말도 많고 탈도 많았던 시장형실거래가제도( 저가구매 인센티브제)가 전격 폐지됐다. 요양기관들이 싼 값으로 약을 살수록 인센티브를 부여해 약품비 절감을 촉진하겠다는 정부의 야심찬 계획은 잘못된 제도 설계로 인해 시행 만 4년도 채 되지 않아 꺾였다. 시장형실거래가제는 2010년 말 제도 시행 전부터 무수한 논란을 일으켰지만 당시 정부는 아랑곳 하지 않고 제도 시행을 강행했다. 결국 각계 우려대로 병원 인센티브 몰아주기와 쏠림, 약품비 절감 기여 전무 등 제도 실효성이 떨어진다는 평가를 낳았다. 결국 정부는 상반기, 시장형제 폐지를 전격 결정하고 심사평가원과 함께 시장형제를 대체할 새로운 카드로 '처방·조제 약품비 절감 장려금제도'를 곧바로 내밀었다. 새 제도는 빠르게 추진됐다. 복지부는 새 장려금제로 개편하는 내용을 담은 건강보험법시행령, 건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙, 관련 4개 고시 개정령안을 4월 말 입법예고 하고 7월 말 규제개혁위원회를 무사통과한 후 8월 말 국무회의를 거쳐 9월 본격 시행했다. 새 장려금제는 시뮬레이션을 통해 평가지표와 인센티브율 등 외래처방 인센티브와 장려금제도를 확대 개편하는 것을 골자로 한다. 처방품목 수를 줄이고 상한가보다 더 싸게 약을 구매한 요양기관들에게 인센티브를 돌리는 매카니즘이다. 다만 정부는 시장형제의 기조를 이뤘던 저가구매 장려금 기전에 사용량 감소 장려금을 덧붙여 의약품을 아무리 싸게 구매해도 처방 약품비가 높으면 장려금 지급 대상에서 제외될 수 있도록 설계했다.

"건강보험료를 체납하는 기초생활수급자 중에서도 실손보험에 가입하신 분들이 있습니다. 심하게 말하면 민간보험사가 불안을 조장해 국민들의 주머니를 털어가고 있는 거죠." 국회 보건복지위원회 소속 야당 간사위원인 김성주(새정치민주연합·전주덕진) 의원의 주장은 막힘이 없었다. 건강보험 보장성 강화의 혜택이 국민들에게 돌아가는 것은 좋은 일이고 당연한 결과이지만, 특정기업들이 반사이익을 얻어서는 안된다고 했다. 김 의원이 민간보험사, 그리고 민간의료보험에 주목하는 이유다. 수가 현실화 공감, 필요하면 건보료 인상해야 김 의원은 19일 국회 전문기자협의회 소속 기자들과 인터뷰를 진행하면서 세번이나 이 문제를 꺼내들었다. 저수가 해법을 거론한 게 단초였다. 김 의원은 수가 현실화에 공감한다면서 필요하다면 건강보험료를 인상해서라도 그렇게 해야 한다고 했다. 그는 "재정이 부족하니 보험료를 더 내라는 게 아니라 낮은 보장성을 높이면서, 또 호주머니에서 나가는 사적지출을 줄일 수 있는 방안을 제안하면 국민적 동의를 구할 수 있을 것"이라고 했다. 이 과정에서 실손형민간보험이 처음 등장했다. 김 의원은 "건강보험료보다 실손보험료를 더 많이 내는 사람들이 적지 않다. 실제 혜택은 건강보험이 더 큰데도 민간보험사에 더 많은 돈을 지불한다"고 지적했다. 그러면서 "저도 알게 모르게 가입한 실손보험이 3개나 된다. 올해 초 일주일간 병원에 입원했었는 데 입원료를 돌려받는 게 전부였다. 돈은 훨씬 더 많이 내고 있다"고 했다. 김 의원은 "재벌 보험사가 광고 등을 통해 불안감을 조성해서 가입을 유도한 결과다. 심하게 말하면 사기이고 갈취인 데, 정부는 이런 문제를 방관만하고 있다"고 주장했다. 