에이즈 치료제 젠보야 등이 다음달 1일부터 약제급여목록에 무더기 신규 등재된다. 심방세동치료제 멀택정 등 30여개 품목은 상한금액이 인하된다. 보건복지부는 이 같이 '약제 급여 목록 및 급여 상한금액표'를 20일 개정 공고하고, 내달 1일부터 시행한다고 밝혔다. 개정 고시에 따르면 젠보야 등 145개 품목이 급여목록에 신규 등재되고, 기등재의약품 중 48개 품목은 자진취하 등으로 삭제된다. 또 기등재의약품 1만8123개 품목의 제품명 표기방식이 변경된다. 아울러 기등재의약품 35개 품목은 상한금액이 인하되고, 거꾸로 1개 품목은 인상된다. 세부내용을 보면, 먼저 빔스크정50mg은 정당 435원, 테리본피하주사56.5마이크로그램은 병당 7만3463원, 스프라이셀정80mg은 정당 5만5874원, 젠보야정은 정당 2만6900원 등에 내달 1일부터 신규 등재된다. 암로디핀과 텔미사르탄 복합제도 함량별로 6개 제약사 15개 품목이 636원에서 853원 선에서 각각 같은 날부터 새로 약제급여목록에 오른다. 베이사글라퀵펜100단위/밀리리터 2개 품목은 각각 카트리지와 관당 1만714원에 이달 21일부터 목록에 등재돼 급여 개시된다. 트윈스타정 3개 함량 제품 등 35개 품목은 상한금액이 인하된다. 주요 품목을 보면, 트윈스타정80/5밀리그램 1053→853원, 멀택정 1434→1357원, 브이펜드주사200mg 9만6984→6만7889원 등으로 조정된다. 반면 테크네피로인산키트주사는 조정신청이 수용돼 1만1923원에서 1만4546명으로 상한금액이 인상된다. 또 큐어패스구강붕해정8mg과 트루패스구강붕해정8mg은 당초 가산기간 종료로 이달 21일부터 상한금액이 인하될 예정이었지만 가산기간이 유지돼 현 상한금액인 각각 429원과 505원을 유지한다.

한국베링거인겔하임 프라닥사캡슐과 한독약품 솔리리스주, 보령제약 카나브정 등 보험급여권에서 사용됐다가 예상사용량(청구액)이 커진 약제들이 오는 3월까지 사용량-약가연동 협상 모니터링 대상에 선정됐다. 건보공단은 최근 올해 1분기 사용량-약가 연동협상 '유형 가'와 '유형 나' 모니터링 대상 약제 총 72개군 127개 품목을 선정하고 해당 업체에 공지했다. '동일한 제품군' 기준이란, 약제급여목록표상의 업체명·투여경로·성분과 제형이 모두 같은 약제들을 말한다. 모니터링 목록에 오른 약제를 살펴보면, GSK 하이캄틴경질캡슐과 볼리브리스정, 볼리브리스정, 한국베링거인겔하임 프라닥사캡슐과 지오트립정, 한국화이자제약 비비안트정20mg과 진타주250IU, 한국BMS 다클린자정과 온글라이자정, 한국아스텔라스 슈글렛정50mg, 한독약품 솔리리스주가 대상에 올랐다. 길리어드사이언스코리아 트루바다정, 한국쿄와하코기린 뉴라스타프리필드시린지주, 한국노바티스 엑셀론패취, 한국앨러간 보톡스주, 한국릴리 스트라테라캡슐, 한국피엠지제약 레일라정, 바이엘코리아 자렐토정, 한국메나리니 조페닐정 등도 포함됐다. 일동제약 피레스파정200mg, 부광약품 로나센정, 보령제약 카나브정, 대웅제약 아리셉트에비스정, 녹십자 하이퍼테트주, CJ헬스케어 사일레노정과 씨제이하트만-디액, 일양약품 슈펙트캡슐, SK케미칼 레프라갈주와 비프리브주도 모니터링 대상이다. 이들 제품 군은 모니터링 결과 '가' 또는 '나' 유형에 부합하면, 추후 건보공단과 협상을 통해 보험약가가 인하된다. 한편 이번 모니터링은 사용량-약가연동 협상 대상이 될 가능성이 있는 약제들을 미리 안내한 것으로, 실제 협상대상 약제는 바뀔 수 있다.

