"고혈압 치료전략 변화…'인다파미드' 기반 복합제 주목"

• 목표혈압 130/80 강화…초기 병용요법 중요성 확대
• SPC 활용 강조…부종 환자엔 S-암로디핀 대안 제시

[데일리팜=손형민 기자] 고혈압 치료의 기준이 달라지고 있다.

최근 발표된 2026 고혈압 진료지침은 심혈관질환 고위험군 환자의 목표혈압을 130/80mmHg 미만으로 강화하고 초기부터 병용요법을 적극 활용하도록 권고했다. 목표혈압 달성을 위한 2제·3제 치료와 단일제형복합제(SPC)의 중요성이 커지면서 관련 치료 전략에도 변화가 예상된다.

김광일 분당서울대병원 노인병내과 교수

이번 개정은 단순히 혈압 목표 수치를 조정하는 데 그치지 않았다. 최근 STEP, ESPRIT, BPROAD 등 주요 임상연구에서 적극적인 혈압 조절이 심뇌혈관질환 및 사망 위험 감소에 도움이 되는 것으로 확인되면서 보다 적극적인 혈압 관리 전략을 반영했다는 점에서 의미가 있다.

실제 당뇨병을 동반한 고혈압 환자의 목표혈압은 130/80mmHg 미만으로 하향 조정됐다. 만성콩팥병 환자 역시 단백뇨 여부와 관계없이 130/80mmHg 미만의 혈압 조절을 권고했으며, 견딜 수 있는 경우 수축기혈압 120mmHg 미만까지 고려할 수 있도록 했다. 뇌졸중 병력이 있는 환자 역시 수축기혈압 목표를 기존 140mmHg 미만에서 130mmHg 미만으로 강화했다.

반면 합병증이 없는 일반 고혈압 환자와 노인 고혈압 환자의 목표혈압은 기존과 동일한 140/90mmHg 미만을 유지했다. 고위험군에서는 보다 적극적인 혈압 조절의 이점이 확인된 반면, 일반 위험군에서는 강력한 혈압 강하의 추가 혜택에 대한 근거가 충분하지 않다는 판단이 반영됐다.

김광일 분당서울대병원 노인병내과 교수(대한고혈압학회 이사장)는 최근 데일리팜과 만난 자리에서 "수축기혈압을 140mmHg까지 조절하는 것과 130mmHg까지 조절하는 것은 상당한 차이가 있다"며 "목표혈압이 낮아진 만큼 약제가 하나 이상 추가로 필요할 수 있어 보다 적극적인 치료가 요구된다"고 진단했다.

이어 "고위험군 환자에서 목표혈압 강화는 단순히 숫자를 낮추기 위한 것이 아니라 심혈관질환 발생 위험을 줄이고 장기 예후를 개선하기 위한 접근"이라고 짚었다.

초기 2제 요법 중요성 커져

고혈압은 심근경색, 뇌졸중, 심부전, 만성콩팥병 등 주요 심혈관질환의 가장 중요한 위험인자 중 하나다. 특히 당뇨병, 만성콩팥병, 심혈관질환 병력 등을 가진 환자는 혈압이 소폭 상승하는 것만으로도 심혈관 사건 발생 위험이 증가할 수 있어 보다 엄격한 혈압 관리가 필요하다.

이에 따라 이번 진료지침은 목표혈압 강화와 함께 초기 병용요법의 중요성을 알렸다.

그동안 고혈압 치료는 단일제를 먼저 사용한 뒤 목표혈압에 도달하지 못하면 용량을 늘리거나 다른 계열 약제를 추가하는 단계적 접근이 일반적이었다. 하지만 실제 진료 현장에서는 목표혈압에 도달하지 못한 환자가 적지 않음에도 치료 강도가 충분히 높아지지 않는 치료 관성이 혈압 조절률 향상의 걸림돌로 지적돼 왔다.

김 교수는 "고혈압 조절 실패의 가장 큰 원인은 환자의 복약순응도와 의료진의 치료 관성"이라며 "목표혈압에 보다 빠르게 도달하고 장기간 유지하기 위해서는 초기부터 적절한 병용요법을 활용하는 것이 중요하다. 가능하면 SPC 형태로 사용하는 것이 바람직하다"고 설명했다.

이번 진료지침은 SPC 활용 확대와 함께 초저용량, 저용량, 표준용량, 고용량 복합제로 구분하는 새로운 SPC 분류체계도 제시했다. 학회는 SPC가 개별 약제 병용요법보다 혈압 조절과 치료 지속성 측면에서 장점을 갖고 있다고 평가했다.

김 교수는 "국내는 다양한 조합과 용량의 SPC가 개발돼 있다는 강점이 있다"며 "최근에는 용량 선택 폭도 넓어지면서 치료 유연성이 크게 개선됐다"고 말했다.

