장기요양기관 현지조사에서 3곳 중 2곳 이상은 불법·부당행위가 적발되고, 부당청구액 또한 수백억원에 달하는 등 모럴해저드가 심각한 것으로 드러났다. 국회 보건복지위원회 소속 새누리당 신의진 의원이 건강보험공단으로부터 제출받은 '장기요양기관 현지조사 현황'에 따르면, 2009년부터 올 4월 말까지 현지조사 대상기관 8221개소 중 64.1%에 달하는 5271개소에서 불법·부당행위가 적발됐다. 이들이 편취한 부당청구액은 총 381억19백만원에 달하는 것으로 나타났다. 연도별로 살펴보면, 조사대상기관 중 매년 59.1~73.1%의 비율로 위반기관이 적발되는데, 올해는 대상기관 340개소 중 71.8%에 달하는 244개소가 적발됐다. 이는 지난해 적발률 59.1%에 비해 12.7%p나 급증한 수치다. 더 큰 문제는 현행 기관 현지조사의 경우 부정수급이 의심되는 일부기관만을 선정해 조사하는 방식이기 때문에 밝혀지지 않은 불법·부당행위와 그 액수는 더욱 많을 것으로 예측된다. 실제로 지난해 현지조사 대상기관은 총 장기요양기관 1만5056개소 중 13.1%인 1973개소에 불과했다. 부당유형을 살펴보면, 서비스에 필요한 인력을 기준보다 적게 배치하거나 정원보다 많은 입소자를 받는 등 가산·감액조정 위반이 36.2%로 액수는 총 137억88백만원이었다, 방문목욕서비스에는 반드시 2명 이상이 가야함에도 1명만 방문하고 급여는 2명분을 받는 등 산정기준 위반이 34.2%로 130억2000만원)로 법령상 정해진 급여기준을 위반한 사례가 전체의 70.4%인 268억800만원)에 달했다. 또한, 서비스를 제공하지 않고도 제공한 것처럼 허위로 청구한 사례도 18.5%로 70억5200만원에 달해 운영자의 모럴해저드가 매우 심각한 것으로 드러났다. 신 의원은 "장기요양기관의 증가와 더불어 부정수급 또한 급증하고 있어 장기요양보험의 지속가능성이 위협받는 실정"이라고 지적하며 "최근 3년 간 조사를 받지 않은 기관에 대해서는 반드시 현지조사를 나가도록 하는 등 모니터링을 강화해야할 것"이라고 촉구했다.

건강보험공단이 올해 농어촌 건강보험료 경감대상으로 분류된 274만 세대 1043억원을 경감시켜준 것으로 나타났다. 국회 보건복지위원회 소속 새누리당 김희국 의원이 건강보험공단으로부터 제출받은 자료를 분석한 결과 올 1~7월 건보료를 경감 받은 대상자는 총 1679만 세대로, 약 3688억원에 달한다. 건보료의 22%를 경감 받는 농어촌경감대상자(농어촌 지역에 거주)는 이 기간동안 총 1021만 세대로 1650억을 경감 받았다. 이 중 건보료의 50%를 경감 받는 농어민경감대상자(농어촌 지역거주, 농어업 종사)는 총 274만 세대로 1043억을 경감 받은 것으로 나타났다. 지난 한 해동안에도 농어촌경감대상자와 농어민경감대상자 누적합계 2255만1000세대가 4527억원의 건보료를 경감 받았다. 현재 건보공단에서는 소득 360만 원 이하, 재산 과표 1억3500만 원 이하인 세대에 대해서만 경감을 시행하고 있고, 농어촌 경감 대상자 역시 소득 500만원 이하 세대에 대해서만 경감을 해주고 있다. 그러나 실제 농어민 중에는 고소득자, 고액재산가가 상당 수 있음에도 불구하고 농어민 경감대상자는 재산과 소득에 상관없이 무조건 일률적으로 건강보험료 50%를 경감해주고 있다. 현재 평균적으로 건강보험료 10만원을 경감 받는 농어민은 소득이 1400만원, 재산이 3억원, 중형 자동차를 보유하고 있는 것으로 나타났다. 김 의원은 "소득분위 15등급(평균보험료 22만원)에서 20등급(60만원)인 고소득, 고재산가로 분류 될 수 있는 7만 세대에까지 무조건 건보료를 경감해주는 것은 문제가 있다"고 지적했다. 이어 그는 "부과점수에 따라 농어민 역시 차등 지원할 수 있도록 하루 빨리 개선해야 한다"며 "특히 고소득자, 고액재산가 보다는 저소득층에게 보험료 경감과 결손처분 혜택이 더 확대될 수 있도록 해야 한다"고 지적했다.

