멀쩡이 급여 투약되던 항암요법이 비급여 신약을 만나면 몽땅 건강보험 적용대상에 제외된다. 현 약제 건강보험 급여체계에서 대표적으로 손꼽히는 불합리다. 이런 일은 왜 일어날까? 건강보험 재정을 관리해야 하는 정부나 보험자 입장에서는 곳간을 무턱대고 열기만 할 수 없기 때문이다. 가령 지난해 12월1일부터 인정된 다발골수종 치료 '키프롤리스주(비급여)와 레날리도미드-덱사메타손(급여)' KRd 3제요법 사례를 보자. 과거에는 병용요법 비급여 항암신약의 비용효과성을 입증해야 했다. 하지만 이런 경우 임상적 이점 이외에 경제성평가나 비용효과성을 입증하는 게 만만치는 않았다. 이를 감안해 정부도 임상적 이점이 있는 경우 이 부분은 핵심요소로 고려하지 않는 추세다. 그렇다면 남은 건 비용이다. 정부는 이 요법이 인정된 이후 레날리도미드와 덱사메타손 사용량이 늘어날 수 있다는 점에 주목했다. 현 법령은 급여기준 확대로 예상되는 청구액 증가금액이 3억원 이상이면 해당 제약사가 상한금액을 사전인하하도록 정하고 있다. 하지만 이 경우는 레날리도미드나 덱사메타손을 보유한 업체에 자진인하를 요구하기 곤란하다. 개별약제 급여기준 변경 사항이 아닌 탓인데, 해당 업체도 응할 까닭이 없다. KRd 요법 인정여부를 놓고 오랜 논쟁과 시간이 걸렸던 것도 이런 이유 때문이었다. 앞서 급여 사용이 인정된 유방암 치료 '퍼제타(비급여)와 트라스투주맙-도세탁셀(급여)' 3제요법, 지난 1일부터 급여 투약이 가능해진 진행성 위암치료 '사이람자주(비급여)와 파클리탁셀(급여)' 병용요법 등도 마찬가지였다. 그렇다면 이런 실랑이는 매번 신약이 나올 때마다 반복돼야 할까. 또 급여기준에 일반원칙으로 정하는 건 힘든 일일까. 다행히 일반원칙은 아니지만 정부가 절차를 간소화하는 방안을 검토하기로 해 주목된다. 5일 복지부 관계자에 따르면 앞으로는 심사평가원 암질환심의위원회가 비급여 항암신약과 급여약제(요법) 병용을 인정하면 그대로 수용하기로 방침을 정하고, 약제급여평가위원회에 이런 내용을 보고하기로 했다. 특히 비급여 항암신약과 함께 쓰는 종전 급여요법에 대한 재정영향 분석을 생략하기로 한 게 주목되는 점이다. 복지부 관계자는 "조만간 약평위 보고와 의견수렴 절차를 거쳐 특별한 이견이 없으면 공식화 할 예정"이라고 말했다.

지난해 말 강릉 K비뇨기과의원 원장이 자살한 사건과 관련해 건강보험공단 산하 단일 노동조합(건강보험노동조합, 이하 건보노조)이 "사실을 심각하게 왜곡했다"며 의료계에 자체조사를 벌이자고 제안했다. 건보노조는 오늘(5일) 입장을 발표하고 "의사협회와 비뇨기과의사회 등에서 사실을 심각하게 왜곡하는 등 우려할만한 상황이 전개되고 있어서 노조가 자체조사를 벌였다"며 "그 결과 해당 의원에 직원 단 한 명도 방문한 사실이 없다"고 밝혔다. K비뇨기과의원 원장이 지난해 10월 19일 동료 의사인 Y마취통증의학과의원 원장과 S내과의원 원장을 참관인으로 대동해 건보공단 해당 지사를 방문했고, 참관인인 Y의원 원장이 관련 내용을 질의한 가운데 해당 지사 지사 직원은 민원인의 진료확인 요청을 접수받아 현지확인을 위한 자료를 요청한 것이 전부라는 것이다. 건보노조는 해당 지사를 조사하는 중에 특이한 사항도 있었다고 밝혔다. 공단 지사를 방문할 당시 K비뇨기과의원 원장은 한 마디 질의조차 하지 않았고, 함께 방문한 Y의원 원장만 질의를 한 점이다. K의원 원장은 당사자이면서 질문 한마디 하지 않은 상황에서 건보공단 직원이 고압적 태도를 부리거나 복지부 현지조사 의뢰 협박을 한 정황은 없었다는 것이다. 건보노조는 "의료계에서 사실관계 확인을 요청한다면 참관인으로 지사를 방문했던 두 명의 참관인 의사와 상담을 맡은 해당 직원에 대한 삼자대면을 받아들일 준비가 돼 있다"며 공동조사를 제안했다. 아울러 노조는 "한 사람의 애통한 죽음을 의료계 일부에서 보험자인 건보공단의 건강한 발전을 저해하는 수단으로 몰고가는 것은 아닌가 우려를 지울 수 없다"며 "의료계가 해당 의료인을 자살로 이르게 한 원인에 대한 사실관계를 규명하고자 요청한다면 우리는 그것을 적극 수용해 명백히 밝힐 수 있다"고 강조했다.

