우울증 치료로 내원한 환자에게 집중요법을 시행하고 시간에 따라 본인부담금을 추가 징수한 의원이 현지조사 과정에서 적발됐다.한 병원은 일반병실에 환자를 입원시켜놓고 비싼 상급병실료로 본인부담금을 받았다가 덜미를 잡혔다.심사평가원은 8월 기준, 의료기관 현지조사 부당청구(과다징수) 사례를 모아 23일 공개했다.공개내용을 보면, 먼저 K의원은 '상세불명의 근육장애, 아래다리(M6296)' 등의 상병으로 내원한 환자(수진자)에게 동통재활분야 교육을 이수하지 않은 의사가 근막동통유발점주사자극치료(MM131)을 시행한 후 수진자에게 1만5000원을 비급여로 별도 징수했다가 적발됐다.I의원은 '경도 우울에피소드(F320)' 상병으로 내원한 환자에게 개인정신치료-집중요법(NN013)을 시행해놓고 10~20분씩 초과할 때마다 본인부담금 9000원을 추가시켜 받았다가 현지조사에서 부당청구가 탄로났다.H의원은 '중수지골(관절)의 염좌 및 긴장(S6360)' 등의 상병으로 내원 한 환자에게 다른 물리치료와 병행해 실시한 이온삼투요법(1일당, MX121)의 경우 환자가 전액본인부담 하도록 하고 있는데, 건강보험 수가가 아닌 비급여로 1회당 2만원씩 징수했다가 적발됐다.상급병실료 본인부담금을 과다징수한 병원도 있었다.J병원은 신고된 병상의 50%를 일반병상으로 확보 운영하지 않는 상태에서 3인실에 입원한 환자들에게 일반병상에 해당하는 기본입원료 외에 상급병실료 명목으로 병실료를 과다하게 징수했다가 덜미가 잡혔다.이 병원이 신고한 병상은 총 30병상이었다. 1인실 9병상, 2인실 6병상, 3인실 3병상, 6인실 12병상 중 50%인 15병상(3인실, 6인실)은 일반병상이었다.

박은영 심평원 약제관리실 약제관리제도개선팀장"심사평가원에서 급여 적정평가를 받은 신약이 건보공단 약가협상 과정에서 결렬되는 경우가 있다. 유통실적을 바탕으로 오프라벨 처방을 분석한 결과, 이 중 8개 품목이 비급여로 처방되고 있었다. '등재비급여'에도 선별급여가 도입된다면 이들 품목에 우선 적용할 예정이다."박은영(45) 건강보험심사평가원 약제관리실 약제관리제도개선팀장은 최근 데일리팜과 만나 새정부의 건강보험 보장성 강화대책에 부응해 설치된 약제관리제도개선팀의 향후 운영방안과 단기, 중·장기 계획에 대해 밝혔다.박 팀장은 연말까지 단기과제 12개를 해결하고, 중기 과제와 장기 과제는 각각 내년 12월과 2019년 12월 완료목표로 추진하겠다고 했다.다음은 박 팀장과 일문일답.-지난 달 심평원 약제관리실 내 약제관리제도개선팀이 새로 설치됐는데. 새정부 공약이 보장성 강화다. 심평원에서 정부 정책을 '서포트'하기 위한 팀 구성이 필요했다. 각 부서에서 인력을 차출해 전임 9명, 겸임 1명 등 총 10명으로 인원이 꾸려졌다. 실질적인 제도개선안을 마련하기 위해 각 부서에서 실무활동을 하는 사람들이 필요했다. 연구, 실무 인력을 중심으로 7월10일 팀을 구성했다.10명의 인원은 약가제도 개선과 사후관리 등 두개의 파트로 나눠 업무를 수행하고 있다. 단기 및 중·장기 과제로 총 28개를 설정했고, 단기 과제 12개는 올 연말까지 완료할 계획이다.