대한적십자사가 매독 환자의 혈액을 유통시켜 생후 2개월 아기에게까지 수혈되는 등 안전관리에 헛점이 드러났다는 지적이 국회에서 제기됐다. 국회 보건복지위원회 소속 새누리당 신의진 의원이 질병관리본부와 적십자사로부터 제출받은 자료에 따르면 채혈금지 대상인 매독과 A형간염, 말라리아 환자의 혈액을 포함해 감염성 질환자 총 71명으로부터 총 177unit가 채혈, 이 중 135unit가 환자가에세 직접 수혈된 것으로 드러났다. 특히, 심각한 것은 수혈 시 감염우려가 있는 매독과 A형 간염, 말라리아 환자 등 총 27명으로부터 채혈된 혈액 중에서 총 31unit가 수혈됐다는 것이다. 더구나 매독환자로부터 헌혈 받은 혈액의 경우, 생후 2개월 된 아기에게 수혈되기도 했다는 충격적인 사실도 함께 드러났다. 이번 사고는 적십자사가 질본에 전염병 환자의 명단을 받아 수시로 '헌혈 유보군'으로 등재 했으면 막을 수 있었던 일이라는 것이 신 의원의 지적이다. 그러나 현재 질본이 제공하는 전염병 정보는 5개 항목에 불과한 것으로 나타났다. 양 기관의 무관심과 부실관리가 드러난 것이다. 이에 대해 신 의원은 수혈 위험도가 높은 질병에 감염된 혈액을 수혈받은 환자들에 대한 사후조치와 더불어 양 기관 간 수혈감염 위험도가 높은 법정 감염병 환자 정보 공유, 질본의 '감염병 병원체의 수혈 감염위험도 분류' 재정비 등을 촉구했다.

건강보험료 체납액이 해마다 증가하고 보험료 징수비용이 한 해 약 200억원에 달하는 가운데, 건보료 생계형 체납자가 104만명에 육박, 의료사각지대가 드러나고 있다는 국회 지적이 제기됐다. 건보료 징수대책과 함께 납부 능력에 따른 부과로 이를 해결해야 한다는 지적이다. 국회 보건복지위원회 소속 민주당 김성주 의원이 건보공단으로부터 제출받은 자료에 따르면 공단은 올해 예산 기준, 2008년부터 최근까지 6년 간 120억원의 건보료 체납관리비용을 지출했지만 체납액은 증가하고 있는 것으로 나타났다. 건보 혜택에 정지되는 6개월 이상 장기체납 세대 또한 110만 세대에 이르고 있다. 8월 현재 6개월 이상 지역보험료 제납세대는 총 153만 세대. 전체 지역가입자 762만 세대의 20% 수준에 불과하지만 체납액은 무려 1조9996억원으로 직장가입자를 포함한 전체 체납액의 90%에 달한다. 2010년 4대 보험 징수통합 직전 167억원이었던 체납관리 예산이 2011년 징수통합 후 245억원으로 증가했다가 지난해 196억원, 올해 186억원으로 책정, 집행됐다. 6년 간 1120억원, 징수인력만 2500여명이 투입되고 있다. 문제는 한 해 200억원 가까운 비용이 건보료 체납관리비용으로 지출되고 있지만, 보험료 체납 금액은 매년 증가하고 있다는 것이다. 2011년 154만, 올 7월 156만건으로 체납건수는 정체 상태인 반면, 2011년 1조9000억원이었던 체납금액은 7월 현재 2조2432억원으로 크게 증가했다. 또한 장기체납자 중에는 징수가 극히 어려운 25개월 이상 체납 74만 세대를 포함해 1년을 넘긴 체납 세대수는 110만 세대에 이르는 것으로 밝혀졌다. 보험료가 월 5만원 이하로 소득과 재산이 거의 없어 납부능력이 없는 이른바 '생계형 체납자'도 104만 세대에 달하는 등 보험료를 내고 싶어도 낼 수 없는 국민도 상당수에 이른다. 6개월 이상 장기 체납으로 의료이용에 제한을 받고 있는 급여제한자는 2012년 말 기준 171만명. 공단은 최근 3년간 총 131만건의 부당이익금 6500억원 징수를 위해 독촉했지만, 63억원 밖에 징수하지 못했다. 급여제한제도의 취지는 건강보험 가입자의 도덕적 해이를 방지하고, 성실납부자와의 형평성을 위한 것이다. 그러나 보험료 납부능력이 없는 생계형 체납자가 대부분인 현실에서 제도의 취지는 사라지고, 오히려 의료사각지대만 확대하는 꼴이 되어 버렸다는 것이 김 의원의 주장이다. 김 의원은 "현재의 건강보험은 부담능력을 고려하지 않는 보험료 부과로 인해 장기체납자 양산과 진료제한, 의료사각지대 확산의 악순환 구조를 만들고 있다"며 막대한 행정낭비를 지적했다. 이어 김 의원은 "합리적인 건강보험료 부과체계 개편을 통해 저소득층, 생계형 체납자의 보험료를 경감할 필요가 있다"며 "전 국민이 어느 지역에서 살든, 어떤 직업을 가졌든 보편적인 의료서비스를 받도록 해야 할 것"이라고 강조했다.

