상대가치점수 전면 개편 막바지 작업이 한창이다. 내년 3월 결정, 7월 시행이라는 로드맵도 세워졌다. 14일 보건복지부 전문기자협의회 취재결과 보건복지부는 오는 20일 열리는 건강보험정책심위원회에서 2차 상대가치점수 전면 개편안을 보고안건으로 상정할 예정이다. 당초 복지부는 의료행위전문평가위원회를 거쳐 개편안을 확정할 예정이었지만 세부 방안에 대한 의견수렴이 필요하다고 판단해 일단 건정심에 보고한 후 내년 3월 의결을 도모하기로 방향을 설정했다. 이번 상대가치점수 개편은 지난 2008년 1차 개정 이후 8년 만으로 수술과 처치 등 외과계 의료행위 점수를 인상하고, 진단검사의학과, 영상의학과 등 검사 관련 점수를 인하하는 게 골자다. 진료과목 간 의료행위들의 수가 형평성을 맞추는 형태로 이뤄졌던 1차 개정과 접근법 자체가 다르다. 실제 1차 개정에서는 의료행위량과 위험도 등을 반영해 행위별 상대가치점수를 조정하되, 총 규모와 진료과목별 액수는 고정해 놓는 방식이었다. 전체 상대가치점수 및 진료과목별 총점이 고정돼 있는 형태여서 원가보상률 자체를 높이거나 진료과목 간 의료수가 불균형은 해소하지 못한다는 한계점이 있었다. 하지만 2차 개편에는 수술과 처치 등을 대폭 인상하는 대신 영상이나 검진 분야는 인하된다. 진료과목이 아닌 의료행위 중심의 개편이 핵심이다. 실제 복지부 상대가치운영기획단은 수술 원가보상률을 76%, 처치 85%, 기능검사 74%로 평가하고, 이들 항목의 원가보상률을 평균 90% 수준으로 인상하겠다는 계획을 밝힌 바 있다. 반대로 원가보상률이 각각 159%와 122%로 상대적으로 높게 평가된 검체검사와 영상검사의 경우에는 142%, 116%로 낮추기로 했다. 이런 상대가치 균형 유지 작업에는 총 1조원의 건강보험 재정이 소요될 전망이다. 영상·검체수가 인하로 확보되는 금액이 5000억원, 신규로 투입되는 재정이 5000억원이다. 검사 관련 항목의 경우 5000억원 규모가 증발되는 셈이고, 수술, 처치 등의 항목은 1조원 규모의 증액이 예상된다. 다만 개정되는 상대가치 점수는 4년 간 매년 25%씩 단계적으로 적용되는 만큼 경우에 따라 검사 관련 항목의 인하폭이 다소 줄어들 가능성도 존재한다. 보건복지부 보험급여과 관계자는 "현재 소요 재원에 대한 막바지 검토작업이 진행되고 있다"며 "우선 건정심 보고 후 2017년 3월 의결안건으로 상정할 예정"이라고 말했다. 그러면서 "전면 개편된 상대가치점수는 내년 7월 1일 시행을 목표로 하고 있다"며 "차질없이 진행될 수 있도록 최선을 다할 것"이라고 덧붙였다.