-28개 과제가 무엇인가.중·장기 과제의 경우 약제관리실 내 각 부서 현업과 연결돼 있다. 현재 이야기할 수 있는 부분은 단기 12개 과제로 신약 등재 절차 및 대상 개선을 포함해 A7 조정약가 비교 검토, 위험분담제 사후관리, 경평면제약제 사후관리, 허가초과 사용 사후관리, 만성질환 의약품 관리 등을 검토하고 있다. 이른 시일 내 완료할 과제는 만성질환 의약품 관리다. 지난 3월부터 TF를 구성해 운영해왔고, TF가 현 약제제도개선팀에 통합됐다. 결과물은 10월 쯤 나올 예정이다.다른 단기 과제들도 12월이면 대부분 윤곽이 잡힐 것으로 보인다. 특히 신약 등재 절차, 사후관리는 신속히 해결해 환자들의 접근성 강화를 꾀할 계획이다.-새정부의 건강보험 보장성 강화대책을 발표하기 전 이미 심평원은 약제제도개선팀을 꾸리고 복지부와 킥오프회의를 가졌다. 당시 어떤 논의가 오갔나.복지부가 가장 큰 해결과제로 본 부분이 '기준비급여'다. 이를 위해서 심평원에 신약 등재 절차 개선 및 위험분담제 대상 확대에 따른 사후관리 검토를 요청했었다. 12월까지 보고서를 완료할 계획이다.-'기준비급여' 선별급여가 첫 번째 과제로 보이는데.'기준비급여'란, 본인부담 100대 100으로 고시한 약을 의미한다. 복지부 발표자료를 보면 연말까지 선별급여를 어떻게 가지고 갈지에 대한 방안을 내놓기로 했다. 아직까지 확실하게 나온 안은 없다. 앞으로 어떻게 해야할지 회의를 진행하자고 이야기를 나눈 상태다.신약에 대한 비급여는 후순위로 들어가 있고, 우선순위로 검토할 과제는 약제기준에서 전액본인부담으로 고시된 부분에 대한 선별급여 전환이다. 항암제가 될 수도 있고, 일반약제(비항암제)가 될 수도 있다. 지금까지 검토한 결과, 400개 품목 정도가 대상이다. 한꺼번에 선별급여를 하기 보다는 5년 계획이기 때문에 우선순위를 정해서 분류할 예정이다.-정부의 보장성 강화대책을 보면 약제의 경우 '기준비급여' 대책에 초점이 맞춰져 있다. '등재비급여' 개선방안도 검토할 계획인지.심평원 약평위에서 신약에 대한 급여 결정이 이뤄졌지만, 공단과 약가협상 과정에서 결렬되는 품목이 있다. 이 부분에 대해선 유통실적을 받아서 오프라벨로 어떻게 처방되고 있는지 검토했다. 현재까지 총 8개 품목이 비급여로 사용되고 있는 걸 파악했다. 8개 품목의 가격을 보면 약가협상 때 공단이 제시한 가격보다 높은 가격으로 시장에 나오고 있었다. 만약 협상결렬로 비급여 처방이 이뤄지고 있는 의약품 중 사회적 요구가 높다면 선별급여를 적용하는 방법이 있다고 본다.-처음에 약제관리제도개선팀 운영을 1년 정도로 봤는데, 장기 계획을 보면 최소 3년 이상 운영돼야 할 것으로 보인다. 팀을 이끄는 팀장으로 각오와 목표가 있다면. 실무를 담당하고 있는 사람들의 의견 수렴이 가장 중요한 것 같다. 제약사 의견도 많이 듣겠다. 복지부와 대화도 수시로 진행해 의견을 조율하기로 했다. 다양한 사람들을 만나고, 전문가 자문을 통해 누구나 동의할 수있는 합리적인 약제관리제도개선 방안을 내놓는게 목표다.