전공의의 질 향상과 충원율을 높이기 위해 2개 이상의 수련병원이 공동으로 수련프로그램을 운영하는 통합수련제도가 도입된다. 또 수련병원은 2016년부터 의료기관 인증을 의무적으로 받아야 하고, 출산전공의 수련기간은 1개월 단축된다. 복지부는 수련의 질 향상과 수련환경 개선을 위해 이 같이 '전문의의 수련 및 자격인정 등에 관한 규정'(대통령령) 개정안을 23일 입법예고했다. 의견수렴 기간은 오는 12월 3일까지다. 개정안 보면, 먼저 수련의 질 향상과 충원율 제고를 위해 통합수련제도를 도입한다. 2개 이상의 수련병원이 공동으로 수련프로그램을 운영할 수 있도록 허용한다는 것. 복지부는 2002년부터 병원군별 전공의 총정원제 시범사업을 시행해 공공수련 교과과정을 개발하고 수련 전공의를 공동 관리해왔는 데 이번에 법령에 반영하기로 했다. 또 전공의가 다양한 임상사례를 경험할 수 있도록 수련협력기관제도를 도입하기로 했다. 현재는 가정의학과를 제외하고는 수련병원 사이에서만 파견수련이 가능하지만 앞으로는 공공병원, 분만전문병원, 119응급콜센터 등 수련병원 외에서도 수련이 가능해진다. 이와 함께 전공의 수련병원의 질을 높이기 위해 의료기관 인증을 받도록 의무화했다. 다만 수련병원의 준비기간 등을 감안해 시행시기는 2016년으로 유예한다. 과도한 수련시간 등 수련환경 개선을 위해 수련병원이 자체 수련규칙에 8개 항목과 수련시간 계측 방법을 담아 복지부에 제출하면, 복지부장관이 이중 3개 주요항목에 대해 그 상한을 정하거나 공표할 수 있도록 근거도 마련한다. 이에 앞서 의료계는 수련환경에 중대한 영향을 미치는 8개 항목을 수련규칙에 반영해 복지부에 제출하도록 지난 4월 합의한 바 있다. 또 전문의 자격시험 수탁기관은 의사협회에서 실제 시험을 재수탁받고 있는 대한의학회로 변경한다. 그동안 지침으로 운영돼 왔던 출산전공의 수련기간도 1개월 단축하기로 명문화했다. 수련기간은 인턴 10개월, 레지던트 3년 10개월(가정의학과는 인턴과정 없이 레지던트 2년 10개월)이지만 출산전공의는 인턴 9개월, 레지던트 3년 9개월(가정의학과는 인턴과정 없이 레지던트 2년 9개월)로 축소된다. 복지부는 "이번 개선조치가 수련기관의 질 높은 수련과 우수한 전공의 육성에 기여할 것으로 기대한다"고 밝혔다.

