천식치료제 세레타이드 시리즈 9개 품목의 약값이 30% 인하된다. 또 파킨슨병치료제 아질렉트 등 신약 2개 품목은 신규 등재된다. 복지부는 '약제급여목록 및 급여상한금액표'를 이 같이 개정하기로 했다. 시행일은 내달 1일부터다. 19일 개정안을 보면, 세레타이드 시리즈 9개 함량 제품의 보험상한가가 동일성분 제네릭이 등재되면서 내달 1일부터 30% 일괄 인하된다. 이에 따라 세레타이드100디스커스 가격은 2만9500원에서 2만5813원으로 조정된다. 또 가산기간이 종료되는 내년 4월1일부터는 현재 가격의 53.55%까지 추가 인하된다. 이와 함께 건강보험공단과 제약사 간 약가협상이 체결된 신약 2개 품목은 내달부터 급여목록에 신규 등재된다. 보함상한가는 한국룬드벡의 파킨슨병치료제 아질렉트정(라사길린메실산염)3631원, 한국오츠카제약의 류마티스 관절염치료제 퍼스티맙프리필드주(서톨리주맙페골) 35만5000원 등이다.

치과와 한방의 내년도 보험수가(환산지수)가 각각 2.2%, 2.1% 씩 인상된다. 또 건강보험료를 정하는 보험료율은 1.35% 상향 조정하기로 했다. 이렇게 되면 내년도 보험료율은 6.07%가 된다. 복지부는 19일 건강보험정책심의위원회를 열고 이 같이 표결처리했다. 건강보험 보장성 강화에는 2000억원 가량을 투입하기로 결정했다. 건정심 위원들에 따르면 복지부는 이날 치과와 한방 수가 인상률을 복수안으로 제시했다. 건강보험공단이 수가협상에서 최종 제시한 수치는 각각 2.3%와 2.2%. 복수안은 이 수치에서 ±0.1로 마련됐다. 치과는 2.2%와 2.4%, 한방은 2.1%와 2.3%였다. 논박 끝에 건정심은 표결에 부쳤고 결국 치과 2.2%, 한방 2.1%로 결론났다. 앞서 의약단체들은 올해와 동일하게 치과 2.7%, 한방 2.6%를 인상해 줄 것을 공동 요구했지만 수용되지 않았다. 보험료율 인상률은 1.76%, 1.35%, 1.05% 등 3개 안이 제시됐다. 역시 표결처리해 1.35% 인상하기로 정했는 데, 건정심 공익대표 위원들이 모두 1.35%를 선택해 이뤄진 결정이었다. 사실상 정부의지대로 관철된 셈이다. 이에 따라 보험료율은 내년 1월부터 5.99%에서 6.07%로 조정된다. 이와 함께 중기 건강보험 보장성 강화 방안 중 1차년도 신규 사업에는 2000억원 규모를 투입하기로 이견없이 결정됐다.

"재정운영위원회를 무력화시키고, 요양기관 의약사들에게 수가를 퍼줘 국민들의 몫을 갉아먹었다." 시민사회단체가 지난 2일 끝난 2015년도 요양기관 유형별 의약사 수가협상에 대해 한마디로 '무분별한 퍼주기'라고 규정하고 이를 맹비난했다. 협상시한에 끝내 합의하지 못했던 치과와 한방 유형의 수가 결정이 오늘(19일) 오전 건강보험정책심의위원회(건정심)에서 결정되기 때문에, 이마저도 퍼주기로 끝나선 안된다는 문제의식 때문이다. 의료민영화저지와 무상의료실현을 위한 운동본부(무상의료운동본부)는 오늘 오전 9시, 건정심이 열릴 보건사회연구원 앞에서 기자회견을 열고, 이번 수가계약의 문제점을 짚으며 정부와 위원들을 압박했다. 이들은 기자회견을 통해 "건보공단이 발표한 수가인상분 소요 예산은 약 7000억원에 이르며 병의원과 약국이 차지하는 비중은 약 90%(약 6300억원)에 이른다"며 "대부분을 차지하는 이들게 평균 2.3% 수준의 높은 수가를 줬지만 보장률은 답보"라며 정부를 강하게 비판했다. 건보재정 흑자는 의료비 부담과 경제형편 악화로 국민들의 의료기관 접근성이 급격하게 저하되면서 유례없이 이어지고 있는 것인데, 이 흑자분이 어디로 쏠리고 있냐는 지적이다. 이들 단체는 "오늘 건정심에서 결정될 치과와 한방 또한 건보공단 최종 제시안과 재정운영위의 권고사항을 무시해가면서 과도한 인상이 시도되고 있다"며 정부를 압박했다. 이들은 "만약 이렇게 수가인상이 확정된다면 지난 의정협의를 통해 건보제도를 공급자 중심으로 재편하려는 복지부의 숨은 의도가 드러나는 것"이라며 복지부가 이를 모두 책임지라고 주장했다. 진료량 통제가 되지 않는 현 상황에서 건보공단이 수가협상에서 시도했던 목표관리제 부대합의조건이 무력화 된 부분도 언급했다. 부대조건이 소멸됐으니, 결국 복지부와 건정심이 이 통제기전을 마련해야 한다는 것이다. 진료량 통제 기전이 반드시 필요한 현재의 상황에서 건보공단이 목표관리제 없이 어떤 제약도 걸지 않고 손쉽게 수가인상분을 줬기 때문에 건정심에서 통제 역할을 맡으라는 주문이다. 무상의료운동본부는 "보장성 개선 없이 일방적으로 국민에게 강제하는 보험료 인상은 인정할 수 없고 흑자분은 국민에게 되돌려 줘야 한다"며 "박근혜 정부는 의료 공공성을 확대하고 영리화를 중단해 보장성을 높이라"고 촉구했다.