2013년부터 시작된 재난적 의료비 지원사업 누적 지원금이 1700억원을 넘어선 것으로 나타났다. 첫 시행연도인 2013년을 제외하면 매년 약 2만건, 580억원 꼴로 지원됐다. 19일 복지부에 따르면 중증질환 재난적 의료비 한시적 지원사업은 저소득층 중증질환 가구를 대상으로 4대중증질환 과다 의료비를 지원하는 사업을 말한다. 암, 심장질환, 뇌질환, 희귀난치성질환자 중 저소득층과 의료비 과다 부담 가구가 수혜 대상이다. 구체적으로 '의료급여·차상위계층'은 의료비가 100만원 이상 발생하면 당연 적용대상이 된다. 또 '중위소득 80% 이하' 가구는 200만원 이상 발생하면 선정되고, '중위소득 80~100% 이하' 가구는 1회 발생한 의료비가 연간소득 대비 30%(가구규모별 발생수준) 이상인 경우 심의위원회를 거쳐 지원여부가 결정된다. 중위소득은 총가구 중 소득순으로 순위를 매긴 다음, 정확히 가운데를 차지한 가구의 소득을 일컫는다. 대체적으로 중산층 가구 비중을 고려할 때는 경제협력개발기구(OECD)의 기준을 따르는 사례가 많은데, 중위소득의 50% 미만이면 빈곤층, 50~150%는 중산층, 150%를 초과하면 상류층으로 본다. 2017년 가구 규모별 소득기준 금액은 중위소득 80%의 경우 4인 가구 357만원, 100%는 4인가구 446만원이다. 지원대상이 되면 선택진료료 등 비급여를 포함한 본인부담의료비의 일부(50~70%)를 최대 2000만원 한도 내에서 지원한다. 올해 예산은 525억원이 확보돼 있는데, 복권기금, 공단예산, 사회복지공동모금회가 분담한다. 연도별 현황을 보면, 2013년(8월~) 4550건 150억원을 시작으로 2014년 1만9974건 579억원, 2015년 1만9291건 589억원, 2016년 11월까지 1만2889건 386억원이 지원됐다. 지난해의 경우 11개월 간 '의료급여·차상위자' 4794건 115억원, '중위소득 80% 이하자' 7489건 223억원, '중위소득 80~120% 이하자' 606건 46억원 등이 지원돼 지원금액의 58%가 '중위소득 80% 이하자'에게 돌아갔다. 항암치료, 암 수술·치료 등으로 혜택을 받은 대상자는 7590명(193억원)이었다. 복지부는 "과도한 의료비로 인한 가계 파탄을 방지하기 위해 저소득층 가구에 의료비(비급여 포함)를 지원하는 '중증질환 재난적의료비 지원사업'을 시행하고 있다"면서 "4대 중증질환 수술을 위해 입원하거나 항암외래진료비용을 과다하게 지출한 경우 퇴원 후 60일 이내 건보공단에 신청하면 심사를 통해 지원받을 수 있다"고 말했다. 이어 "건보공단과 함께 신청 가능한 대상자가 충분한 혜택을 받을 수 있도록 관련 협회, 병원 등과 협조해 집중 홍보와 안내에 나설 예정"이라고 했다.

