까지 개별적으로 협상단을 꾸리고 추석 직후인 9월 말부터 본격적인 단체별 협상에 돌입하기로 했다. 간담회에서 공단 측은 오는 8월부터 협상 돌입을 제안했지만 의료계 측에서 "약제비 절감 성과가 도출되지 않은 상태여서 협상 진행이 무의미하다"는 입장을 피력, 일정이 늦춰진 것으로 전해졌다. 특히 의료계는 "회원들의 의견이 일치되지 않아 수렴기간이 걸리는 만큼 어깨가 무겁다"는 의견을 공단 측에 전달한 것으로 파악됐다. 따라서 정형근 공단 이사장과 공급자 단체장 회동은 9월 초로 잡힐 전망이다. 대한약사회 대표로 참석한 정도진 약정팀장은 "8월 경 개별적으로 협상단을 꾸리면서 보험위원장급 상견례를 갖은 후 9월 초 이사장과 단체장 간담회를 갖게 될 것"이라며 세부 일정을 전망했다. 공단 측 관계자는 "이번 계약은 약제비 절감이 연동된 만큼 절감치에 따라 협상의 향방이 크게 갈릴 것"이라고 강조했다.

정부는 필수약제가 아닌 보험의약품의 약가협상이 결렬됐거나 건정심에서 의결된 내용은 ‘독립적검토절차’에 따른 이의신청 대상에 포함시키지 않기로 했다. 20일 복지부의 2011년 예산 사업설명서에 따르면 한미 FTA 협상타결에 따라 제약사 등이 제기한 이의신청을 처리하기 위한 ‘독립적검토절차’ 지원사업이 진행 중이다. 이의신청이 가능한 대상은 의약품분야는 경제성평가에 따른 비급여 결정, 필수의약품의 약가조정 결과, 약가재평가 등 복지부장관의 직권조정 사항이다. 또 치료재료분야는 치료재료의 가격 및 급여여부 결정 내용이 대상이다. 반면 약가협상이 결렬된 경우(필수약제 제외)와 건정심 결정사항에 대해서는 이의신청이 불가하다도 복지부는 못 박았다. 이에 앞서 정부는 독립적검토절차는 복지부와 공단, 심평원으로부터 독립돼야 한다는 합의에 따라 호주식 절차를 원용키로 결정했다. 운영절차는 먼저 독립적검토절차를 담당할 사무국을 구성한다. 위원장은 검토자체는 행하지 않고 전문가로 구성된 검토자 ‘풀(Pool)’에서 이의신청 사건에 대한 '검토자'(리뷰어)를 지정한다. 이의신청은 제약사나 치료재료 관련 업체, 건강보험공단이 원결정을 한 약제급여평가위원회, 약제급여조정위원회 또는 치료재료전문평가위원회에 접수한다. 각 위원회에서는 이의신청 서류를 위원장에게 전달하고 위원장은 검토자를 선정, 복지부와 심평원에 명단을 통보한다. 검토자가 검토를 마친 뒤 보고서를 작성해 위원장에 제출하면 위원장은 이 보고서를 다시 각 위원회에 보고한다. 복지부는 이 같은 독립적검토절차를 준비하기 위해 2008년 2억4600만원, 2009년 2억2100만원, 올해 2억원의 예산을 배정해왔으나 한미 FTA 비준이 지연돼 불용처리됐다. 이로 인해 예산도 매년 10% 가량 축소편성됐다. 실제 내년 예상안에는 연구용역 사업을 위한 인건비 등으로 2000만원이 줄어든 1억8000만원을 배정했다. 한편 한미 양국은 FTA협상에서 의약품 및 치료재료의 보험급여.비급여 결정 및 상한금액 결정과 관련된 사항에 대해 투명성 확보차원에서 독립적 검토절차를 마련하기로 2006년 합의한 바 있다.