난치성 고혈압 개념 도입…3제 치료 중요성 확대

이번 진료지침은 혈압 조절이 어려운 환자에 대한 접근 방식도 새롭게 정비했다.

특히 기존의 저항성 고혈압 개념을 확장한 '난치성 고혈압' 개념을 새롭게 도입했다. 난치성 고혈압은 이뇨제를 포함한 2제 이상 항고혈압제를 사용하고 있음에도 목표혈압에 도달하지 못하는 경우를 의미한다. 기존 저항성 고혈압과 불응성 고혈압을 포괄하는 개념으로, 실제 임상 현장에서 보다 체계적인 진단과 치료 알고리즘을 적용하기 위해 마련됐다.

진료지침은 난치성 고혈압이 의심되는 경우 무조건 약제를 추가하기보다 먼저 복약순응도와 혈압 측정의 정확성을 확인하도록 권고했다. 가정혈압 또는 활동혈압 측정을 통해 백의고혈압 여부를 확인하고, 혈압 상승을 유발하는 생활습관과 약제 사용 여부, 이차성 고혈압 가능성도 함께 평가해야 한다는 것이다.

김 교수는 "혈압이 조절되지 않는다고 해서 모든 약제가 듣지 않는 것은 아니다"라며 "복약순응도나 혈압 측정 문제, 백의효과 등으로 실제보다 혈압이 높게 평가되는 경우도 적지 않다"고 강조했다.

이어 "이러한 요인을 교정한 이후에도 혈압이 조절되지 않는 환자에서는 보다 적극적인 약물 치료가 필요하다"고 제시했다.

특히 진료지침은 ACE억제제 또는 안지오텐신수용체차단제(ARB), 칼슘채널차단제(CCB), 이뇨제 기반 3제 병용요법의 중요성을 강조했다.

고혈압은 레닌-안지오텐신계 활성화, 혈관 수축, 체액 증가 등 다양한 기전이 복합적으로 작용하는 질환이다. 이에 따라 ARB, CCB, 이뇨제를 함께 사용하는 병용치료가 효과적인 전략으로 평가받는다.

김 교수는 "한 가지 기전만 조절해서는 충분한 혈압 강하 효과를 얻기 어렵다"며 "2제 요법으로 조절되지 않는 경우에는 3제 요법으로 넘어가는 것이 보다 효율적인 접근"이라고 전했다.

이어 "강화된 목표혈압을 달성해야 하는 고위험군에서는 추가 약제가 필요한 경우가 많아 3제 치료 중요성이 더욱 커질 것"이라고 부연했다.

인다파미드 기반 3제 복합제 관심↑

이 같은 치료 환경 변화에 맞춰 최근 국내에서는 다양한 3제 복합제가 등장하고 있다.

안국약품의 ‘레보살탄플러스(발사르탄·S-암로디핀·인다파미드)’를 비롯한 인다파미드 기반 3제 복합제 역시 강화된 목표혈압 달성과 SPC 활용 확대 흐름 속에서 관심을 받고 있다.

인다파미드는 체액 배출을 통한 이뇨 효과뿐 아니라 혈관 확장 효과도 함께 나타내는 것으로 알려져 있다. 오랜 기간 임상 현장에서 사용되며 혈압 강하 효과와 대사적 안전성이 확인된 대표적인 티아지드 유사 이뇨제다.

김 교수는 "고혈압 환자의 예후 개선 근거는 HYVET 연구를 비롯한 다수의 임상연구에서 인다파미드와 클로르탈리돈 등 티아지드 유사 이뇨제를 중심으로 확인됐다"며 "인다파미드는 대사 관련 부작용이 상대적으로 적은 장점도 갖고 있다"고 소개했다.

글로벌 가이드라인 역시 일반 티아지드계 이뇨제보다 인다파미드와 클로르탈리돈 같은 티아지드 유사 이뇨제를 우선 고려하도록 권고하고 있다.

S-암로디핀 역시 이번 진료지침과 맞물려 관심을 받고 있다. 김 교수는 CCB 복용 중 말초부종 등 부작용이 발생한 환자에서 S-암로디핀으로 변경을 고려할 수 있다고 제시했다.

김 교수는 "S-암로디핀은 기존 암로디핀 대비 말초부종 발생을 줄이면서도 혈압 강하 효과를 유지할 수 있다"며 "부종으로 인해 복약순응도가 떨어지는 환자에서 대안이 될 수 있다"고 제언했다.

이어 "발사르탄은 예후 개선 근거가 풍부한 ARB이고 인다파미드는 임상적 근거가 확인된 티아지드 유사 이뇨제"라며 "강화된 목표혈압 달성이 필요한 고위험군 환자에서는 이러한 조합이 하나의 치료 옵션이 될 수 있을 것"이라고 덧붙였다.