병의원과 약국 수천 곳이 무자격자와 급여제한자를 진료(조제)하고 급여비를 청구했다가 건강보험공단 부담금을 지급받지 못하게 됐다. 건강보험 자격확인을 통해 환자에게 진료비(약제비)를 전액 징수해야 했는 데 그렇게 하지 않은 것이다. 10일 건보공단이 새정치민주연합 최동익 의원에게 제출한 '2014년 사유별 건강보험 무자격자 급여제한 실시결과(7~8월)'에 따르면 요양기관 3728곳이 3577명에 대한 건보공단 부담금 2억1472만원을 받지 못하게 됐다. 건보공단은 올해 7월부터 건강보험 무자격자에 대한 급여제한 조치를 시행하고 있는 데, 해당기관들이 자격유무를 확인하지 않고 급여대상자와 동일하게 급여비를 청구했기 때문이다. 이번 건보공단 부담금 미지급금액은 기관당 5만7597원 꼴에 불과하지만, 계속 자격유무를 확인하지 않고 무자격자 등을 진료했다가는 낭패를 볼 수 밖에 없다. 건보공단이 추계한 급여제한 대상자는 무자격자(약 6만1000명), 체납 후 급여제한자(1480명) 등 약 6만2000명에 달한다. 무자격자의 경우 비급여로 일반진료하고, 급여제한자는 전액본인부담으로 심평원에 급여비를 청구해야 한다. 청구방법은 다르지만 진료비 전액을 환자에게 징수하는 것은 동일하다. 건보공단 관계자는 "7~8월 청구분 중 무자격자와 급여제한자에 대해 급여비를 청구한 공단부담금 미지급 내역"이라고 말했다. 그는 "7월 진료분이 8월에 청구되는 경우가 적지 않기 때문에 대부분 급여제한 시행초기 과도기에 발생한 것으로 추정하고 있다"고 설명했다. 한편 같은 기간 요양기관 92곳이 명단이 배포된 급여제한자 82명을 진료(조제)하고 274만원을 전액본인부담 처리한 것으로 집계됐다. 건보공단은 앞서 6회 이상 건보료를 체납해 급여 제한된 자 중 명단이 공개된 자(401명), 연소득 1억원 초과자(810명), 재산 20억 초과자(269명) 등 1480명의 명단을 요양기관에 배포한 바 있다.

약국에서 판매하는 일반의약품인 대웅제약 베아돌정과 동국제약 마데카솔 연고제 라인이 나란히 일반약 DUR 목록에 추가됐다. 건강보험심사평가원은 약국 판매 일반약 가운데 이달을 기준으로 DUR 자동점검을 받는 품목 총 6867품목을 최근 공개했다. 목록을 살펴보면 대웅제약 베아돌정을 비롯해 동국제약 마데카솔케어연고와 복합마데카솔연고가 함량별로 추가됐다. 한독 프록토세딜연고와 캄비손소프트크림, 동화약품 애니카솔연고, 녹십자 복합아시텔라연고, 종근당 티나덱스연고, 삼진제약 캄비톤-에스크림, 일동제약 유니살연고도 각각 일반약 DUR 점검을 받는다. 안국약품 헤모골드에스캡슐, 신풍제약 엔테락캡슐, JW중외제약 소니펜정300mg, 일양약품 일양바이오알마게이트정500mg과 일양바이오아세틸시스테인캡슐200mg, 씨트리 스피덤연고, 한국콜마 복합바르미연고, 드림파마 리스연고도 적용 대상이다. 반면 삼일제약 삼일부루펜좌제와 대우제약 코리자린시럽 등은 적용 목록에서 빠졌다.

보험급여 요구가 거세면서도 값이 비싸 급여권에 진입하지 못하고 있는 비급여 항암제 38개 품목이 재난적 의료비 지원사업 대상으로 지정됐다. 해당 약제들은 10월 진료·조제분부터 약값을 포함해 진료비·조제료, 환자 상황 등을 감안해 최대 2000만원까지 지원받을 수 있다. 건강보험공단은 이달부터 적용되는 2014년 재난적 의료비 지원 '항암화학요법제 관련 비급여 항암제 목록'을 최근 공개했다. 정부는 지난해부터 과도한 의료비 지출로 경제적 부담을 안고 있는 저소득층 중증질환자의 가계파탄을 방지하기 위해 '중증질환 재난적 의료비 지원 사업'을 건보공단에 맡겨 수행 중이다. 암·심장·뇌혈관·희귀난치성 138개 질환으로 치료나 수술을 위해 입원 중인 환자 중 소득이 최저생계비 200% 이하(소득 하위 약 20%)이고 본인부담 의료비가 300만원 이상 발생한 경우 지원대상이 된다. 지원 수준은 1회 지원을 원칙으로, 최고 2000만원 한도 내에서 본인부담액의 일부를 지원한다. 건보공단이 지원대상으로 선정한 고가 비급여 항암제는 총 38개 품목이다. 목록을 살펴보면 녹십자 뉴라펙프리필드시린지주와 동아ST 듀라스틴주사액프리필드시린지, 녹십자셀 이뮨셀엘씨주, 세엘진 포말리스트캡슐1mg과 2mg, 3mg, 4mg은 이번에 새롭게 지원 목록에 추가됐다. 환자들로부터 거센 급여 요구가 이어지고 있는 한국화이자제약 잴코리캡슐200mg과 250mg의 지원이 유지됐다. 이어 사노피아벤티스코리아 제브타나주와 한국먼디파마 데포사이트주사50mg/5ml, 한국로슈 젤보라프정240mg, 비엘엔에이치 케피반스주, 한국얀센 자이티가정250mg, 한국페링 퍼마곤주80mg 등도 포함됐다. 한국노바티스 자카비정5mg과 15mg , 20mg이 함량별로 각각 포함됐고 한국다케다제약 애드세트리스주와 한국로슈 퍼제타주, 한국아스텔레스제약 엑스탄디연질캡슐40mg, 한국아스트라제네카 카프렐사정 100mg과 300mg도 지원 받을 수 있다. 바이엘코리아 스티바가정40mg과 사노피아벤티스코리아 잘트랩주25mg/mL, 한국로슈 캐싸일라주100mg과 160mg도 적용 대상이다.