제네릭이 신규 등재된 오리지널 5개 품목은 상한금액이 최대 30% 인하된다. 베링거인겔하임의 고혈압복합제 트윈스타정 3개 함량이 포함돼 있다. 사노피아벤티스의 심방세동치료제 멀택정은 사용량이 늘어 약가인하 대상이 됐다. 19일 관련업계에 따르면 제네릭 등재로 상한금액이 내달 1일부터 53.55% 수준으로 조정되는 오리지널은 트윈스타정 3개 함량, 항진균제 브이펜주사200mg, 소염진통제 토라렌크림1%(0.5g/50g) 등이다. 상한금액은 트윈스타정80/5mg 1053원에서 853원(-19%), 40/5mg 796원에서 706원(-11.3%), 40/10mg 796원에서 762원(-4.2%) 등으로 각각 인하된다. 또 한국화이자제약의 브이펜드주사200mg은 9만6984원에서 6만7889원(-30%), 명문제약의 토라렌크림1%(0.5g/50g)는 2900원에서 2549원(-12.1%) 등으로 각각 조정된다. 사용량-약가 연동 협상으로 상한금액이 조정되는 약제는 1개 품목이다. 멀택정은 급여등재 7개월만에 약가협상 예상청구액보다 실제 청구액이 30% 이상 증가해 사용량 협상이 진행됐고 약가를 1434원에서 1357원으로 5.3% 인하하기로 사노피아벤티스와 건보공단 간 합의가 이뤄졌다. 시행일은 역시 내달 1일부터다.

'폐렴'으로 진료받는 환자는 연 155만명 발생하고 이에 따른 총진료비는 8301억원 가량 소요되는 것으로 나타났다. 주로 9월부터 환자들이 증가하는데, 절반에 가까운 진료환자가 10세 미만 어린이어서 이들의 주의가 요구된다. 심사평가원이 2011년부터 2015년까지 최근 5년 간 이 질환 건강보험과 의료급여 진료정보를 분석한 결과 연평균 약 155만명이 폐렴으로 진료를 받았으며, 2015년 진료인원은 약 159만명으로 집계됐다. 2015년 입원환자 1인당 평균 진료비용은 약 182만원으로 2011년보다 약 36만원 증가했다. 외래 환자의 경우 1인당 평균 진료비용은 약 6만원으로 최근 5년 간 큰 차이가 없었다. 전체 진료비는 2015년 8301억원, 1인당 입원일수는 11.15일, 외래 내원일수는 2.61일이었다. 진료인원 중 가장 많은 비중을 차지하는 연령대는 10세 미만이었고, 진료인원이 가장 많이 증가한 연령대는 80세 이상 노인이었다. 2015년 진료인원의 연령구간별 비중은 0~9세가 44.6%로 가장 높았고, 20대가 3.4%로 가장 낮았다. 다른 연령구간은 6~8%로 비슷한 비중을 차지했다. 한편 80세 이상 노인의 경우 전체 진료인원에서 차지하는 비율은 6.3%이지만, 10만명당 진료인원이 2011년에 비해 약 1100명 증가한 것으로 나타나 다른 연령구간에 비해 폐렴 진료환자 증가폭이 가장 컸다. 폐렴이 주로 발생하는 시기는 연도별로 조금씩 차이가 있지만 보통 9월부터 이듬해 4월까지로 나타났는데, 이는 환절기와 겨울철 면역력 저하와 독감 환자 증가에 따른 영향으로 분석된다. 폐렴은 폐에 염증이 생기는 질환으로 세균, 바이러스, 곰팡이 등 발생원인은 다양하다. 일반적으로 기침과 가래, 열과 같은 일반적인 감기 증상, 가슴 통증, 호흡곤란 등 호흡기 증상, 두통, 근육통 등 전신증상을 나타낸다. 노인의 경우 폐의 기능과 면역력이 떨어져 바이러스나 세균에 쉽게 감염되지만, 20~30%는 증상이 없어 뒤늦게 병원을 찾아 폐렴으로 진단받기도 한다. 만약 감기로 생각했으나 고열, 화농성 가래 및 호흡곤란, 무기력 등의 증상이 지속적으로 나타나면, 즉시 전문의 진료를 통해 폐렴 여부를 진단받고 가래나 혈액검사로 원인균을 찾아서 적절한 치료를 받는 것이 좋다. 정성환 심사위원은 "폐렴은 유·소아층에 주로 발생한다. 노인의 주요 사망원인 중 하나로, 어린이와 노인은 백신 예방접종을 받는 것이 중요하다"며 "특히 만성 질환이 있는 65세 이상 환자들은 독감과 폐렴 구균 백신이 폐렴 발생을 유의미하게 감소시키므로 반드시 백신을 맞고, 증상이 의심되면 즉시 병원에 가서 진료를 받아야 한다"고 강조했다 한편 이번 분석은 비급여와 한방, 약국 실적은 제외시켰다.