일선 약국 2곳 중 1곳 이상이 최근 4년간 단 1건도 저가약 대체조제를 실시하지 않은 것으로 나타났다. 건강보험 적자 위기에 대비하기 위해서는 지출효율화가 절실한 데 현재 시행되고 있는 재정절감 방안조차 제대로 활용되지 못하고 있는 셈이다. 약국의 참여율 저조도 문제지만 저가약 대체조제 활성화에 미온적인 복지부와 보험자의 태도변화가 더 시급하다는 지적도 나왔다. 국회 보건복지위원회 소속 민주통합당 최동익 의원은 22일 국정감사 보도자료를 통해 이 같이 밝혔다. 최 의원이 심평원으로부터 제출받은 '동일성분 저가약 대체조제 실시현황'에 따르면 올해 상반기 약국이 청구한 조제건수 총 2억4663만건이었다. 이중 22만건이 생물학적 동등성시험을 인증받은 동일성분의 저가약으로 바꿔 조제됐다. 대체조제율은 0.089%, 이에 따른 재정절감액은 1억3632만원에 불과했다. 대체조제율은 2010년 0.063%, 2011년 0.085%, 2012년 0.083%로 매년 0.1%를 넘지 못하고 있다. 연간 재정절감액도 가장 많은 연도조차 3억4407만원에 그쳤다. 건강보험공단과 대한약사회는 2013년도 약국 보험수가 계약과정에서 부대조건으로 '동일성분 저가약 대체조제 활성화'를 위해 공동 노력하기로 합의했다. 목표는 2012년 0.083%보다 20배 높은 1.6%까지 대체조제율을 끌어올리는 것이었다. 그러나 올해 상반기 실적만 놓고보면 고작 0.006%p 증가했을 뿐이다. 건강보험공단과 약사회는 그동안 수차례 실무협의를 통해 부대합의 이행논의를 진행해왔지만 구체적인 실천계획을 내놓지 못했다. 약사회는 자구책으로 회원들에게 대체조제를 독려했지만 일선 약국들은 거의 반응하지 않았다. 실제 최근 4년간 전체 약국 중 저가약 대체조제 건수가 전무한 약국이 절반이 넘었다. 연도별로 보면 2010년 64.4%, 2011년 59.4%, 2012년 53.4%, 2013년 상반기 50.2% 등으로 미참여 약국비율이 매년 조금이 줄고는 있지만 부대합의 이행성과로 보기에는 민망한 수준이다. 특히 대전소재 한 약국은 지난 3년간 75만1000건, 약 52억원 상당의 급여비를 청구했지만 대체조제 건수는 전무했다. 대체조제를 실시한 약국도 상황은 크게 다르지 않았다. 대체조제 참여약국 중 95% 이상은 대체조제율이 1%를 밑돌았다. 최 의원은 "수가인상에 따른 건강보험 추가 재정소요액이 657억원에 달한다. 혜택을 보고도 절반이상의 약국이 대체조제를 단 한 건도 실시하지 않은 것은 문제가 있다"고 지적했다. 그렇다면 약국들은 왜 대체조제를 등한시 할까? 최 의원은 '대체조제에 대한 정부차원의 홍보미흡', '의료계의 생동시험에 대한 신뢰부족', '대체조제 후 처방의사에 사후통보' 등을 대체조제 활성화를 위해 넘어야 할 산들로 지목했다. 특히 복지부와 보험자의 미온적 태도는 개선이 시급한 문제점으로 주목했다. 대체조제를 늘리기 위해 공동 노력하기로 부대합의했던 보험자의 미온적인 태도에 대해서는 오는 25일 진행될 건강보험공단 국정감사에서 질타할 계획이다. 의료계의 반발을 의식한 복지부의 간접적인 방해(?)도 같은 날 도마에 올리기로 했다. 최 의원은 "내년부터 4대 중증질환 보장성 강화계획이 본격 시행되면 막대한 예산이 소요되기 때문에 건강보험 재정적자 위기는 빠르게 다가올 수 있다"고 지적했다. 그는 "동일성분 저가약 대체조제 제도를 제대로 활용한다면 약품비 비중을 낮추는 데 유용할 것으로 예상된다"면서 "그럼에도 불구하고 전체 약국 중 절반 이상이 대체조제를 하지 않은 현실은 매우 안타깝다"고 말했다. 최 의원은 건강보험공단과 이후 진행될 복지부 확인국감에서 제시할 대안도 고려 중이다. 최 의원실 관계자는 "저가 제네릭 의약품 사용에 대한 국민적 불신, 의료계의 불신을 해소하기 위해 정부가 적극 노력하는 것이 가장 시급한 문제"라고 지적했다. 이 관계자는 또 "대체조제 사후통보를 처방의사가 아닌 심평원에 하고, 약국 독려차원에서 대체조제 인센티브율을 상향 조정하는 것도 고려할 만하다"고 제안했다.