정부가 만성질환 자가관리 지원 강화 차원에서 당뇨병치료제와 만성 B형간염치료제, 당뇨 소모성 재료에 대한 급여를 대폭 확대하는 방안을 추진하기로 했다. 복지부는 이 같은 내용의 중기보장성 강화 계획을 검토 중이다. 9일 검토내용을 보면, 우선 인슐린 주사제와 경구용제 병용투여 기준을 확대한다. 현재는 인슐린과 2종의 경구제를 함께 투여하면 인슐린과 고가 경구제에만 급여가 인정되고, 저가 경구제는 환자가 부담하고 있다. 이중 저가 경구제 1종도 급여 적용하는 게 이번 검토 내용이다. 또 인슐린과 '인슐린 분비 호르몬 억제제( DPP-4 억제제)' 병용요법에도 급여를 인정하기로 방침을 정했다. 인슐린 요구량 감소, 저혈당·체중증가 등 부작용 감소, 혈당 감소 등의 효과가 기대되기 때문이다. 이와 함께 간경변시 간효소 수치가 비정상인 경우에만 급여 인정했던 경구용 만성 B형간염치료제는 최근 임상진료지침을 반영해 간효소 수치와 관계없이 급여 적용하기로 했다. 당뇨병과 만성간질환 급여확대에 따른 추가 소요재정은 연간 180억~370억원 규모로 추계됐다. 아울러 제1형 당뇨환자의 자가 혈당측정 검사지 구입비용 지원 대상자와 급여품목을 확대하는 방안도 추진된다. 또 인슐린 주사를 투여하는 제2형 당뇨병환자에게도 검사지 등 필수소모품에 요양비를 추가적으로 적용하기로 했다. 이에 따른 소요재정은 연간 400억원 규모로 추산됐다.

여성들의 '임신성 당뇨병'이 출산 전후의 몸 상태와 연관이 깊은 것으로 나타났다. 최근 우리나라 여성들에게서 관련 질환이 급증하고 있어 임신과 출산을 준비하고 있는 이들은 산전후 관리에 각별히 유의해야 할 것으로 보인다. 건강보험공단이 2002년부터 2012년까지 건강보험 빅데이터를 활용해 임신 전 비만과 임신 중 '임신성 당뇨병'이 출산 후 당뇨병 발생에 미치는 영향을 분석한 결과 이 같은 경향이 드러났다. 9일 분석 결과에 따르면 출산 여성 가운데 임신 중 '임신성 당뇨병'으로 진료받은 여성은 2003년 1만9799명에서 2012년 11만5646명으로 5.8배 늘었다. 이는 2003년 4.8%에서 2012년 25.4%로 증가한 수치다. 건보공단은 2004년 첫 아이를 출산한 여성 가운데, 임신 전 공단 건강검진을 받은 5만3331명을 대상으로 산전 비만과 임신성 당뇨병 유무에 따라 출산 후 8년 이내 당뇨병 발생여부를 분석했다. 그 결과 임신 전 비만 여성(체질량지수(BMI) 25이상)이 첫 임신에서 임신성 당뇨병이 발생한 경우, 출산 후 23.8%에 해당하는 여성이 8년 이내에 당뇨병으로 진행된 것으로 나타났다. 임신 전 비만 여성이 임신성 당뇨병이 있는 경우, 임신 전 정상체중이고 임신성 당뇨병이 발생하지 않은 여성보다 출산 후 당뇨병 발생 위험(HR)은 8배 높았다. 한편 임신 전에 비만한 여성의 경우, 임신성 당뇨병이 발생하지 않았더라도 출산 후 당뇨병으로 진행될 위험(HR)은 2.8배였다. 이는 정상체중의 여성이 임신성 당뇨병 진료를 받은 경우 출산 후 당뇨병이 발생할 위험(HR 2.3배)보다 높은 것이어서, 비만이 출산 후 당뇨병 발생의 주요 위험요인인 것으로 분석된다. 고려대 구로병원 조금준 교수는 "이는 산전 관리가 중요하다는 것을 다시 보여 주는 결과로, 임신 전 비만한 여성은 임신 시 임신성 당뇨병 위험이 증가할 뿐만 아니라 출산 후 당뇨병 발생에도 영향을 미치므로 산전 비만관리가 필요하다"면서 "특히 지역사회 산부인과 병(의)원에서 적극적인 산전관리가 필요하다"고 강조했다. 복지부 양찬희 출산정책과장은 "우리나라의 저출산·고령 임산부가 증가하는 현실에서 건강한 산모와 출생아를 위해 가임기 여성을 대상으로 한 비만관리 등 적극적인 산전관리가 필요하다"고 말했다. 건보공단 유승현 건강상담센터장은 "공단은 임신성 당뇨병 관리를 위해 대한당뇨병학회와 공동으로 의학, 간호, 영양 등 각 분야의 전문가로 구성된 자문단을 운영해 콘텐츠와 교육 프로그램을 개발하고 있다"며 "우선적으로 서울 지역에 거주하는 임신성 당뇨병 임신부를 대상으로 '임신성 당뇨병 통합관리 프로그램'을 10월말부터 실시할 예정"이라고 말했다.

