최근 5년간 보험의약품 303개 품목이 리베이트와 연루돼 제재처분을 받은 것으로 나타났다. 이중 42개 품목은 약가인하가 아닌 급여정지와 과징금으로 처분됐다.30일 관련 자료에 따르면 복지부는 2013년부터 지난해까지 리베이트로 적발된 K제약 5품목, O사 3품목, J제약 9품목, C사 2품목, D제약 6품목, Y제약 9품목, M사 26품목, 다른 D제약 5품목, J사 42품목, 또다른 D제약 142품목, D약품 8품목 등에 약가인하 처분을 내렸다.또 A약품, C사, A사 등 4개 제약에 대해서는 경고 처분했다. 경고는 품목당 적발금액이 500만원 이하인 경우 조치된다.이와 함께 N사에 대해서는 9품목 급여정지, 33품목 과징금 등의 제재 처분을 내렸다.적발금액은 총 195억8800만원 규모였는데, 업체별로는 D약품 50억7100만원, K제약 38억8800만원, 또다른 D제약 29억9800만원, N사 25억9000만원, Y제약 16억7900만원, O사 13억2600만원, J제약 10억4000만원 순으로 뒤를 이었다.약가인하율은 최저 0.72%에서 최고 20%까지 편차가 컸다. 급여정지된 6품목은 6개월간, 과징금을 받은 33품목은 559억원의 제재가 각각 각각 내려졌다.약제 상한금액 감액처분(인하)은 2014년 7월2일까지 리베이트가 제공된 경우에 적용되며, 그 이후부터는 급여정지 또는 이를 갈음하는 과징금이 부과된다.

건강보험공단 약가협상과 수가협상의 실무 키를 잡고 있는 보험급여실장에 고영 간호·간병 통합서비스 확대추진단장이 발령을 받았다.이종남 수가급여부장이 1급으로 승진해 인천계양지사장으로 자리를 옮기면서 빈 자리에는 강남동부지사에 있던 윤형종 부장이 보험급여실로 돌아와 앉는다.건보공단은 1·2급 승진을 포함한 인사발령을 30일 발표했다. 시행일은 2월 5일부터다.기존에 보험급여실장을 맡았던 조용기 실장은 건강관리실장과 만성질환관리시범사업지원단장을 겸임하게 된다.본부 1급 인사이동을 보면, 안명근 요양급여실장, 원인명 의료기관지원실장, 강형수 빅데이터운영실장, 신순애 보장사업실장, 이운용 요양심사실장, 류찬 정보화본부 정보운영실장 등이 발령을 받았다.이번에 2급에서 1급으로 승진한 직원 13명은 모두 지사장으로 현재 있던 부서를 떠나게 된다. 건보공단 1, 2급 인사발령 sb◆1급 승진 및 전보 eb김영응 "행정직 1급에 임함. 인천중부지사장에 보함." 조제만 "행정직 1급에 임함. 인력지원실 근무를 명함. 국내학술연수 파견근무를 명함. (파견기간: 2018.2.5. ~ 2018.12.31.)" (연세대 보건대학원)" 이종남 "행정직 1급에 임함. 인천계양지사장에 보함." 도수일 "인재개발원 인재기획부장 겸임을 해제함. 행정직 1급에 임함. 인력지원실 근무를 명함. 국내학술연수 파견근무를 명함. (파견기간: 2018.2.5. ~ 2018.12.31.)" (서울대 보건대학원)" 이정수 "행정직 1급에 임함. 인력지원실 근무를 명함. 국내학술연수 파견근무를 명함. (파견기간: 2018.2.5. ~ 2018.12.31.)" (서울대 보건대학원)" 김도훈 "행정직 1급에 임함. 인력지원실 근무를 명함. 한국보건사회연구원 파견근무를 명함. (파견기간: 2018.2.5. ~ 2018.12.31.)" (기관파견)" 윤재숙 "행정직 1급에 임함. 부산사하지사장에 보함." 황행진 "행정직 1급에 임함. 부산진구지사장에 보함." 박영철 "행정직 1급에 임함. 