다음달부터 시행되는 건강보험 부정수급자 사전점검은 건강보험료를 내지 않고 있는 악성체납자를 색출해 진료비를 전액부담하도록 조치하는 일련의 과정이다. 자격확인은 사후관리로 접근했을 경우 급여비 환수가 쉽지 않기 때문에 진료단계에서 의료기관의 협조가 절실하다. 그러나 일부 잘못된 정보가 의료계에 확산돼 불필요한 저항이나 반발을 낳고 있는 것도 사실이다. 건강보험공단이 18일 전문지 기자들에게 설명회를 갖기도 했지만 오히려 부분적으로 혼란만 키운 점도 없지 않았다. 데일리팜은 복지부 보험정책과 정도희 사무관과 전문기자협의회 간 질의응답 내용을 정리해 7월1일부터 시행되는 급여제한자 자격확인 사전관리 방안의 주요내용을 재정리해 봤다. ◆대상자는=1749명+@다. 1749명은 현재 고액체납자로 인적사항이 공개된 사람, 연간 소득이 1억원 이상이거나 재산이 20억원이 넘는 사람 중 6개월 이상 건강보험료를 내지 않은 악성 장기 체납자들이다. 여기다 무자격자도 있다. 이주노동자 등 건강보험 자격이 없는 상태에서 건강보험증을 도용하거나 대여해 사용한 경우다. 지난해 기준 6만명, 재정누수액은 53억원 규모로 파악된다. ◆1749명 잡기 위해 8만개 요양기관이 동원되는 것?=지난해 기준 전체 급여제한자는 164만명 규모였다. 이중 생계형 체납자를 제외하면 관리가 필요한 급여제한자는 108만명 정도 된다. 일단은 재산이 많은 악성 고액 체납자부터 시작해 단계적으로 적용대상자를 확대해 나간다는 게 복지부의 계획이다. ◆건보공단이 밝힌 6000억 절감은 1749명이 대상?=아니다. 지난해 급여제한자 164만명의 진료비로 건보공단이 지급한 돈이 총 6700억원 규모라는 얘기다. 지급하지 많았어야 하는 돈이었는 데, 건보공단은 이 돈 전체를 언급한 것이고 수가 2% 인상분과 맞먹는다고 했다. 그러면서 재정절감이 이뤄지면 요양기관에 무언가 혜택(수가보전)이 있을 것처럼 암시했지만 이 부분은 정해진 게 없다. 불필요한 '연기 피우기'다. 더구나 1749명을 사전점검해 실제 절감 가능한 건보료 규모는 구체적으로 제시하지 않았다. 생계형 체납자를 포함한 전체 절감 가능한 재정을 수가와 연계시켜 혼란만 야기한 셈이다. ◆의료기관은 행정적 부담이 커지나=지금도 초진환자는 사전에 자격확인이 이뤄지기 때문에 논란거리가 안된다. 문제는 재진환자다. 이번에 바뀌는 건 재진환자도 '블랙리스트' 1749명 중 한 사람인 지 진료 전에 확인해 달라는 것이다. 건보공단 시스템에 직접 접속하지 않고 자체 검색만하면 자동으로 점검되는 시스템을 구축했기 때문에 추가적인 업무부담은 거의 없다고 복지부 측은 설명했다. ◆본인여부 확인?=오해하는 부분이다. 본인여부 확인을 강제할 수 없다. 이번 건은 자격여부 확인이고, 그것도 블랙리스트에 오른 1749명과 무자격자에 해당하는 지를 사전 점검하는 것이다. 환기해야 할 사항은 1749명을 진료한 뒤 전액 본인부담시키지 않고 급여비를 보험자에게 청구하면 그 돈은 받을 수 없다는 점이다. ◆대형병원의 무인수납기 문제는=환자 모두에게 해당하는 문제가 아니다. 따라서 무인수납기와는 무관해 보인다. 예약환자의 경우도 사전에 진료비를 책정할 때 관리대상 여부를 사전 점검하면 되니까. 요양기관에서 제도운영에 어려움이 없도록 현장에서 발생하는 문제점은 적극 해결에 나설 것이라고 복지부 측은 강조하고 있다. 가령 1749명에게는 건보공단에서 개별적으로 사전 통보한다. 또 국민들이 인지할 수 있도록 사전에 홍보활동 등에도 적극 나서게 된다.