[3년 간 상반기 약국 처방전당 요양급여비용 분석] 지난 상반기 의료기관에서 발행한 외래 처방전 1장에 포함된 조제행위료(이하 조제료)는 대략 6577원 수준으로 나타났다. 약국 급여의약품 조제약값은 지속적으로 늘어나 2년 전 수준 이상으로 회복된 모습이다. 최근 건강보험심사평가원이 내놓은 '2014년 상반기 진료비통계지표'를 바탕으로 데일리팜이 2012년과 2013년, 올해까지 3년 간 상반기 약국 유입 처방전 항목별 약국 요양급여비용 실적을 분석한 결과 이같은 경향이 나타났다. 3년치 상반기 실적을 보면 대체적으로 경기가 회복되거나 수가인상, 자연증가분 회복세가 수치상으로 드러나 있다. 약국 총 청구량과 급여비, 건당 급여비는 지난해 상반기보다 늘어나 처방전 1장당 조제료를 견인했다. 처방전 1장당 건당 조제료의 경우 6577원으로 1년 전인 지난해 상반기보다 5.4% 수준인 339원이 증가했으며, 2년 전인 2012년보다는 10% 늘었다. 급여비는 1장당 2만4940원 꼴로, 지난해 상반기보다 3.8% 수준인 900원 늘었다. 불황가도를 달렸던 2012년과도 비슷한 차이를 보였다. 약값은 약가 일괄인하 단행 직후인 2012년 상반기 규모를 회복한 것으로 나타났다. 상반기 처방 1장에 담겨진 약값은 1만8365원으로, 지난해 상반기보다 3.2% 수준인 564원 늘었다. 약가 일괄인하 이후인 2012년 상반기보다는 262원 가량 많았다. 다만 청구건수는 1년 전보다 대략 2% 가량 늘어났지만 2년 전 최악의 불경기 수준을 만회하기에는 아직 부족한 편이다. 평균 처방일수는 갈수록 늘어나고 있었다. 2012년 상반기 10.6일이었던 처방일수는 1년만에 11.5일로 늘어났고 올해 상반기에는 11.7일로 길어졌다. 만 2년만에 1일 넘게 늘어난 셈이어서 처방 패턴이 변화하는 경향이 나타났다. 한편 요양급여비 연간 추이는 추후 청구분 이의신청과 정산 등으로 소폭 변동될 수 있다. 급여비에는 분업 외 지역 분과 법정본인부담금이 포함됐다.

정부가 오는 2017년까지 보장성 강화관련, 국정과제를 수행하는 데 필요한 건강보험 재정이 15조원에 달하는 것으로 나타났다. 8일 복지부에 따르면 보장성 관련 국정과제는 4대 중증질환 보장강화, 본인부담상한제 개선, 노인임플란트 지원, 3대비급여 등이다. 복지부는 2014년부터 2017년까지 이들 사업을 추진하는 데 신규 보장성 5조9000억원을 포함 총 15조원이 소요될 것으로 추계했다. 세부적으로는 4대 중증질환 보장강화에 6조8000억원이 필요하다. 2013년 초음파 보장(3000억원)으로 소요되는 누적재정 2조원은 제외한 액수다. 3대 비급여 개선에는 신규 보장성 1조7000억원을 포함해 5조원이 필요한 것으로 집계됐다. 선택진료비 3조1000억원, 상급병실료 1조1000억원, 간병비 7000억원 등이다. 간병비의 경우 2014년 국고지원 예산은 산출대상에서 제외했다. 또 노인 임플란트 지원에서 1조8000억원이 필요한 것으로 추계됐다. 급여는 2014년 75세 이상, 2015년 70세 이상, 2016년 65세 이상으로 단계적으로 확대된다. 아울러 본인부담상한제 개선에는 1조4000억원이 소요될 것으로 분석됐다.