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대법원 "폭행상해 진료라도 건강보험 적용 대상"
김진구 기자 2019-07-26 06:20:26


대법원 "폭행상해 진료라도 건강보험 적용 대상"
김진구 기자 2019-07-26 06:20:26
서울 A의원 요양급여 거부 행위에 '유죄' 판단



폭행이나 교통사고로 인한 진료라도 국민건강보험 요양급여에 해당한다고 법원이 판단했다.

의료기관의 건강보험 의무 적용을 재확인한 판결로, 일부 병의원에서 관례적으로 이뤄지는 폭행·자동차사고의 비급여 진료에 경고를 던진다는 점에서 의미가 있다는 분석이다.

대법원은 최근 국민건강보험법 등 위반으로 기소된 서울의 A정형외과의원 안모 원장의 상고를 기각하며 원심을 확정했다.

사건의 발단은 2015년 4월로 거슬러 올라간다. 폭행사건 피해자 이모씨는 A의원에서 진료를 받았다.

이씨는 건강보험을 적용해 진료비를 납부하려했으나, A의원 측은 이를 거절하며 비급여에 해당하는 일반진료비를 납부하라고 했다.

안 원장이 평소 '상해 피해를 입고 방문한 환자는 요양급여로 접수받지 말고 일반수가로 접수받으라'는 취지로 지시를 해둔 데 따른 것이었다.

그러면서 안 원장은 이씨에게 "폭행을 당한 개개인의 문제는 나라가 지원해 주지 않는다"고 말했다.

여기에 방사선사이자 사무장인 장모씨도 "국민국민건강보험법은 국민이 어떤 질병에 걸렸을 때 지원을 해주는 제도이지, 폭행으로 인한 상해는 지원하지 않는다"며 거들었다.

이씨는 요양급여 적용을 요구하며 수차례 항의했으나 받아들여지지 않았고, 결국 C씨는 비급여진료비를 내야 했다.

공교롭게 환자인 이씨는 국민건강보험공단 대전지역본부 이모팀장의 가족이었다. 이 팀장은 해당 의원을 국민건강보험법 위반으로 고발했다.

이에 법원은 "정당한 이유 없이 요양급여를 거부했으므로, 건보법 위반에 해당한다"고 판단했다.

'건보법에서 규정하고 있는 요양급여의 정의가 명확하지 않다'는 안 원장 측의 주장을 기각한 것이다.

안 원장 측은 "건보법 제41조1항에 따라 요양급여는 진찰·검사, 약제·치료재료의 지급, 처치·수술 및 그 밖의 치료, 예방·재활, 입원, 간호, 이송 등 의사로부터 진료를 받는 행위로 좁게 해석해야 한다"는 취지로 주장을 펼쳤다.

그러나 법원은 "건보법 제41조5항에선 요양급여를 건강보험의 적용을 받는 진료로 정의하고 있고, 관련 규정의 취지·내용을 고려할 때 요양급여의 정의는 충분히 명확하다"고 일축했다.

또 "건보법 요양급여의 기준에 관한 규칙 제1조에선 요양급여 대상의 여부 결정에 관한 원칙을 정하고 있고, 제9조에선 비급여대상을 별도로 규정하고 있다"며 "피고인의 주장대로 요양급여가 의사로부터 진료받는 것을 의미할 경우 이 법에서 요양급여의 범위를 제한할 이유가 없다"고 재차 강조했다.

한편, 안 원장 등을 고발하고 4년간 법원에 증인으로 출석하는 등 이번 사건에 깊이 관여한 건보공단 대전지사의 이모 팀장은 "병의원의 일방적인 요양급여처리 거부로 피해를 본 더 많은 사람이 있을 것"이라고 말했다.

그는 "건보법 제 42조5항에서는 요양기관은 정당한 이유 없이 요양급여를 거부하지 못하도록 규정하고 있다"며 "이번 판결이 널리 알라져, 폭행이나 자동차사고 건이라며 건강보험을 거부하고 무조건 비보험 적용하려는 많은 병원에 경종을 울리고 싶다"고 강조했다.