건강보험심사평가원이 '몸집불리기'에 혈안이라는 주장이 제기되면서 인천지원 추진사업이 도마에 오르고 있다. 지원설립은 덩치 키우기일 뿐 효과는 없는걸까? 데일리팜은 올해 새로 설치된 심사평가원 전주지원과 의정부지원 심사 실적을 들여다봤다. 14일 심사평가원이 집계한 실적자료를 보면, 전주지원과 의정부지원은 올해 3월부터 10월까지 각각 146개소, 257개소를 현장방문에 적정진료 중재에 나섰다. 이는 지원 설립전인 2015년 1년 간 각각 87개소, 155개소를 방문했던 실적을 훨씬 넘어선 수치다. 진료비 심사관련 방문심사와 상당도 전주지원 49회, 의정부지원 1014회로 늘었다. 특히 의약단체 간담회 등 현장활동은 각각 32회, 36회로 확연히 늘었다. 전주지원의 경우 의료자원 현지확인을 통해 9700만원, 의료급여 사례관리 방문상담에서는 3억9400만원의 재정절감 효과를 거뒀다. 의정부지원도 같은 사업에서 각각 2억1500만원, 2500만원의 실적을 냈다. 지원설립 효과는 집중심사에서 특히 두드러지게 나타났다. 집중심사는 지역 의료특성을 반영해 실시된다. 전주지원의 경우 한방병원 입원진료비와 요양병원 입원진료비를 집중심사 항목으로 정했다. 이를 통한 재정절감액은 한방병원 5억4600만원, 요양병원 59억7700만원 규모였다. 올해 3~10월 8개월치 실적이지만 2015년 1년치와 비교해도 절감액은 각각 20%와 6.6% 늘었다. 의정부지원은 관절경하수술, 경추간공경막외조영, 약제 다품목 처방 등을 집중심사 대상으로 정했다. 재정절감액 실적은 관절경하수술 2억5500만원, 경추간공경막외조영 1억1100만원, 약제 다품목 처방 7300만원 규모였다. 전년과 비교하면 경추간공경막외조영의 경우 89.2%나 실적이 급증했다. 심사평가원은 "당초 지원 설립 취지인 의료현장 중심 지원기능이 강화되고 있다"고 자평했다. 특히 "적정진료 유도를 위한 현장 활동과 지역별 의료특성을 고려한 집중심사에 힘을 쏟을 계획"이라고 했다. 한편 심사평가원은 전주지원과 의정부지원에 이어 인천지원 설립을 추진하고 있다.

심사평가원에 매년 투입되는 건강보험 재정 쓰임에 대해 건보공단 노동조합이 강하게 문제제기를 한 데 대해 심평원이 적극 반박에 나섰다. 절차적 문제뿐만 아니라 내용적 투명성에 문제될 것 없다는 것인데, 건보공단 부담금 명목으로 지급되는 금액의 쓰임새를 건보공단에 보고할 이유가 없다는 의미이기도 하다. 심평원은 국민건강보험노동조합(이하 건보노조)이 제기한 문제와 보도에 대해 사실확인 자료를 통해 이 같이 반박했다. 앞서 건보노조는 14일 "심사평가원에 매년 지원하는 부담금이 10년 새 3배 이상 증가하고 있음에도 불구하고, 비용 사용에 대한 통제 근거나 권한이 없어 심평원 '몸통 불리기'를 지켜만 보고 있다"고 강하게 비판했다. 보건복지부의 일부 관료가 뒷배로 자리잡고 심평원이 탄핵 정국을 틈 타 건강보험료를 쏟아부어 조직 몸통 불리기에 혈안이 돼고 있다며 날을 세웠다. 건보공단이 매년 심평원에 지급하고 있는 공단 부담금은 2007년 1361억원에서 내년도 4120억원 이상으로 10년 새 3배 이상 증가했다. 심평원의 업무가 증가하고 조직이 확장되면서 증가하고 있는 것인데, 심평원이 예산을 요청하면 상위 부처인 보건복지부(건강보험정책국)가 전결 처리해서 예산을 통과시키는 구조다. 건보공단은 지급된 부담금의 근거와 사용내역을 점검할 기회가 박탈당한 채 지급만 해야한다고 문제를 제기하고 있는 것이다. 