정부가 생활습관병 수가신설에 긍정적인 반응을 나타냈다. 노인외래정액제 개선안의 경우 10여 개 개선안을 놓고 저울질 중이다. 또 현지조사와 관련해서는 적정 행정처분 수위 등을 검토하기 위해 연구용역을 의뢰했다. 보건복지부 관계자는 18일 전문기자협의회 소속 기자들과 만나 '의-정 협의' 검토안건에 대해 이 같이 말했다. 이 관계자는 먼저 "복지부는 생활습관병 수가 신설을 매우 긍정적으로 보고 있다. 생활습관병을 어떻게, 어느 정도 범위로 정의하느냐와 적절한 모델이 아직 없다는 게 문제"라고 말했다. 그러면서 "만성질환 관리수가 시범사업 등 현재 운영 중인 만성질환 관리사업이 4개다. 전체적으로 제도를 정리해 통합하고 중복되는 부분을 정리한 다음 구체적인 모형을 개발해야 한다. 수가 논의는 그 이후에 진행되는 게 순서라고 생각한다"고 했다. 이 관계자는 또 "노인정액제의 경우 2월 초경 실무협의가 아닌 공식 의정협의를 열어 개선 방향을 구체화하기 위해 노력할 계획이다. 의협은 설 전에 논의하자고 했는데, 복지부 일정이 있어서 힘들 것 같다"고 했다. 이어 "현재 의협이 제안한 4개 안을 포함해 10여 개 안에 대한 재정 추계와 개선 시 파급 효과 등에 대한 검토를 마친 상태"라고 했다. 최근 지침이 개선된 현지조사와 관련해서도 언급했다. 이 관계자는 "현재 요양기관 행정처분 관련 제반사항에 대한 연구용역을 외부 법률전문가에 의뢰해 진행 중이다. 2월 말이면 결과가 나온다. 거짓, 허위, 부정, 착오청구 등에 대한 개념을 명확히 정리하고, 그에 따른 행정처분 적정성을 따져 처분 수위를 정하는 방향으로 개선할 계획"이라고 말했다. 그는 "의료인 행정처분 심의위원회도 의료계가 처음에는 우려했지만, 지금은 효용을 인정하고 있다. 현지확인과 행정처분 등도 개선한 내용을 일정 시간동안 시행하고, 모니터링해서 개선이 필요한 사안은 지속해서 개선할 것이다. 모든 제도는 당연히 개선 여지가 있다"고 했다. 초·재진료 개선논란에 대해서도 복지부 방침을 전했다. 이 관계자는 "의협은 재진일 산정기준을 현 90일에서 60일이나 30일로 줄여달라고 요구했다. 3차 상대가치에서 논의될 초·재진료 개선과 별도로 검토할 수 있는 사안이라는 주장이었다"고 소개했다. 그는 "그러나 복지부 입장엔선 상당한 재원이 소요될 것으로 예상되는 사안이고, 3차 상대가치 개선과 중복될 여지가 있는 만큼 3차 상대가치 개편 차원에서 종합적으로 검토할 필요가 있다고 설명했다"고 전했다.