포항남부지사장에 보함." 이인행 "행정직 1급에 임함. 울산중부지사장에 보함." 염기선 "행정직 1급에 임함. 인력지원실 근무를 명함. 국내학술연수 파견근무를 명함. (파견기간: 2018.2.5. ~ 2018.12.31.)" (서울대 보건대학원)" 오장현 "행정직 1급에 임함. 강릉지사장에 보함." 황영상 춘천지사장에 보함. 상위직 sb◆1급 전보 eb송영수 대전유성지사장에 보함. 고영 보험급여실장에 보함. 조용기 "건강관리실장에 보함. 만성질환관리시범사업지원단장 겸임을 명함." 안명근 요양급여실장에 보함. 오동석 "만성질환관리시범사업지원단장 겸임을 해제함. 부산남부지사장에 보함." 정일만 원주횡성지사장에 보함. 정성화 용산지사장에 보함. 류광열 강북지사장에 보함. 원인명 의료기관지원실장에 보함. 강형수 빅데이터운영실장에 보함. 이상돈 강남북부지사장에 보함. 신순애 보장사업실장에 보함. 노상필 마포지사장에 보함. 이운용 요양심사실장에 보함. 임언택 "인력지원실 근무를 명함. 국내학술연수 파견근무를 명함. (파견기간: 2018.2.5. ~ 2018.12.31.)" "연세대 보건대학원" 안병운 울산남부지사장에 보함. 유영인 "인력지원실 근무를 명함. 국내학술연수 파견근무를 명함. (파견기간: 2018.2.5. ~ 2018.12.31.)" "연세대 보건대학원" 전군배 수원서부지사장에 보함. 정윤균 중구지사장에 보함. 김재경 "인력지원실 근무를 명함. 국내학술연수 파견근무를 명함. (파견기간: 2018.2.5. ~ 2018.12.31.)" "서울대 보건대학원" 이성규 관악지사장에 보함. 백남복 "인력지원실 근무를 명함. 국내학술연수 파견근무를 명함. (파견기간: 2018.2.5. ~ 2018.12.31.)" "서울대 보건대학원" 윤순석 부천북부지사장에 보함. 김소망 인천부평지사장에 보함. 류찬 정보화본부 정보운영실장에 보함. 김삼영 인천남부지사장에 보함. sb◆2급 승진 eb기획조정실 박금준 "행정직 2급에 임함. 울산남부지사 근무를 명함." 홍보실 송상호 "건강보험정책연구원 공사의료보험개선지원반 겸임 근무를 해제함. 행정직 2급에 임함. 홍보실 홍보기획부장에 보함." 경영지원실 이상열 "행정직 2급에 임함. 인재개발원 인재기획부장에 보함." 자격부과실 김천균 "행정직 2급에 임함. 인천남동지사 근무를 명함." 통합징수실 김정희 "행정직 2급에 임함. 해운대지사 근무를 명함." 보장사업실 양효숙 행정직 2급에 임함. 보장사업실 장광수 "행정직 2급에 임함. 부산사상지사 근무를 명함." 의료기관지원실 손민희 "행정직 2급에 임함. 의료기관지원실 조사2부장에 보함." 빅데이터운영실 이경란 "행정직 2급에 임함. 군산지사 근무를 명함." 빅데이터운영실 김명철 "행정직 2급에 임함. 정보화본부 정보보안부장에 보함." 건강관리실 황규진 "행정직 2급에 임함. 광주서부지사 근무를 명함." 요양운영실 이은희 "행정직 2급에 임함. 강북지사 근무를 명함." 요양급여실 채복순 "행정직 2급에 임함. 부산남부지사 근무를 명함." 감사실 이철순 "행정직 2급에 임함. 파주지사 근무를 명함." 서울지역본부 김상갑 "행정직 2급에 임함. 중랑지사 근무를 명함." 서울지역본부 김윤실 "행정직 2급에 임함. 동대문지사 근무를 명함." 광진지사 곽인숙 "행정직 2급에 임함. 송파지사 근무를 명함." 강북지사 정경하 "행정직 2급에 임함. 인력지원실 근무를 명함. 