민간보험에 낼 돈으로 건보료 올리고 혜택 확대 그는 "현재 당 차원에서 연구용역을 진행 중인데 결과가 나오면 민간보험사와 한 판 싸움을 벌일 예정"이라고 말했다. 두번 째는 '보장성 강화정책에 따른 민간보험사의 반사이익을 환수해야 한다'는 주장에 대한 의견을 물은 데 대한 답변에서 나왔다. 김 의원은 "상당히 합리적인 주장이라고 생각한다"면서 "부당이득은 환수하는 게 맞다. 납부자인 국민을 위해 필요하다"고 강조했다. 재벌기업보다 국민이익 앞세우는 정치 실현 그러면서 "(국가정책과) 정치가 국민의 이익을 앞세워야 하는 데 재벌집단의 힘이 너무 세다보니 특정기업의 이해관계에 맞게 법과 제도가 국민을 위한다는 탈을 쓰고 시행된다"면서 "이런 것을 근본적으로 바꾸는 게 우리의 역할이다. 힘은 없지만 전력 투구할 것"이라고 했다. 김 의원은 19대 국회 남은 임기 중 해결하고 싶은 보건의료분야 과제를 언급하면서 민간보험 문제를 또다시 꺼내들었다. 그는 "국민들은 동기도 없고 무슨 혜택을 받는 지도 모른 채 민간보험에 가입하고 있다. 제가 실증사례"라고 했다. "민간보험 해지하지 바로 잡는 데 앞장 설 것 그러면서 "정부로부터 생계비 지원을 받는 기초생활수급자, 건강보험료를 내지 못하는 가난한 사람이 돈을 쪼개 민간보험을 가입하는 상황이 연출되고 있는 게 현실이다. 이런 심각한 비정상을 정상화하는 게 중요하다"고 재차 강조했다. 그는 "엄청난 공격과 견제를 받을 수 있다고 본다. 하지만 진실을 국민에게 알릴 것이다. 저부터 민간보험을 해지하고 제도를 바로잡는 데 앞장서겠다고 선언할 생각"이라고 했다.

정부로부터 생활체육 활동과 체력을 인증받은 사람에게는 건강보험료를 경감해 주는 입법안이 국회에 제출됐다. 이를 통해 국민들이 자발적으로 생활체육에 참여하도록 유도해 질병발생율을 줄이자는 취지다. 하지만 건강한 사람은 질병에 걸릴 확률이 낮으니까 그만큼 건보료를 덜 내도 된다는 의미로 해석될 수 있어서 논란도 예상된다. 새누리당 이에리사 의원은 이 같은 내용의 건강보험법개정안을 18일 대표발의했다. 이 의원에 따르면 국민체육진흥법에 따른 생활체육 활동 및 체력 인증제가 내년부터 실시된다. 이에 맞춰 체력측정 방법, 체력 인증센터 표준모델 개발, 노인체력 인증 참여자 효과성 분석, WHO의 '건강을 위한 신체활동 권고(2010)'를 토대로 한 스포츠 활동 인증기준 개발 등이 현재 추진되고 있다. 이 의원은 이런 내용으로 체력 인증제가 시행되면 국민체력이 증진될 뿐 아니라 질병발생률이 감소해 건강보험공단의 급여비 부담이 장기적으로 줄어드는 효과가 나타날 것이라고 했다. 그는 따라서 인증을 받은 사람 중 대통령령으로 정하는 사람에 대해서는 보험료를 경감할 수 있도록 함으로써 생활체육에 대한 국민들의 자발적 참여를 유도하기 위해 이번 개정안을 마련했다고 제안이유를 밝혔다. 태릉선수촌 선수촌장을 지낸 이 의원은 과거 탁구선수로 활약한 운동선수 출신이다. 인천 아시안게임선수촌 선수촌장, 용인대 기획처장, 대한올림픽위원회 상임위원, 베이징올림픽 한국선수단 총감독 등을 역임했다. 한편 이 개정안에는 강기윤, 강은희, 김광진, 김명연, 김재경, 김정록, 김제식, 김태흠, 안홍준, 유승민, 윤명희, 이노근, 이만우, 이자스민, 정희수 등 15명의 국회의원이 공동발의자로 참여했다.