[단박인터뷰] 건보공단 정승열 급여관리실장 내달부터 요양기관 일거리가 또 하나 늘어난다. 건강보험 자격을 갖고 있지 않은 사람들이나 건보료를 체납해 일시적으로 자격이 제한된 사람들의 급여비용 지급을 건보공단에서 거부하기로 함에 따라 요양기관들이 반드시 사전점검 해야 하기 때문이다. 일종의 '자격 확인' 작업인데, 그간 자격관리를 해왔던 건보공단이 부정수급으로 인한 재정 출혈의 한계를 극복하기 위해 사전 작업을 요양기관과 함께 하자는 것이다. 건보공단 정승열 급여관리실장은 18일 낮 기자간담회 자리에서 "이들이 부당하게 진료받은 총진료비 누적치가 3조8000억원에 이른다"며 "이번 사업으로 모든 사각지대가 해소되는 것은 아니지만, 정착된다면 큰 효과가 있을 것"이라고 기대감을 나타냈다. 다음은 정 실장과의 일문일답이다. -무자격자와 체납후 급여제한자 대상과 건보료 지급 현황은. = 이번에는 무자격자와 체납 후 급여제한자 두 부류로 구분해 비급여와 100대 100으로 나눴다. 전액 환자가 내는 것은 마찬가지다. 총 164만명에 달할 것으로 추정된다. 여기서 무자격자는 자격이 아예 없는 사람들을 뜻한다. 국민들의 경우 직장을 옮긴 사이 신고가 안된 경우들이 있을 수 있지만 모두 확인이 되기 때문에 타깃은 주로 외국인 불법체류자다. 아마 중국인들이 많을 것으로 보이는데, 작년을 기준으로 이들의 건강보험 진료량은 6억4000건에 달한다. 최근 3년치를 보더라도 8만건에 220억원 규모다. 급여제한자는 건보료를 납부하지 않고 부당하게 건보 혜택을 받은 사람들이다. 지난 4월 기준으로 건보료 체납세대는 총 154만세대로 약 164만명 가량 될 것으로 보인다. 이들에 소요된 누적 진료비는 2조1000억원에 달한다. 물론 이 가운데 68%는 생계형 체납자다. 불가피하게 건보료를 내지 못하는 이들에게도 보장은 필요하기 때문에 이번 사업에서 생계형 체납자는 제외하기로 했다. 즉 타깃은 악성 고액체납자다. 악성 고액체납자는 소득 1억원이 넘고 재산도 20억원 이상 되면서 6개월 이상 체납한 사람들인데, 최근 추려보니 1700~1800명 가량된다. 무자격자와 체납 후 급여제한자들을 통틀어 그동안 건강보험을 악용해 진료받은 비용을 산출했더니 총 3조8000억원 규모로 나타났다. 6개월 체납한 급여제한자를 기준으로 하면 연 6000억원 가량의 진료비가 소요된 셈이다. 이 액수는 요양기관 한 해 수가 2% 규모 아닌가. 물론 생계형을 제외하면 수치는 달라질 것이다. 시작단계라 불만도 많겠지만 제도가 정착되면 긍정적인 효과를 낼 것으로 기대한다. -현장에서는 어떻게 확인하면 되나. = 건보공단의 오픈 API로 전자 자격확인을 하는 원리인데, 요양기관에서는 전산청구S/W 상에서 환자 이름 옆 버튼을 눌러 확인하면 된다. 어차피 초진 시에는 필수적으로 하던 절차다. 앞으로는 재진할 때도 접수 단계에서 눌러 확인하는 수준인 거다. 이렇게 되면 행정적인 부담을 호소할 수도 있을 것이다. 특히 큰 병원의 경우 병원평가 등에 대기시간 항목이 있기 때문이다. 그런데 한 사람당 2~3초 기다리면 되는 수준이어서 감당하지 못할만큼은 아니라고 본다. 전국 8만4000여개의 요양기관이 한 달 5000건 가량의 자격제한자를 받는다고 가정하더라도 큰 부담이 될 것은 아니다. 