문재인케어'와 관련, 임금인상률과 건강보험 인상율로 인한 과도한 보험료 부과 가능성에 대한 우려가 제기됐다.자유한국당 김승희 의원은 23일 국회 보건복지위원회 전체회의에서 이 같이 지적했다.김 의원에 따르면 우리나라 최저임금은 2010년 4110원에서 2018년도 7530원으로 지속적인 증가하고 있다. 최저임금 증가율 역시 2010년 2.8%에서 2018년 16.4%로 껑충 뛰었다.김 의원은 "건강보험료는 모든 임금에 원천 징수되는 만큼 건강보험료율(2017년 현재 6.12%)이 증가하지 않더라도 임금인상으로 인해 자동적으로 보험료 인상효과가 일어난다. 임금인상이 가파를수록 보험료도 가파르게 증가함을 의미한다"고 지적했다.이어 "이번 보장성 강화와 관련해 정부는 최근 10년간 보험료 증가율인 3.2%에서 관리해 급격한 보험료 인상은 없다고 단언했지만, 2013년부터 2016년까지 평균 건강보험료 증가율은 1.4%(1.39%)이며, 올해 0%임을 감안하면, 국민들이 최근 5년간 체감한 보험료 인상율은 1% 초반대"라고 했다.그러면서 "정부가 밝힌 매년 건강보험료 인상율 3.2%는 최근 증가율에 비하면 2배 이상,사실상 3배에 가까운 보험료 인상율에 해당된다"고 했다.김 의원은 "정부는 국민들에게 연도별 보험료 인상금액을 비롯한 보험료로 인한 예상수입, 연도별 건강증진부담금을 포함한 국고지원금과 총 의료비 추계 내용을 국민들에게 명확히 밝혀야 한다"고 요구했다.또 "복지부 장관께 요청드린다. 지난 상임위에서 제출한 보장성계획안 30조6000억원에 대한 산출근거 외에 당장 내년도부터 향후 5년간 보험료 인상율과 그로 인한 보험료 수입, 정부지원금과 예상되는 총 의료비, 연도별 소득분위별 지역가입자와 직장가입자의 예상되는 보험료 금액을 사전에 국민들에게 알리는 게 맞다"며 "장관께서도 동의하느냐"고 물었다.김 의원은 아울러 "70% 보장율을 유지하기 위해 소득분위별, 지역가입자와 직장가입자의 향후 10년간 부담해야 하는 예상 건강보험료를 공개할 의사가 있느냐. 관련 추계자료를 의원실에 제출해 달라"고 했다.이에 대해 박능후 복지부장관은 "건보 재정 문제를 가장 걱정하는데 비급여를 100% 급여화한다는 게 아니다. 향후 5년 간 보장성 목표치가 70%다. 나머지 30%는 비급여 남게 된다"며, 지나치게 우려할 사안이 아니라고 우회적으로 선을 그었다.이어 "보험료율은 사회적 합의기구인 건정심을 통해 결정된다. 구체적인 인상률을 말하는 건 우리 권한 밖"이라면서 "다만 예정치로 복안은 있다. 미래 전망치는 내놓을 수 있는데, 그 범위 내에서 자료를 제출하겠다"고 했다.

정부가 면역항암제를 허가범위를 초과해 사용해왔던 환자들을 위한 예외 조치를 마련했다. 허가초과 사전 승인절차를 거지는 게 원칙이지만 사용승인이 나오기 전이라고 계속 투여가 가능하도록 한 것이다.보건복지부는 "키트루다, 옵디보 등 면역항암제를 허가사항 외로 투여 중인 환자가 치료를 중단하지 않도록 이 같이 조치를 취할 예정"이라고, 최근 의료단체 등에 통보했다.23일 복지부에 따르면 환자들은 '허가범위 초과 사용승인 신청자격이 없는 요양기관에서 사용할 수 있도록 인정해 달라'고 민원을 제기했다.이에 대해 복지부는 "면역항암제 허가초과 사용승인은 '사전승인절차'를 거치는 게 원칙이지만 상황의 위중함 등을 고려해 등재 이전부터 사용하던 환자들에 한해 승인 전이라도 처방·투여가 가능하도록 예외로 인정해 허가초과 사용승인 절차를 거치는 동안 치료가 중단되는 상황이 발생하지 않도록 할 것"이라고 했다.허가초과로 투여중인 환자에 대해 지속투여를 인정하면서, 다학제적위원회가 구성돼 있는 의료기관으로 전원해 허가초과 항암요법을 신청하도록 한다는 의미다.복지부는 "이를 위해 '암환자에게 처방·투여하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항' 심평원 공고를 개정해 예외 인정과 관련한 절차를 마련하겠다"고 했다.한편 심평원은 키트루다와 옵디보 단독 또는 병용요법을 관련 급여기준 공고 시행 전에 허가 범위를 초과해 사용중인 환자는 진료의사가 투약을 지속할 필요가 있다고 판단되는 경우 해당요법이 종료될 때까지 약값 전액을 환자가 부담해 투여할 수 있도록 했다다만, 이 경우 다학제적 위원회 구성기관이 아닌 곳에서 투여 중인 환자는 다학제적 위원회 구성기관으로 전원하도록 의무화하고, 해당 기관은 2017년 12월 31일까지 환자에 대한 사용결과자료를 제출하도록 했다.