시장형 실거래가 시행 시 퇴장방지의약품의 상한가는 사용장려비용을 합산해 산정한다. 또한 CT·MRI·PET 검사 시 사용하는 조영제도 약제상한차액을 청구할 수 있다. 건강보험심사평가원(원장 강윤구)은 19일 소식지 '건강을 가꾸는 사람들'을 통해 이 같은 내용을 골자로 한 시장형실거래가제도 관련 고시 및 청구방법을 공개했다. 약제 상한차액 산정관련 질의응답에 따르면 요양기관 원내에서 100/100 본인부담 약제를 직접조제 또는 투약한 경우 약제상한차액을 청구할 수 없다. 비급여 약제나 보훈환자 100/100 비급여 약제 또한 마찬가지로 청구 불가하다. 입원기간 중 약제 청구 단가는 동일하지만 상한가가 변경고시 된 경우 약제상한 차액이 달라지기 때문에 줄 번호를 구분해 작성하고 반드시 변경일자를 기재해야 한다. 약제 줄 번호 단위별 약제상한차액의 산출은 먼저 약제상한가와 구입단가 차액을 먼저 계산한 후 70/100에 해당하는 금액을 소수 첫째자리까지 계산한다. 여기서 산출된 금액에 1회 투약량과 1일 투여량(투여횟수), 총 투여일수를 각각 곱해 산출된 금액으로 산정해야 한다. 원단위 미만의 경우 '4사5입'이다. 다만 약제의 줄 번호 단위별 산출 차액이 0.5 미만인 경우나 약제상한차액 총액이 10원 미만인 경우 청구하면 안된다. 원외처방전을 발행하고 퇴방약 사용장려 비용만 원내에서 산정할 경우에는 처방전 발행기관에서 약제상한차액을 청구할 수 없다. 방문당·정액·포괄수가를 적용하는 경우도 마찬가지다. 요양급여비 총액의 경우 계산 착오 시 약제상한차액 총액과 수진자 요양급여비용 총액을 합한 금액이 요양급여비용 총액이 달라져 심사불능이 될 수 있기 때문에 유의해야 한다. 본인부담액 산정관련 질의응답에 따르면 약국 처방조제 시 65세 이상 환자의 요양급여비 총액이 1만원을 초과하지만 수진자 총액이 1만원 이하인 경우 1200원 정액이 적용된다. 의원도 마찬가지로 환자 요양급여비용 총액이 15000원을 초과하지만 수진자 총액이 15000원 이하인 경우 정액 1500원으로 계산하면 된다.

[복지부, 2008년 국민의료비 추계 발표] 우리나라 국민의료비 지출액은 2008년 기준 66.7조원으로 국민 1인당 137만2000원을 사용하는 것으로 나타났다. 또 의약품과 의료용소모품 구입에 사용한 지출액은 15.7조원이었다. 복지부는 OECD(경제협력개발기구) 등 국제기구에 제출하고 보건의료 정책수립의 기초자료로 활용하기 위해 연세대 산학협력단에 의뢰해 실시한 ‘2008년 국민의료비 추계’ 결과를 21일 발표했다. 발표내용에 따르면 2008년도 우리나라의 국민의료비 지출액은 66.7조원으로 전년 61.8조원 대비 4.9조원, 7.9% 증가했다. GDP 대비 의료비 지출 비중은 6.5%로 전년 6.3%보다 0.2%p 늘었다. 2003년 5.4%와 비교해서는 1.1%p 증가했는데, OECD평균은 같은 기간 8.8%에서 9.0%로 0.2%p 늘어나는 데 그쳤다. 우리나라의 국민의료비 지출비중 증가세가 상대적으로 빠르다는 사실을 보여주는 지표다. 복지부는 의료비 지출이 많은 노인인구의 증가, 만성질환 환자의 증가 등 질병구조의 변화가 주된 요인이라고 분석했다. 같은 해 우리나라의 공공재원 지출 국민의료비는 36.9조원으로 전년 34.1조원 대비 2.8조원, 8.2% 증가했다. 또 전체 국민의료비 대비 공공재원 지출 국민의료비 비중은 55.3%로 전년 55.2% 보다 0.1%p 증가했다. 2003년 50.4%에 비하면 4.9%p 늘어난 수치다. 같은 기간 OECD평균은 72.0%에서 72.5%로 0.5%p 증가하는 데 그쳤다. 공공재원 중 가장 큰 비중을 차지하는 사회보장기금(건강보험 등)의 증가, 다시 말해 보장성 강화 등 건강보험 급여 확대가 공공재원 지출비중의 빠른 증가속도에 영향을 미친 것으로 풀이된다. 이와 함께 2008년도 우리나라의 가계직접부담 지출 국민의료비는 23.3조원으로 전년 22조원 대비 1.3조원, 5.9% 증가했다. 전체 국민의료비대비 가계직접부담 지출 국민의료비 비중은 35.0%로 전년 35.5% 보다 0.5%p 감소했다. 2003년 40.4%와 비교해서는 5.4%p 감소했다. OECD평균이 같은 기간 20.8%에서 18.5%로 2.3%p 감소하는 데 그쳐 우리나라는 상대적으로 감소폭이 컸다. 보장성 강화 등 건강보험 급여확대정책에 따라 가계직접부담 비중은 상대적으로 줄어든 것으로 보인다. 아울러 2008년도 우리나라의 의약품등 지출 국민의료비는 15.9조원으로 전년 15.1조원 대비 0.8조원, 5.3% 증가하는데 그쳤다. 전체 국민의료비 의약품등 지출 국민의료비 비중은 23.9%로 전년 24.5% 보다 0.6%p 감소했다. 2003년 25.8%에 비하면 1.9%p 감소했고, OECD평균이 같은 기간 17.5%에서 17.1%로 0.4%p 줄어든 것과 비교하면 우리나라의 감소세가 상대적으로 빠르다는 것을 확인할 수 있다.