[연재] 약가 사후관리제도 간 조정방안⑤ 현 약가 사후관리제도의 가장 큰 문제점은 제도 적용순서에 따라 약가가 달라질 수 있다는 데 있다. 실제 5개 제도가 시차를 달리해 같은 제품에 반복적으로 적용되면 약가인하 중복 논란에 투명성, 예측가능성이 떨어진다는 반발을 살 수 밖에 없다. 건강보험공단 의뢰로 '약가 사후관리 제도 합리화 방안 연구'를 수행한 보건사회연구원(연구책임자 박실비아) 연구진도 약가 사후관리 제도 간 조정방안을 마련하는 데 공을 들였다. 연구진은 현 제도의 원칙과 내용은 최대한 유지하면서 조정방안을 모색했다고 했다. 구체적으로 '제도 적용 때 가까운 시기의 다른 제도를 함께 적용'(1), '주기적 모니터링이 이뤄지는 제도의 시점 통일'(2), '약가인하율 적용 때 실거래가 기준 적용'(3), '약가인하 때 기준시점 조정'(4), '약가인하 시즌 도입'(5) 등 5가지 방안이다. 연구진은 이중 현 제도 틀을 유지하면서 제도 간 조정이 가능한 대안으로 (1)안과 (4)안을 꼽았다. ◆단기간 동시 적용 예상 제도 동시 적용=사용량-약가 연동제와 제네릭 등재관련 약가인하 기전을 조정하기 위한 대안이다. 먼저 사용량-약가연동제 대상이 돼 약가협상을 실시할 때 해당 오리지널의 제네릭 등재 또는 가산기간 종료가 예정돼 있는 지 미리 파악한다. 만약 제네릭 등재 등이 예정돼 있는 경우 사용량-약가연동제와 제네릭 등재 관련 약가인하(또는 가간기간 종료)를 통합해 약가협상하고 인하가격을 결정한다. 인하시점은 제네릭 등재관련 인하시점으로 한다. 두 제도의 순서가 바뀔 때는 제네릭 등재 관련 약가 인하 때 사용량-약가연동제를 함께 적용하기 위해서는 오리지널이 등재이후 최소 1년이 경과돼야 한다. 연구진은 이런 방식으로 사용량-약가 연동제와 제네릭 진입관련 약가인하를 통합 적용해 약가를 인하할 때는 제네릭 약가결정 기준을 재설정할 필요가 있다고도 했다. 오리지널에 두 제도가 동시 적용될 때 제네릭 가격기준이 불명확해지기 때문이다. 연구진은 제네릭 의약품 가격은 사용량-약가연동제와 제네릭 등재 관련 약가인하를 적용받은 후의 오리지널 약가 대비 85%로 결정하는 게 합리적이라고 했다. 연구진은 이 대안을 적용하면 약가인하 횟수가 감소하면서 행정비용이 절감되고, 약가 예측 가능성도 높일 수 있다고 했다. 문제는 제네릭 의약품 가격이 현재보다 낮아질 수 있다는 데 있다. 제네릭 등재 때 기준가격이 되는 오리지널 약가가 사용량-약가 연동제에 의해 조정된 가격이 되기 때문이다. ◆약가인하율 적용 시 기준가격 시점 조정=연구진은 사용량-약가연동제는 모니터링 기간 동안의 청구액 증가율을 기준으로 약가인하율이 산출되고 이를 바탕으로 약가협상을 통해 최종 인하율이 결정되는데, 실제 약가인하는 모니터링 종료 후 10개월이 경과한 시점에서 그 당시 약가를 기준으로 적용한다고 지적했다. 약가인하 원인이 발생한 시점 기준가격과 다른 가격에 인하율을 적용하는 것이다. 연구진은 이로 인해 제도 시행취지와 다른 결과를 발생시킬 수 있고, 다른 제도에 의한 약가인하 영향을 받게 되는 문제가 발생한다고 지적했다. 따라서 약가인하율 적용 기준 약가를 모니터링 시점 끝 가격으로 조정하는 방안을 고려할 수 있다고 했다. 이 경우 약가인하 시점에서 사용량-약가연동제에 의한 약가인하 예정 가격보다 더 낮은 가격으로 인하됐다면 추가 인하는 시행하지 않도록 한다고 덧붙였다. 이 대안은 약가 인하율 적용기준 가격을 약가인하 원인행위가 발생한 시점 가격을 기준으로 삼게 돼 제도 운영의 합리성을 제고할 수 있다고 연구진은 판단했다. 그러나 현재보다 약가 인하효과가 낮아질 수 있다는 점에서 반론이 제기될 수 있는 방안이다. 따라서 연구진은 재정누수를 막기위한 보완책을 함께 실시할 필요가 있다고 제안했다. 가령 사용량-약가연동제 적용 최대 인하율 10%를 상향 조정하거나 모니터링 끝 시점부터 약가조정 시점까지 약품비에서 가격 조정에 의한 차액만큼 비용을 회수하는 방안을 고려할 수 있다고 했다.