김춘진(새정치민주연합) 보건복지위원장은 내년 6년제 약사 배출에 맞춰 약무장교나 군 복무를 대체하는 공중보건약사를 도입할 필요가 있다고 말했다. 병원약사 수급문제에 대해서는 입법적 해결보다는 수가 개선논의가 선행돼야 한다고 지적했다. 또 법인약국 논란은 약계와 국민이 합의할 수 있는 수준과 방법으로 헌법적 흠결을 해결해야 한다면서 시기가 관건이라고 했다. 김 위원장은 17일 국회 전문기자협의회 소속 기자들과 만나 이 같이 말했다. 김 위원장은 먼저 약무장교나 공중보건약사 도입과 관련, "내년부터 6년제 약대 졸업생이 배출된다. 의대나 치대 졸업생처럼 장교로 군복무를 하거나 공중보건약사로 국방의 의무를 마칠 수 있도록 인정할 필요가 있다"고 했다. 그는 "이렇게 하면 군대나 농어촌 등 의료 취약지 내 의약품 오남용 사고를 방지하는 데도 도움이 될 것"이라고 했다. 법인약국에 대해서는 "헌법불합치 결정이 있었던 만큼 약사 이외의 자(법인)도 약국 개설이 가능한 방향으로 갈 수 밖에 없지만 문제는 시기"라면서 "약계와 국민들이 합의할 수 있는 수준과 방법으로 헌법적 흠결을 해결해야 한다고 본다"고 했다. 병원약사 인력수급 문제에 대해서는 "지난 9월 병원약사회와 정책토론회를 공동 주최했는 데 대부분의 중소병원들이 '1인 약사' 체제로 운영되고 있는 실태를 확인할 수 있었다"고 했다. 그는 "환자의 건강과 안위에 직결되는 만큼 조속히 해결해야 할 문제다. 입법을 통한 해결에 앞서 수가 개선 등을 먼저 모색하는 게 바람직하다고 본다"고 했다. 보건의료 현안 가운데서는 "의료계가 만족하지 못하는 저수가 상황에서도 비급여가 팽창해 보장성은 강화되지 못하고, 국민의료비는 급증하고 있다"며 "(시급히 해결해야 할) 가장 큰 문제"라고 했다. 의료영리화 논란과 관련해서는 "이 문제로 상임위가 원활히 운영되지 못한 측면이 있어 안타깝다"면서 "정부가 법 개정 사항을 행정입법을 통해 추진하면서 국회와 불필요한 마찰을 가져왔고, 이제는 서로 다른 내용의 입법안이 상임위 내에서 충돌하면서 안건 상정자체가 어렵게 됐다"고 했다. 그러면서 "원격의료나 병원자회사 설립 문제 등은 국민건강과 직결된 현안으로 여야간 이견 차이가 크다. 여야가 한발씩 물러나 국민을 바라보고 국민의 이익을 위해 필요한 것은 논의해야 한다"고 했다. 보건의료정책이 기재부 등 경제부처에 의해 주도되고 있다는 지적에 대해서는 "일정부분 공감한다. 의료영리화 문제는 해외환자 유치, 의료산업 수출 등 국가적 GDP를 늘리려는 기재부 입장이 많이 반영된 사안이라고 판단하고 있다"고 했다. 건강보험정책심의위원회 구조개편에 대해서는 "건강보험 정책에 관한 중요한 의사결정을 하는 기구인만큼 신중할 수 밖에 없는 문제"라면서 "개편되더라도 현 건강보험제도가 직면한 다양한 문제점들을 해결할 수 있는 최선의 안으로 개정되도록 노력할 것"이라고 말했다. 전직 국회의원 출신이 복지부 산하기관장이 되고 있는 이른바 '금피아' 논란에 대해서는 "기관장 인사에 있어서 가장 중요한 것은 전문성과 도덕성 검증"이라고 했다. 그러면서 "국립중앙의료원장 선출에도 (전문성과 도덕성이) 우선적으로고돼야 한다"고 말했다. 전반기 국공립병원 국정감사에서 김 위원장이 제기한 기부금품 모집관행 문제 해법에 대해서는 "국공립병원들이 민간병원만큼 질 높은 의료와 연구 등을 수행하기 위해서는 충분한 재원이 필요하다. 하지만 국공립병원은 민간 대학병원 등과 비교해 기부금품 모집에 상당한 제약을 받고 있다"고 했다. 김 위원장은 "이런 문제를 해소하자니 기부명목의 리베이트 자금이 흘러들어 올 수 있다는 우려도 생긴다"며 "해당 재원은 별도 구분, 계리해 공개할 필요가 있다고 생각한다. 그런 취지에서 관련 법률안을 발의했다"고 했다.