그는 "최초 안 원장과 장 사무장 등은 입사한 지 얼마 안된 초보 간호조무사에게 죄를 뒤집어씌워 무혐의로 불기소됐었다. 그러나 서울북부지방검찰청의 서민우 검사가 종결 건을 재확인하는 과정에서 이를 파악하고, 직권으로 입건·기소하면서 판결로 이어지게 됐다"며 "서민우 검사에게 감사하다는 인사를 하고 싶다"고 덧붙였다.
김진구 기자 (kjg@dailypharm.com) 기자의 다른기사 보기
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  • 2021.02.20 11:28:51 수정 | 삭제

    폭행싱해

    2018년 12월폭행 상해로 진료비포함 합의금 2천5백만원을 피해자에게 지급하고 합의를 했는데 2021년 2월 공단에서 구상권청구 안내를 받았는데 합의와 상관없이 가해다가 지불해여하는건가요?

    댓글 0 4 1
    등록
  • 2019.07.28 10:31:54

    자동차사고나 상해사건의 피해자를 위한 판결인듯합니다.

    무적차량이나 뺑소니차량으로 인한 피해자나 상해등의 범죄에 의한 피해자는 우선 보험적용을 받도록 해야한다는 판결인듯합니다. 이런경우 대개의 요양기관에서 관례적으로 건강보험적용을 하지않았지만,판결이후 건강보험적용대상이 된다면 공단의 손실이 없도록 공단은 가해자에게 철저히 구상권을 행사하여야 할것입니다.

    댓글 0 7 0
    등록
  • 2019.07.27 12:09:47 수정 | 삭제

    이 판결로 제일 환호하는 것은 의사입니다.

    의사예요..... 의사들이야 환자들 보험처리 해주고 싶죠.... 공단 도둑넘들이 상해인데 왜 보험해주냐... 돈 못준다고 하니까 의사들도 못해주는 거죠.... 저런 판결 나오면 공단 도둑놈들 빼박캔트죠.... 공단에서 돈주는데 보험처리 못해줄 이유가 없지요..... 공단 도둑놈들 지네들이 구상청구하고 그런거 귀찮으니깐 그동안 의사들 옥죄서 보험 못해주게 해 왔던것,,,,

    댓글 0 22 7
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  • 2019.07.26 20:13:05 수정 | 삭제

    공산화의 예시

    이미 공산화가 진행중이라는 말이지. 자동차사고는 자동차보험이, 상해사고는 상해보험 담당이지 건강보험이 왜? 건강보험이 무슨 동네 북이가?

    댓글 1 2 9
    • 이길동426159
      2019.07.26 22:40:33 수정 | 삭제
      자동차 사고나 폭행사고라 하더라도 피해자일 경우는 우선 공단에서 보험 적용 후 가해자에게 환수하도록 되어 있어요. 안그러면 피해자는 진료비 감당을 못해요
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  • 2019.07.26 17:05:19 수정 | 삭제

    정확한 판결취지는

    교통사고나 폭행사고 피해자는 우선 보험 적용 후 공단이 가해자에게 구상하는 것인데(쌍방사고는 비급여) 의료인이 일방적으로 비급여하여 가해자가 아닌 피해자가 부담하도록한 것에 대한 의료인 형사처벌 사례네요

    댓글 0 4 0
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  • 2019.07.26 16:25:09

    자해시도도 건보로 치료해주나?

    자해나 자살시도등의 경우는 1. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우 에 해당되어서 급여처리가 안되는걸로 아는데.. 대법원 판결을 보면 상해도 보험급여 처리해줘야한다니..이제는 자해도 보험 처리해줘야겠네.. 그동안 건강보험공단에서 상해, 자해에대해 어떻게 처리했는지보면 답이 나오지 싶은데...건보에서 상해, 자해 보험급여 처리해줬었나? 지들은 안해주고. 요양기관이 급여처리 안했다고 건강보험법 위반이라고 하면 어느 장단에 춤을 춰야하나.. 실컷 진료해주고 보험청구했는데 급여대상 아니라고 돈 안주면...그럼 그돈은 환자에게 민사소송해서 받으라고?

    댓글 2 4 1
    • ㅇㅇ426160
      2019.07.27 08:40:56 수정 | 삭제
      보험 적용 안되는걸 보험 적용해주면 대부분은 요양기관에서 환수해가니 문제죠.. 공단이 보험 적용안되는건 전부 환자에게 회수하면 의사들이 저러지 않죠..매번 요양기관에 환수를 해버리니...저렇게 방어적으로 나올수밖에..
    • 이길동426135
      2019.07.26 17:11:03 수정 | 삭제
      보도내용은 폭행이나 자동차 사고의 피해자에게는 우선 건보적용 후 공단이 보험적용적용(정당)이나 구상권을 행사해야 하는데, 병원이 일방적 결정을 한 것에 대한 처벌이예요, 그 부분은 기자가 자세히 설명하지 못했네요
    등록
  • 2019.07.26 16:15:24

    이해가 안되는게..