이에 대해 심평원은 "내년도 심평원 예산은 정책을 관장하는 정부의 엄격한 사업 타당성과 예산 적정성 등 심의를 거쳐 확정되며 내년도 예산은 아직 최종 확정되지도 않았다"며 "복지부 심의와 이사회 의결과 복지부장관 승인으로 확정되므로 절차적으로도 투명하다"고 반박했다. 여기서 이사회는 의약·소비자 단체와 건보공단 등으로 구성돼 있기 때문에 문제가 없다는 것이다. 또한 심평원이 지난해 의정부·전주지원을 신설한 데 이어 인천지원까지 신설하고 서울·광주·의정부지원을 증설할 계획으로, 여기에 600억원 이상이 추가 투입돼야 한다고 비판한 데에 대해 심평원은 아직 확정되지 않은 사안이라고 밝혔다. 심평원은 "의정부지원은 지역주민과 의료기관 접근성이 취약해 교통여건이 나은 건보공단 소재지로 이전을 검토 중이고 인천지원은 의약단체들이 설치를 요구해 현장 중심 지원체계 마련을 위해 설치를 검토하고 있다"고 설명했다. 이어 "이들 지역은 현재 수원지원 관할로 접근성이 떨어지고 의료기관 현장 지원이 부족하다는 문제가 있어왔다"며 "심의 중인 예산의 주된 증액사유는 고유사업 확대에 따른 사업비 증가분과 지방이전으로 인한 제2사옥 신축비용"이라고 밝혔다. 또한 심평원은 공단 부담금이 남으면 차기년도에 전년도 이월액만큼 차감 후 받아왔으며 국회 지적에 따라 지난해 결산분은 복지부와 공단과 협의해 올 4월에 공단 측에 반납했다고 밝혔다. 원주 이전에 따라 서울 서초동 사옥 판매 금액도 지난해 10월부터 5차례에 걸쳐 반납을 완료했다고도 했다. 올 상반기 기준으로 정원 2449명 중 실제 심사 담당 직원은 20% 수준인 500명에 불과하고 질 평가 담당은 224명뿐이라고 건보노조가 지적한 데에 대해서는 진료비 심사 1054명, 사후관리 254명, 적정성평가 136명, 정책개발 344명, 의약품사용·유동관리 69명, 의료자원관리 43명으로 총 정원의 80%를 주요 업무에 투입하고 있어 사실과 다르다고 해명했다. 심평원은 "심사조정은 사전예방 성과를 포함해 청구금액 대비 2.03% 수준으로서 지난해 기준으로 약 1조2500억원의 진료비 절감효과를 거뒀다"며 "2014년부터 공단이 요청하면 삭감·조정 내역을 제공 중"이라고 반박했다.

건강보험심사평가원(원장 손명세)이 내년부터 종합병원 진료비 심사 업무를 전국 9개 지원으로 이관한다. 이에 따라 심평원 종합병원 심사 수행은 현행 원주 본원 중심 체제에서 9개 지원 수행 체제로 전환된다. 다만 종합병원 진료비 심사에 대한 9개 지원의 초기 안정적 수행을 위해 종합병원(치과 및 한방과 포함)은 내년 1월 1일자로 하되 나머지는 단계적으로 이관한다. 한방병원은 내년 7월 1일자, 치과대학부속치과병원은 2018년 1월1일자로 순차적으로 이전할 예정이다. 심평원은 이달 이사회를 거쳐 내년 1월 1일부터 진료비 심사청구, 의료자원신고 등의 업무 담당이 본원에서 지원으로 변경된다. 이를 위해 심평원은 전국 시도 및 의료단체에 안내하고 홈페이지에 게재함과 동시에 요양기관의 진료비심사청구 접수증과 심사결과 통보서에도 안내문구를 삽입해 발송하는 등 적극적으로 홍보할 예정이다. 송재동 기획조정실장은 "종합병원 진료비 심사 업무의 이관을 위해 사전에 대상 의료기관의 진료와 청구 경향을 분석하고 시범운영을 실시하는 등 오래전부터 계획하고 준비해왔다"며 "지역별 특성에 부합하는 현장 지원체계를 구축하는 등 요양기관의 의료 서비스 질 향상도 기대된다"고 밝혔다.