다만 법적근거가 없이 시행되는 것이므로 협조를 당부드리고 싶다. -지급금지라는 것이 엄밀히 말하면, 공단이 감당해야 할 부담을 요양기관에 떠넘기기하는 것이란 비판도 있다. = 그렇게 이해할 수도 있겠다. 이 업무는 보험자와 공급자가 맞물려있다고 볼 수 있다. 부당 수급자에 대한 공동방지 차원의 명분에서 추진되는 일이다. 그만큼 이 일은 공단이 혼자 할 수 있는 게 아니다. 요양기관의 협조, 공단과 요양기관의 협업을 절실히 요청하는 이유이기도 하다. -시범사업(6월)이 너무 짧다는 의료계 비판도 있다. = 시행을 위해 올 초부터 정부와 의약계 단체와 소통을 하며 준비해왔다. 현재 일부 기관은 모니터링을 하고 있는데, 시범사업을 안하고 있는 기관들이 더 많다. 현장에서 이유를 물어보면 오히려 "스탠바이 해놓고 있으니 걱정할 필요가 없는데, 왜 시범사업을 오래하냐"는 불만들도 있다. 제도를 추진하는 데 있어서 굳이 장기간의 시범사업이 필요치 않은 사안도 있다는 얘기다. 이런 사안 외에도 앞으로 계속해서 현장 상황을 지켜볼 것이다. 계속 모니터링해서 문제가 있으면 정부와 상의해 계속 보완해 나갈 방침이다.

[약국 질병소분류별 다빈도 조제상병 현황] 약국 조제 환자 가운데 약제비(약품비 포함) 규모가 가장 많은 질환은 단연 고혈압과 당뇨였다. 이 두 질환의 한 달 평균 약제비는 약국 1곳당 633만원 규모였다. 조제건수는 고혈압과 급성편도염, 알레르기성 비염 등이 많은 것으로 나타나 그만큼 약국 현장에서 복약지도나 DUR 점검, 예방사업 등의 수요도 비례할 것으로 보인다. 건강보험공단이 17일 공개한 '2012년도 약국 질병소분류별 조제 상병 현황'을 바탕으로 데일리팜이 약제비를 기준으로 기관당 소요되는 약제비와 조제건수를 산출한 결과 이 같은 경향이 확인됐다. 먼저 약제비 규모를 기준으로 상위 10대 질환을 살펴보면, 대표적 만성질환인 본태성(일차성) 고혈압과 인슐린-비의존 당뇨병이 나란히 1~2위를 차지했다. 위-식도 역류병과 전립선 증식증, 무릎관절증, 위염 및 십이지장염, 혈관운동성 및 알레르기성 비염, 지질단백질대사장애 및 기타 지질증, 피부사상균증, 급성편도염 순으로 뒤를 이었다. 이 중 가장 많은 금액이 소요된 질환은 본태성(일차성) 고혈압으로 총 1조1024억원 규모를 차지했다. 같은 해 건보공단이 급여비를 지급한 2만958개 약국을 기준으로 기관당 약제비를 산출하면 대략 월평균 438만3000원이었다. 인슐린-비의존 당뇨병도 약 4906억원 규모로, 기관당으로 산출하면 195만1000원 꼴이었으며, 위-식도 역류질환과 전립선 증식증이 각각 1472억원과 1346억원으로 나타났다. 약제비 규모가 크다고해서 조제건수가 무조건 비례하는 것은 아니다. 이는 약국에서 필요로 하는 다빈도 복약지도나 금기·중복투약 점검(DUR)과도 연결되는 대목이기도 하다. 10대 상병 중에 조제건수가 높은 질환을 살펴보면, 한 달 평균 약국 1곳에서 수용하는 질환은 고혈압이 129건으로 단연 많았지만 그 외에는 편차가 있었다. 인슐린-비의존 당뇨병 44건과 합치면 173건으로, 만성질환자의 복약지도나 DUR 등 투약관리 서비스의 중요성을 방증한다. 이어 급성편도염 57건, 혈관운동성 및 알레르기성 비염 50건, 위염 및 십이지장염 38건, 무릎관절증 29건으로 나타났다.