    제41조(요양급여) 판례 ① 가입자와 피부양자의 질병, 부상, 출산 등에 대하여 다음 각 호의 요양급여를 실시한다. 1. 진찰·검사 2. 약제(藥劑)·치료재료의 지급 3. 처치·수술 및 그 밖의 치료 4. 예방·재활 5. 입원 6. 간호 이 조항만 보면 상해나 자동차사고도 건보적용을 해주는게 맞는데 아래 53조에 보면 제53조(급여의 제한) ① 공단은 보험급여를 받을 수 있는 사람이 다음 각 호의 어느 하나에 해당하면 보험급여를 하지 아니한다. 1. 고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 고의로 사고를 일으킨 경우 2. 고의 또는 중대한 과실로 공단이나 요양기관의 요양에 관한 지시에 따르지 아니한 경우 3. 고의 또는 중대한 과실로 제55조에 따른 문서와 그 밖의 물건의 제출을 거부하거나 질문 또는 진단을 기피한 경우 4. 업무 또는 공무로 생긴 질병·부상·재해로 다른 법령에 따른 보험급여나 보상(報償) 또는 보상(補償)을 받게 되는 경우 이걸 보면 상해는 '고의 또는 중대한 과실로 인한 범죄행위에 그 원인이 있거나 ' 이 조항에 걸려서 건강보험으로 진료해주고 보험공단에서 환수해버릴거 같은데.. 건강보험공단 팀장 친척이라 저리된거지, 일반인이면 건보공단서 환수해가버릴것 같은데.. 법령에 무조건 건보처리를 해주고, 급여제한에 해당하는 경우는 보험공단에서 요양기관이 아닌 당사자에게 구상권을 행사한다라고 해야 이런 시비가 없을듯..

    댓글 2 9 0
    • ㅇㅇ426161
      2019.07.27 08:43:59 수정 | 삭제
      보험공단에서 애초에 41조에 해당하는것은 무조건 보험처리 해줘라..안되는건 공단에서 환자에게 환수한다..이런 공문하나 의협 병협에 보내면 아무일도 일어나지 않는데..지들이 그런 조치 안하고..팀장 친척이라고 소송걸고 하니 이런일이 생기지...요양기관에서 비급여로 돈 더벌려고 일부러 그랬겠나...
    • 이길동426141
      2019.07.26 18:09:32 수정 | 삭제
      환수하더라도 가해자에게 환수하겠죠, 병원에서 일방적으로 피해자에게 부담시키는게 맞나요?, 그리고 대법원에서 공단 팀장이라고 달리 판결해요?
    등록
  • 2019.07.26 11:29:52

    폭행이나 자동차사고에 의한 거면

    비급여로 알고 있었는데 아니었네요

    댓글 1 4 0
    • 이길동426142
      2019.07.26 18:12:37 수정 | 삭제
      쌍방이면 공단에서 조사 후 비급여로 하구요, 피해자이면 급여 후 가해자에게 청구한다고 한다고 들었습니다.
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65 안티푸라민쿨카타플라스마(5매) 2980 5452 16,413,300원
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82 안티푸라민 더블파워 대형 1777 4039 13,715,846원
83 안티푸라민 더블파워 중형 2197 5554 13,693,900원
84 콜대원키즈코프시럽 2975 3678 13,632,700원
85 알러샷연질캡슐(10캡슐) 3281 4401 13,609,870원
86 인사돌플러스(270정) 178 445 13,562,800원
87 콜대원 노즈큐에스시럽 2877 3575 13,555,900원
88 인사돌(100정) 443 556 13,393,000원
89 조아팝(10매) 1774 2713 13,376,590원
90 목앤스프레이 1276 1338 13,222,550원
91 스티모린에스크림10g 1436 1510 12,835,932원
92 훼스탈플러스 2843 4450 12,815,900원
93 복합우루사연질캡슐(80캡슐) 346 616 12,781,900원
94 디펜쿨플라스타(10매) 2000 4751 12,760,516원
95 맥시부키즈시럽 2322 2974 12,626,466원
96 아이톡 점안액 977 1202 12,563,300원
97 라라올라액 20mL 1295 4220 12,533,300원
98 잇치 프로폴리스 704 852 12,486,701원
99 드리클로액20ml(신형) 854 911 12,457,500원
100 판시딜캡슐270cap 115 388 12,324,000원
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