소화관과 대사에 쓰이는 약제와 새로 요양급여목록에 등재된 약제들의 전산심사가 조만간 적용된다.식품의약품안전처의 허가사항을 반영하는 것인데, 전산으로 자동점검 되기 때문에 잘못된 청구 내역이 사각지대 없이 완전히 걸러질 수 있을 것으로 보인다.건강보험심사평가원은 이 같은 내용의 '소화관 및 대사 약제, 신규 등재 약제 전산심사' 일정을 계획하고 세부 일정과 내용을 공지했다.23일 세부 점검 내용을 살펴보면 소화관·대사 약제는 WHO ATC 코드 A01~A16에 해당되는 약제들이다. 신규등재 약제의 등재 시점은 2016년 12월부터 올 3월 사이에 급여목록표에 새로 등재된 것이 기준이다.여기서 신규 등재 약제는 약제별 주성분코드 혹은 제품코드로 점검한다는 게 심평원의 설명이다.전산 자동점검은 식약처 허가사항(효능·효과, 용법·용량)을 중심으로 이뤄진다. 이를 기본, 약제급여기준이 있는 경우 이 또한 반영된다. 시행·적용은 오는 11월 1일자 청구접수분부터다.심평원은 대상 약제들이 허가 범위 내에서 적절하게 처방·투여될 수 있도록 협조를 당부했다. 보다 정확한 의약품 허가사항과 약제급여기준은 식약처 홈페이지나 복지부 홈페이지에서 확인할 수 있다.

보건복지부(장관 박능후)는 지난 9일 문재인 대통령이 발표한 ‘건강보험 보장성 강화대책’의 원활한 추진을 위해 건강보험법 시행령 및 의료급여법 시행령 등 하위법령 개정안을 마련해 23일부터 입법예고한다고 밝혔다.다만, 15세 이하 입원진료비, 18세 이하 치아홈메우기, 틀니 본인부담 완화 등은 10월 신속히 적용하기 위해 24일부터 9월 4일까지 입법예고를 단축해 진행하기로 했다.개정안을 보면, 먼저 15세 이하 입원진료비(10∼20→5%) 및 18세 이하 치아홈메우기(30∼60→ 10%), 노인 틀니(10∼20→5%) 등의 본인부담률과 건강보험 소득 하위 50%의 본인부담상한액을 인하한다. 상한액은 1분위 120→80만원, 2∼3분위 150→100만원, 4∼5분위 200→150만원 등이다.‘선택진료 비용’은 비급여 항목에서 삭제한다.장애인 보장구의 경우 적정 가격 결정을 위한 관세청 수입 통관자료를 공단에 제공할 수 있는 근거를 마련하고 공단 등록 관리체계를 강화한다.또 제2차(2016~2020) 국가건강검진종합계획에 따라 국가건강검진 결과 고혈압·당뇨 의심자의 경우 신속한 치료·건강관리 연계를 위해 검진기관 재방문 없이 의료기관에서 확진을 위한 진료·검사를 받는 경우 진찰료와 검사비 본인부담을 면제한다.의료급여 수급권자의 의료비 부담 경감을 위해 의료급여법 시행령 개정안도 25일부터 입법 예고한다. 2종 수급권자의 본인부담 상한은 연 120→80만원(6개월 60→40만원), 15세 이하 입원 본인부담은 10→3%, 노인 틀니 본인부담은 1종 20→5%, 2종 30→15%로 각각 인하한다.임플란트 본인부담은 추가 법령개정을 거쳐 내년 7월부터 완화하기로 했다.복지부는 이번 개정안에 따라 노인, 아동 등의 본인부담 경감 및 소득 수준별 본인부담상한액 인하 등 사회·경제적 취약계층의 의료비 부담 경감을 위한 제도적 기반이 마련될 수 있을 것으로 기대한다고 밝혔다. 그러면서 입법예고 기간 중 국민의 의견을 폭넓게 수렴한 후 개정안을 확정할 예정이라고 했다.