건보공단이 보유한 양질의 의료 빅데이터를 기반으로 한국인의 특성을 감안한 의약품 안전정보와 개인 맞춤형 의약품 정보 시스템을 중장기적으로 구축할 수 있다는 연구보고서가 나왔다. 이 시스템은 장기적으로 의료 행위와 청구상병의 타당성 분석을 수행할 수 있으며 비급여 의약품을 포함한 부작용 전수 시스템이라는 의미에서 약물 부작용 모니터링이 보다 체계화될 수 있을 것으로 전망된다. 건보공단은 지난해 아주대학교 산학협력단에 의뢰해 수행한 '건강보험 빅데이터를 활용한 의약품 안전사용 모니터링 구축방안(연구책임자 박래웅 교수)' 연구를 최근 내놨다. 현재 약물 안전사용을 위해 우리나라는 크게 제약사를 대상으로 의약품 재심사제도를 비롯해 재평가제도, 소비자와 병의원·약국·제약사 등을 대상으로 자발적 부작용제도를 운영하고 있다. 건보공단이 보유한 빅데이터는 전국민 생애 전체 의료이용 자료(빅데이터)로서, 한국인의 약 부작용 현황 파악이 가능하고 약 부작용 간 인과관계를 분석할 수 있다. 또한 신약이나 희소처방약에 대한 부작용 분석도 가능하다. 이러한 빅데이터 분석기법을 적용해 알려지지 않은 부작용 실마리까지 탐지할 수 있다는 것이 연구진의 생각이다. 연구진은 빅데이터를 토대로 공통 데이터모델을 시범구축 했다. 전국민 2%에 해당하는 100만명의 데이터를 사용하고, 환자-대조군 추출과 의약품 부작용 인과관계 시범분석으로 공통 데이터모델에 기반해 모델 타당성을 검증했다. 신속한 분석이 가능하다는 점을 확인했다는 것이 연구진의 설명이다. 이와 함께 의약품 부작용 모니터링의 중장기 로드맵도 제시했다. 먼저 1단계로 의약품 모니터링 인프라를 시범 구축하고 시범 분석을 실시한다. 부작용 정보서비스를 위해 건보공단 내부 분석도 강화한다. 2단계로 모니터링 인프라를 확대 구축하는 의약품 사용현황 분석도구를 개발해 분석을 고도화시킨다. 국외 연구기관과 의약품 안전공동 분석 등으로 전문성을 높이고 마지막 3단계로 전수 구축과 분석 자동화, 대국민 서비스를 실시한다. 대국민 서비스에는 국민 수요 의약품의 안전정보 제공과 개인 맞춤형 의약품정보까지 포함된다. 연구진은 앞으로 한국형 공통데이터 모델 정규화와 표준코드 매핑의 지속적인 업데이트, 다양한 연구설계와 시범분석으로 모니터링 모델 타당성을 검증할 필요가 있다고 제언했다.

우리는 이제 고가의약품 지원대책 도입 타당성에 대해 묻겠습니다. 데일리팜 고가약 기획팀이 만난 사람들의 의견은 3가지 유형으로 갈립니다. 병원, 약국, 제약, 도매 등 주로 직접 의약품을 취급하는 당사자들은 필요하다고 했죠. 반면 전문가그룹은 고개를 갸우뚱합니다. 필요성은 느끼는데 '대안이 있겠느냐'는 회의적 반응도 적지 않았습니다. 이중 반대의견을 낸 전문가그룹에 병원이나 약국에서 발생하고 있는 사례들을 들려줬습니다. 이번 기획 두번째 편에서 다뤘던 황당하거나 곤혹스런 이야기들이었는데, 갸우뚱했던 고개가 조금은 펴집니다. 그런다음 정책적 지원 필요성에 일정부분 공감한다고 해요. 이렇게 현실, 현장의 속살을 들여다보면 공감의 문은 열리기 마련입니다. 그럼 다음순서는요? 바로 현장의 문제나 애로사항을 해소할 대안을 찾는 일이 되겠죠. 데일리팜 고가약 기획팀은 우선 현장 애로사항을 토대로 '고가약'을 명제화하기로 했습니다. 어떻습니까? 참인지, 거짓인지를 묻기 위한 게 아닙니다. 이 명제들에 공감한다면 최소한 대책마련 필요성에 대한 찬반은 없을 것이라는 기대에서 정리했습니다. 그러나 대책을 고민하는 데 있어서 가장 큰 걸림돌은 고가약의 정의와 범위, 기준입니다. 우리 기획팀은 고가약 개념화는 유보했습니다. '개념이나 기준조차 설정하지 못한 상태에서 무슨 대책을 고민하느냐'는 지적이 나올 수 밖에 없겠죠. 그렇다고 방법이 없는 건 아닙니다. 명제를 기준으로 끌고 들어가는거죠. 카드수수료가 조제료를 잠식하면서 요양기관과 환자 또는 요양기관과 의약품 공급자 간 갈등을 유발하는 약제, 여기다 유통업자나 요양기관이 취급을 꺼리는 약제 등의 요건을 모두 충족하는 의약품들을 선별해 관리대상으로 지정할 수 있다고 봅니다. 