"청구 질서확립 등 정상화 시급" 인천은 진료비 증가율이 전국 평균보다 높고 MRI 등 검사장비를 이용한 과잉진료와 과잉청구 경향으로 심사조정율이 높아지는 경향을 띠고 있는 지역이다. 그만큼 진료·청구 질서 확립이 중요한데, 보험당국 입장에서는 사전 중재와 조정기능 강화를 통한 정상화가 시급한 지역으로 꼽힌다. 건강보험심사평가원이 인천지원 설립 필요성에 주목한 이유다. 14일 심사평가원에 따르면 인천지원은 의약단체의 설치 요구에 의해 추진됐다. 올해 5월 전국의약단체장 초청 간담회에서 구체적으로 건의됐고, 8월 민경욱 의원과 인천 의약단체 간담회에서도 거론됐다. 인천은 서울과 부산에 이어 300만 인구에 달하는 수도권 최대 도시다. 하지만 현재 심사평가원 수원지원 관할로 분류돼 현장지원 애로사항이 상존한다. 국민연금, 건보공단, 대한적십자사 모두 전국 6개 광역시에 지사를 운영 중인 반면, 심사평가원은 인천, 울산에 지원을 두지 않고 있다. 진료비 심사를 담당하는 지역심사평가위원회에도 수원지원과 지리적 여건 등으로 인천지역 임상 의사가 참여하기 어려운 실정이다. 실제 수원지원 지역심사평가위원 총 90명 중 1명만 인천출신이다. 인천은 특히 올바른 진료·청구 질서가 확립되지 않아 사전 중재·조정기능 강화를 통한 정상화가 시급한 지역으로 꼽히고 있다. 최근 5개년간 진료비 증가율은 8.8%로 전국 평균 5.7%보다 높으며, MRI 등 검사장비를 이용한 과잉진료·청구 경향으로 심사조정율이 높아지고 있다. 또 의료현장 계도의 지속적인 확대 노력에도 불구하고, 사전 중재·조정을 통한 적정진료 개선이 필요한 의료기관이 지속적으로 늘고 있는 상황이다. 심사평가원은 "(인천지원을 설치하면) 지역 특성을 반영한 전문심사 강화로 의료비 지출 절감에 도움이 되고, 현장중심 활동강화로 적정 진료 및 자율적 진료행태 개선에 기여할 것"이라고 기대했다.

[건보공단 비급여관리 정책토론회] 건강보험 보장성을 높이더라도 부풀어오르는 비급여를 억제할 수 없는 맹점을 해결할 수 없는 현재 상황을 극복하기 위해서는 급여화 작업을 세분화하면서도 비용효과성을 전제해야 한다는 제언이 나왔다. 환산지수 계약과 환자 본인부담금을 이 부문에 반영하고 민간보험인 실손보험에 만연된 비급여 부문까지 포함시켜야 한다는 의견도 제시됐다. 13일 낮 서울 여의도 소재 건보공단 서울지역본부에서 열린 '비급여 진료비 현황과 국외 사례를 통해 본 시사점'을 주제로 한 정책토론회 패널들은 이 같은 문제를 공통적으로 인식하고 향후 나아가야할 방향을 제언했다. 서울대학교 이태진 보건과학대학 교수는 비급여 부문의 비용효과성을 강조했다. 기준을 초과하는 부문일지라도 급여권에 포함시킬 때 반드시 필요한 부분을 선별하는 경제성평가를 해야 한다는 의미다. 이 교수는 "로봇수술의 경우 항목 분류에서 비용효과적인 부분의 가부가 있다"며 "전문가적 판단으로 명확히 선을 긋고 필수적이라고 판단되는 것을 제외하고는 과감하게 잘라내고 다른 방식을 채택해 관리해야 한다"고 제언했다. 건강세상네트워크 김준현 대표는 환산지수 계약(수가협상)까지 비급여 정책에 반영해야 한다는 의견을 제시했다. 급여 항목보다 비급여를 덜 공급한다면 이에 대한 인센티브를 부여하는 방식으로 전체 의료비 측면에서 비급여를 관리해애 ?다는 의미다. 의사협회 김진호 보험이사는 실제 의료 현장에서 비급여 의료가 어떻게 진행되는 지 현장 상황을 파악한 정책 설계가 필요하다고 피력했다. 김 이사는 "보장성 1% 상승보다 정책 설계를 할 때 의료 현장의 공급자의 의견을 충분히 반영하고 협의 후, 국민을 위한 방향으로 정책을 만드는 것이 중요하다"고 강조했다. 병원협회 조한호 보험위원장은 민간의 실손보험에서 행해지는 비급여 문제를 간과해선 안된다고 강조했다. 조 위원장은 "비급여는 무분별하고 과도하게 사용하는 것이 문제다. 실손보험에서 사용하는 비급여를 표준화 한다면 어느 정도 억제될 수 있을 것"이라고 밝혔다. 환자단체연합회 안기종 대표는 본인부담상한제를 비급여 억제 정책에 포함시켜야 한다고 강조했다. 보장성을 높이는 것이 환자가 비용을 지불하는 것과 연계된다고 볼 때 본인부담금 규모가 반드시 연동돼야 한다는 것이다. 안 대표는 "환자는 스스로 지불하는 금액이 얼마가 되는 지가 중요하다. 비급여는 많은 금액을 환자가 부담해야 하는 것인데, 비급여 해결에는 환자 본인부담금에 대한 부분은 포함되지 않는다. 이 부분은 반드시 포함돼야 한다"고 강조했다.