올해 국정감사가 종료되면 하반기 중 의약분업 예외지역 약국들에 대한 표적감시가 실시될 전망이다. 이들 약국은 '비리의 온상', 심지어 '환자 등골을 빼먹는다'는 취급까지 받았다. 국회의 지적에 정부도 감시를 강화하기로 했다. 우선은 급여의약품을 구입하고도 1~2년간 단 한번도 급여청구를 하지 않은 약국들이 표적으로 떠올랐다. 국회 보건복지위원회 소속 민주통합당 최동익 의원은 지난 17일 복지부 국정감사에서 건강보험 급여청구가 없는 의약분업 예외지역 약국을 도마에 올렸다. 최 의원은 이날 "일부 약국들이 처방전 없이 약을 조제할 수 있다는 점을 악용해 환자들의 등골을 빼먹고도 관리망을 피해가고 있다"면서 "불법부당행위가 있는 지 철저히 조사해야 한다"고 촉구했다. 앞서 최 의원이 제시한 자료를 보면, 올해 5월 기준 분업예외지역 약국 265곳 중 115곳(43.4%)이 단 한건도 급여비를 청구하지 않았다. 지난해에 이어 올해까지 2년 연속 전무한 약국도 84곳이나 됐다. 의혹은 이들 약국이 급여의약품을 공급받았는데도 급여청구를 하지 않았다는 데서 출발했다. 실제 경남 김해소재 한 약국은 지난해부터 올해까지 2억5000만원 상당의 보험의약품을 구입한 것으로 파악됐지만 같은 기간 약제비 청구실적은 전무했다. 복지부 이동욱 건강보험정책관은 최 의원의 지적에 "급여청구 실적이 없는 의약분업 예외약국에 대해서는 부당행위가 있는 지 점검해 보겠다"고 답했다. 복지부 관계자는 "(이 국장이) 실태점검을 약속한 만큼 하반기 중 조사는 이뤄질 것"이라면서도 "약사감시 형태로 식약처, 시도 등과 협의해 진행할 지 아니면 심평원 의약품관리정보센터나 현지조사 인력을 활용해 실사에 나설 지는 내부적으로 논의해 봐야 한다"고 귀띔했다. 분업예외 약국은 21일 진행된 식약처 국정감사에서는 '비리의 온상'으로 지목됐다. 새누당 민현주 의원은 "보건당국조차 문제점을 공감하고 있을 만큼 분업예외 약국이 주민의 건강권을 위협하고 있지만 강력한 행정처분을 내릴 수 없는 상황"이라면서, 식약처에 대책마련을 촉구했다. 이에 대해 정승 식약처장은 "(처 차원에서) 감시 강화계획을 갖고 있다. 근본대책을 논의하겠다"고 답했다.

건강보험료를 덜 내기 위해 위장취업한 지역가입자에게 차액은 물론 가산금까지 징수하도록 처분을 강화하는 입법이 추진된다. 또 해당 사업장 사용주에게 부과되는 과태료는 대폭 상향 조정한다. 새누리당 심재철 의원은 이 같은 내용의 건강보험법개정안을 21일 국회에 제출했다. 개정안을 보면, 먼저 지역가입자가 보험료 납무의무를 회피하기 위해 거짓이나 그 밖에 부정한 방법으로 직장가입자 또는 피부양자 자격을 업은 경우 실제로 납부해야 할 보험료와 납부한 보험료간 차액을 건강보험공단이 조사해 추징하도록 했다. 또 건강보험공단이 이 차액을 징수 할 때 해당 지역가입자가 납부해야 할 보험료의 10%에 상당하는 금액을 가산금으로 징수하는 근거규정도 신설했다. 이와 함께 지역가입자가 정당한 사유없이 재산 등의 신고 또는 서류 제출을 하지 않았거나 거짓으로 신고 또는 서류를 제출한 경우 500만원 이하의 과태료를 부과할 수 있도록 했다. 또 위장취업을 도운 해당 사업장 사용주에게 부과되는 과태료는 100만원 이하에서 500만원 이하로 대폭 상향 조정했다. 심 의원은 "최근 지역가입자에게 부과되는 보험료 부담을 줄이기 위해 지인의 회사에 유령직원으로 등록한 후 직장가입자 자격을 얻거나 재산, 소득을 분할해 피부양자 자격을 얻는 등 허위 자격취득 사례가 증가하고 있다"고 지적했다. 그는 "(이런 문제점을 개선하고) 건보료 납부의무를 충실히 이행하도록 강제하기 위해 이번 개정안을 마련했다"고 설명했다. 한편 심 의원은 이번 개정안에 요양기관 개설자가 업무정지 처분을 받았거나 처분절차가 진행 중인 사실을 양수인 등에게 알리지 않은 경우 500만원 이하의 과태료를 부과할 수 있는 근거규정도 신설했다.