건강보험공단의 EDI 서비스가 이번 주 일시중단된다.오는 24일 심야시간대와 이튿날인 25일 오전까지여서 약국이나 1차 의료기관은 크게 영향받지 않을 것으로 보이지만, 건강검진 서비스 등을 하는 병원급 이상 의료기관들은 유의해야 한다.건보공단은 개인정보보호 강화를 위해 홈페이지 정보 시스템을 개선하기로 하고 홈페이지 전체 업무가 일부 중단된다고 밝혔다. 중단일시는 오는 24일 밤 11시부터 25일 오전 9시까지다.건보공단은 요양급여 지급 업무와 동시에 건강검진 부문과 노인장기요양보험 청구·심사·지급 등을 전담하고 있다.다만 통상의 요양급여 청구·심사는 대부분 건강보험심사평가원이 담당한다.이번에 중단되는 부문은 건보공단 홈페이지와 요양기관 정보마당, 건진기관 포털(청구시스템 포함), 사회보험통합징수 포털, 사이버민원센터, 노인장기요양 포털, 건강iN, EDI 서비스, 모바일 웹 사이트와 'M건강보험', 자격·부과·4대 사회보험 통합징수 전체업무로 광범위 하다.다만 홈페이지 전산 업무 가운데 수진자 자격조회와 장기요양 RFID는 정상적으로 가동된다. 따라서 24시간 응급실을 운영하는 병원급 이상의 의료기관에서는 일부 전산업무에 차질이 없도록 숙지해야 한다.

심사평가원 요양급여 평가기구 중 하나인 전문평가위원회의 서면심의 기준이 유연해진다. 횟수 제한이 삭제되고 기준 또한 넓어져 전문심사·평가 업무에 효율성이 높아질 전망이다.심평원은 이 같은 내용의 '전문평가위원회 운영규정 일부개정규정안 사전예고'안을 만들고 업계 의견조회에 들어갔다.전문평가위원회는 심평원 산하에 있는 회의·자문 기구로, 심평원은 여기서 논의한 요양기관의 전문적인 의료행위와 치료재료, 질병군 등 평가 내용을 심사에 준용하고 있다.22일 운영규정 개정 내용을 살펴보면 전문평가위원회의 서면심의 횟수 제한이 삭제됐다. 현행 전문평가위 서면심의는 부득이한 사유를 사전 의결하지 않는 한 연속 2회 이상 실시할 수 없도록 돼 있다.또한 사안이 경미하다고 위원장이 인정하는 경우에는 서면으로 심의·의결하는 한편, 참여위원 과반수의 찬성으로 의결하도록 설정했다. 이렇게 되면 신의료기술 등의 급여여부 결정이 보다 신속하게 처리될 수 있을 것으로 전망된다.이와 함께 심평원은 소관업무와 직접 관련돼 위원회에 참석하는 공무원에게도 수당 등 지급을 할 수 있도록 문구를 명확하게 했다. 위원회 위원 등에게 공정한 업무와 품위유지 등 청렴 의무를 부과했다.개정안에 대해 심평원은 적용시점 동일화와 신속 의사결정 등으로 위원회를 효율적으로 운영할 수 있을 것으로 기대했다.심평원은 오는 25일까지 업계 의견조회를 거친 후, 특별한 의견이 없으면 이 안을 적용하기로 했다.