[건보공단 비급여관리 정책토론회] 정부의 보장성강화와 비급여 억제정책을 강력하게 추진하더라도 사각지대를 비집고 부풀어 오르는 이른바 '풍선효과'는 역사적으로 계속 되풀이돼 왔다. 강력한 비급여 억제정책으로 보장성강화를 보다 효과적으로 달성하기 위해서는 비급여 확대를 사전에 억제할 수 있는 기전을 구축하는 것이 중요하다. 서울대의대 김윤 교수는 오늘(13일) 낮 서울 여의도 소재 건보공단 서울지역본부에서 열린 '비급여 진료비 현황과 국외 사례를 통해 본 시사점'을 주제로 한 정책토론회 발제를 통해 일본과 미국의 제도 사례를 참고해 비급여 발생 억제 정책 추진을 제안했다. 김 교수는 비급여 억제를 통한 보장성강화 방안으로 모든 의학적 비급여를 포괄하는 (신)포괄수가제를 실시하고 모든 의학적 비급여의 신속한 해소, 필수 비급여를 포괄한 본인부담상한제 등을 제안했다. 이들 방안을 채택하면서 반드시 함께 채택해야 할 기전으로 김 교수는 새로운 비급여 발생 억제를 꼽았다. 우리나라에서 새로운 비급여 발생의 가장 큰 원인은 혼합진료라 할 수 있다. 보장성강화로 상당수의 의료 항목을 급여권 내로 포함시키더라도 새로운 비급여 상품이 계속 출현하면(풍선효과) 환자가 내는 본인부담금은 감소하지 않고 정체 또는 늘어날 수 있고, 결과적으로 보장성강화에 악영향을 미친다는 점에서 혼합진료 억제 문제는 계속 논란이 일고 있다. 이에 대해 김 교수는 일본과 미국의 기전을 적절히 조화시켜 비급여에 대한 정부 통제를 강조했다. 실제로 일본은 비급여 확산을 막기 위해 비급여 진료를 하더라도 진료비를 청구할 수 없도록 혼합진료 금지 규정을 두고 있다. 그러나 급속한 의학기술 발전을 의료 현장에서 반영시킬 수 없다는 문제도 제기되고 있다. 이에 따라 일본은 '신의료시술기관'으로 지정된 병원에서는 비급여 신의료기술 혼합진료를 제한적으로 허용하고 있다. 미국의 경우 비급여 사전동의제도 기전을 채택하고 있는데 환자에게 사전에 비급여 진료를 설명하고 서비스에 따른 재정적 책임에 동의를 구한 뒤 진료를 시작해야 하는 제도다. 환자 서명을 받은 동의서를 받으면 의사는 환자에게 비급여 진료비를 청구할 수 있다. 김 교수는 환자에게는 비급여 사전동의제를 적용하고 병원에는 신의료시술기관 승인 기전을 채택하는 '투 트랙'방안의 혼합진료를 제안했다. 김 교수는 "보장성강화는 차기 정부에서도 여전히 과제가 될 것이다. 미래를 대비해 의료체계의 구조개혁이 필요한 시점에서 비급여를 체계적으로 관리해 두마리 토끼를 잡을 수 있어야 한다"고 강조했다.