애로사항 가운데서는 카드수수료에 대한 원성이 가장 컸습니다. 한 도매업자는 "카드수수료가 조제료를 잠식하는 정도면 고가약으로 봐야 한다. 정부에서 초과된 수수료를 보전해 주거나 수수료율을 획기적으로 낮출 특단의 조치가 필요하다"고 목소리를 높였습니다. 의약품관리료를 현실화하자는 의견도 있었죠. 약계 한 관계자는 "의약품은 관리하다보면 훼손이나 멸실 등 여러 문제가 생기기 마련인데, 고가약의 경우 손실이 너무 큰 게 문제"라면서 "이런 관리상 리스크를 감안해 관리료를 별도 지정하는 방안도 검토할 만하다"고 주장했습니다. 복지부는 2차 상대가치 개편을 추진하면서 마약류의약품에 별도 관리료 점수를 산정하기로 했죠. 고가약도 이렇게 별도점수를 부과하는 방안을 전향적으로 봐달라는 겁니다. 조제료를 초과한 카드수수료는 제약사가 보전해줘야 한다는 주장도 있습니다. 현행 제도로는 불가능하죠. 불법리베이트에 해당하니까요. 복지부 관계자는 "카드수수료 보전은 리베이트 허용범위에 해당되지 않는다. 만약 제약사가 그렇게 한다면 양자 모두 처벌대상이 될 소지가 있다"고 말했습니다. 그렇다면 카드수수료 초과분을 제약사가 보전해 줄 수 있도록 허용범위를 손질하는 건 어떨까요? 제약사가 수용하기 어려운 주장이겠죠? 사실 제약사는 고가약으로 인한 요양기관의 '갑질'이 심각하다고 주장합니다. 한 제약사 관계자는 "관리상의 애로사항을 해소하기 위해 지원제도를 마련하는데 공감한다"면서도 "사실 약국이나 의료기관 주장과 달리 '을'인 제약사가 피해를 보는 일이 더 많다"고 주장했습니다. 관련 사례는 기획2편에서 소개돼 있는데요. 냉장보관이 필요한 생물학적제제가 늘어나기 시작한 2000년대 초반에는 제약사에 냉장고를 사달라고 대놓고 요구한 병원들이 적지 않았다고 합니다. 이 관계자는 "요양기관에서 파손 또는 훼손, 멸실되는 제품이 나올 수 있다고 본다. 고가약의 경우 당연히 손실부담이 클텐데, 불법적으로 제약사에 보전을 요구할 게 아니라 이런 경우 제약사가 합법적으로 보상할 수 있는 SOP를 만들 필요가 있다"고 제안했습니다. 불법 딱지도 떼고 제약사도 정당하게 비용처리할 수 있도록 길을 열어달라는 것이죠. 민간의 일이어서 정부차원의 정책적 지원문제는 아닙니다만 훼손이나 멸실 등으로 인한 손실에 대비하기 위해 손해보상보험 도입도 고민할만하다는 의견도 있었죠. 하나같이 쉽지 않습니다. 카드수수료의 조제료 잠식 해소, 제약사 보전 SOP 제정, 손해보상보험 등과 같은 대안들이 하나라도 현실화된다면 '갈등유발'이나 '물리적 접근성 하락(약국·도매 등 취급기피)', '애물단지'라는 명제는 자연스럽게 폐기될 수 있을 겁니다. 고가약에 대한 우리의 '어설픈 명상'은 여기까지입니다. 우리는 정부와 오피니언 리더들이 조금은 엉뚱한 이 발제에 관심을 갖고 고민해 주길 바랍니다. 독자 여러분들의 생각은 어떠신가요? [공동취재]=최은택·김정주·정혜진·이정환

계속된 보충교육에도 2014년도 연수교육을 받지 않은 약사(한약사)들이 무더기 행정처분을 받게 됐다. 처분수위는 '경고'와 '과태료 50만원'이다. 3일 복지부에 따르면 2014년도 연수교육을 받지 않아 행정처분이 부과될 약사(한약사)는 모두 91명이다. 복지부는 이들에게 순차적으로 행정처분을 통지하고 있다. 처분은 경고와 과태료가 함께 부과되는데, 과태료는 1차 50만원, 1년 내 미이수 시 2차 75만원, 3차 100만원으로 늘어난다. 복지부는 지난해 12월23일에는 오 모 약사와 장 모 약사 2명에 대한 행정처분사항 통지내용을 공고하기도 했다. 거주지 파악이 안돼 공개 통지한 것이다. 이들에게도 동일하게 경고와 과태료 50만원이 부과된다. 한편 복지부는 지난해 12월30일부터 시행된 약사 명찰패용 의무화와 수탁도매 관리약사 추가 고용 등과 관련, 곧바로 이행점검에 나서지는 않기로 했다. 복지부 관계자는 "별도 이행점검 계획은 없다. 정기 약사감시 때 함께 점검될 것"이라고 말했다.