정부가 내년 상반기 시행예정인 약가제도 개편안을 공개했다. 신약 등재절차 간소화, 신약가치 적정인정, 복합제 산정방식 개선 등이 주요 골자다. 보건복지부는 이 같은 내용을 반영한 국민건강보험 요양급여에 관한 규칙과 약제급여목록 및 급여상한금액표, 약제의 결정 및 조정기준 등 시행규칙 1건과 고시 2건 등 3건의 개정법령안에 대한 입법예고를 17일부터 내년 2월16일까지 60일간 진행한다고 16일 밝혔다. 이번 개정안은 보험등재 약가산정 기준의 합리성을 제고하고, 약가관리 대상의 사각지대를 최소화하기 위해 마련됐다면서 내년 상반기 중 시행 예정이라는 설명도 덧붙였다. ◆약제급여목록표=보험약제의 제품명, 업체명, 단위, 상한가격 등을 관리하는 약제급여목록 및 급여상한금액표를 일제 정비한다. 현재는 급여목록표에 포장단위(병, 관 등)와 계량단위(ML, ml 등) 표기가 혼재돼 있었다. 특히 액상제나 외용제 등 일부의약품은 최소단위로 등재돼 생산규격단위 약가 등을 고려하면 고가의약품으로 추정되는 데도 최소단위로 등재돼 저가의약품으로 보호되는 불합리가 발생하기도 했다. 가령 한 시럽제의 경우 포단위(20ml)로 유통돼 생산규격단위 약가는 200원으로 시럽제 저가의약품 기준선인 20원보다 비싼 고가의약품에 해당된다. 하지만 최소단위 1ml당 10원으로 약제급여목록에 등재돼 저가의약품으로 보호되고 있다. 복지부는 "이번 일제정비는 약제 목록관리 시작 이후 처음"이라면서 "공급내역과 청구내역 비교분석의 효율성을 높이기 위해 목록 등재단위를 실제 유통되는 생산규격단위로 재정비하고 표기방법 등을 통일한다"고 설명했다. 구체적으로는 주성분은 총함량과 단위당 함량을 함께 표기하고, 정확한 처방조제를 위해 제품명에 주성분함량과 규격을 넣는다. 또 최소단위로 등재된 품목은 실제 유통되는 생산규격단위로 등재하는 데, 다만 경구시럽제 등 분할조제용 품목은 최소단위 당 약가를 표시해 요양기관의 청구상 혼선을 방지한다. 혼재된 규격단위는 대한약전에 근거해 통일시킨다. 복지부는 이번 조치로 올해 9월1일 기준 급여등재 품목수는 1만6375개에서 1만7725개로 1350개가 늘어난다고 밝혔다. 또 약가인하에서 제외하는 저가의약품 기준을 재설정해 실제 생산규격단위 약가가 낮지 않은데도 저가약으로 분류됐던 약 700여개 품목은 사후관리 대상에 포함시킨다고 설명했다. ◆복합제 산정산식 개선=개량신약, 제네릭 등의 등재가격을 정하는 약가산정기준 중 일부 불합리한 부분도 개선대상이다. 특히 복합제 기준변경에 초점을 맞췄다. 복합제는 2007년 이전에는 단일제의 100%의 합, 2007~2009년에는 단일제의 68%의 합, 2011년 이후에는 53.55%의 합으로 가격이 산정됐다. 문제는 과거 산정기준으로 등재된 일부약제가 가산대상에서 제외되지 않아 제네릭 등재 후 약가인하가 발생하지 않는 사례가 나타나고 있다는 데 있었다. 복지부는 "과거 복합제 산정기준(단일제 68%의 합)으로 등재된 약제는 가산대상에서 제외하도록 조정해 약제 간 형평성을 제고했다"고 설명했다. 또 현재는 복합제 약가 산정기준이 된 단일제의 약가가 조정돼도 구성 복합제는 연동해 조정하지 않고 있지만 앞으로는 연동해 가격을 조정할 수 있도록 근거를 마련했다. 이외에도 효과개선, 부작용 감소, 복약순응도 개선 등이 인정된 약제는 급여 적정성 평가 시 비교약제 약가수준까지 인정하는 등 임상적 유용성 개선약제의 가치를 반영하기 위한 기준도 개선한다. ◆가중평균가 수용 약제=경제성평가 없이 가중평균가 수용조건으로 급여 적정성을 인정받은 약제는 그 가격의 90% 등을 수용하면 약가협상 없이 등재할 수 있는 신속등재절차(fast track)을 추가 운영한다. 복지부는 이 경우 약가협상은 생략되더라도 예상청구금액 협상은 등재 후 진행되도록 절차를 개선해 사용량-약가연동제 등 사후관리는 현재와 동일하게 적용한다고 밝혔다. ◆희귀질환치료제 특례=환자 접근성을 제고하기 위해 경제성평가 특례제도를 신설한다. 그동안 대체제가 없거나 환자 수가 적어 상대적으로 통계적 근거생성이 곤란했던 희귀질환약은 경제성평가가 어려워 등재가 쉽지 않았다. 앞으로는 이런 약제는 A7국가 최저약가 수준에서 경제성을 인정하고 약가협상을 거쳐 등재하는 특례를 신설한다. 단 3개국 이상 등재된 경우로 제한되고, 등재 후 더 낮은 A7 국가의 약가가 확인되면 국내 약가를 조정할 수 있도록 했다. ◆사용량-약가연동 환급제=신약의 글로벌 진출지원을 위해 글로벌 진출이 본격화되는 시기에는 사용량-약가 연동에 따른 약가인하를 일정기간 유예하고, 대신 약가인하에 해당하는 금액을 환급할 수 있는 근거를 신설한다. 복지부는 "이번 약가제도 개선은 희귀질환치료제 등 신약에 대한 환자 접근성을 높이면서 보험약제는 공평하고 엄격하게 관리해 환자의 부담을 경감하는 데 목적이 있다"고 했다. 그러면서 "앞으로도 적정한 약품비 수준을 유지하면서 보장성 강화와 제약산업의 글로벌 진출지원을 종합적으로 고려하는 약가관리 정책을 추진해 나갈 예정"이라고 덧붙였다.

정부가 동일성분에 정제가 이미 등재돼 있는 신규 등재 시럽제에 급여 연령제한을 적용하지 않기로 했다. 알렌드로네이트 제제인 마시본액이 그 것이다. 15일 복지부에 따르면 동국제약의 마시본액이 다음달 1일 약제급여목록에 새로 등재된다. 이 성분의 오리지널은 포사맥스. 현재 5mg, 10mg, 70mg 함량의 정제 46개 품목이 급여목록에 등재돼 있다. 따라서 마시본액은 내용액제 급여기준 일반원칙대로라면 12세 미만 환자와 삼킴장애(연하곤란) 환자 이외 청소년과 성인에게는 급여를 적용받지 못한다. 하지만 복지부는 이번에 급여기준 고시 개정안을 행정예고하면서 골다공증치료제 세부사항 범위 내에서 급여를 인정하고, 내용액제(시럽 및 현탄액 등) 일반원칙을 적용하지 않는다고 밝혔다. 동국제약이 환자들의 복용편의성을 고려해 시럽제 제형을 개발한 것을 참작한 것이다. 금액은 포사맥스정70mg과 동일가로 산정됐지만 동국제약 측이 소폭 자진인하해 7원 싼 5320원에 등재될 예정이다. 복지부 관계자는 "골다공증 환자들은 대부분 고령층이 많아서 정제를 복용하는 데 어려움이 적지 않다"면서 "복약편의성을 개선한 측면을 고려해 내용액제 일반원칙을 적용하지 않고 예외를 인정하기로 했다"고 설명했다.