한국국제보건의료재단 파견근무를 명함. (파견기간: 2018.2.5. ~ 2018.12.31.)" 양천지사 최서호 "행정직 2급에 임함. 고양일산지사 근무를 명함." 강남동부지사 권오진 "행정직 2급에 임함. 광진지사 근무를 명함." 부산지역본부 이규동 "행정직 2급에 임함. 양산지사 근무를 명함." 부산연제지사 전중열 "행정직 2급에 임함. 부산남부지사 근무를 명함." 창원마산지사 김준홍 행정직 2급에 임함. 진주산청지사 김세열 행정직 2급에 임함. 창원진해지사 허승철 "행정직 2급에 임함. 부산사하지사 근무를 명함." 대구지역본부 박해숙 "행정직 2급에 임함. 대구중부지사 근무를 명함." 경주지사 이동구 "행정직 2급에 임함. 경산청도지사 근무를 명함." 광주지역본부 이학섭 "행정직 2급에 임함. 대전서부지사 근무를 명함." 광주북부지사 나방균 행정직 2급에 임함. 전주남부지사 박진호 행정직 2급에 임함. 군산지사 조용만 "행정직 2급에 임함. 법무지원실 법규부장에 보함." 익산지사 김종철 "행정직 2급에 임함. 광주동부지사 근무를 명함." 대전동부지사 조현진 "행정직 2급에 임함. 인천부평지사 근무를 명함." 천안지사 김정은 "행정직 2급에 임함. 청주서부지사 근무를 명함." 홍성지사 이주호 "행정직 2급에 임함. 부산동래지사 근무를 명함." 경인지역본부 김시선 "행정직 2급에 임함. 경주지사 근무를 명함." 경인지역본부 이경희 "행정직 2급에 임함. 춘천지사 근무를 명함." 인천부평지사 박귀암 "행정직 2급에 임함. 인천남동지사 근무를 명함." 인천서부지사 유문식 행정직 2급에 임함. 부천북부지사 엄대옥 행정직 2급에 임함. 동두천연천지사 김인태 "행정직 2급에 임함. 중랑지사 근무를 명함." 고양덕양지사 박예경 행정직 2급에 임함. 고양덕양지사 진윤희 행정직 2급에 임함. 남양주가평지사 박성락 행정직 2급에 임함. 용인서부지사 신덕수 "행정직 2급에 임함. 성남북부지사 근무를 명함." 양주지사 최종규 "행정직 2급에 임함. 의정부지사 근무를 명함." 화성지사 이영호 행정직 2급에 임함. sb◆2급 전보 eb법무지원실 조상태 안동지사 근무를 명함. 인력지원실 윤정욱 "인력지원실 인사운영부장 겸임을 해제함. 서울지역본부 행정지원부장에 보함." 인력지원실 이해철 경인지역본부 장기요양2부장에 보함. "직무안정화 추진단" 곽순근 양천지사 근무를 명함. 자격부과실 박형열 종로지사 근무를 명함. 자격부과실 이상필 대전서부지사 근무를 명함. 고객지원실 박주열 남양주가평지사 근무를 명함. 고객지원실 박영철 고객지원실 고객서비스부장에 보함. 급여보장실 강민경 춘천지사 근무를 명함. 빅데이터운영실 양창희 화성지사 근무를 명함. "빅데이터플랫폼 구축추진단" 강형구 빅데이터운영실 통계부장에 보함. 요양급여실 김성현 관악지사 근무를 명함. 요양심사실 윤평일 대전중부지사 근무를 명함. 정보화본부 김구수 "정보화본부 정보보안부장 겸임을 해제함. 종로지사 근무를 명함." 인재개발원 박재강 인재개발원 교육지원부장에 보함. 서울지역본부 박철용 인력지원실 인사혁신부장에 보함. 서울지역본부 이은옥 서울지역본부 장기요양2부장에 보함. 서울지역본부 류성희 강동지사 근무를 명함. 종로지사 안홍억 인천계양지사 근무를 명함. 광진지사 최윤섭 은평지사 근무를 명함. 동대문지사 박정미 서울지역본부 보험급여2부장에 보함. 중랑지사 장용섭 기획조정실 예산부장에 보함. 도봉지사 최정규 노원지사 근무를 명함. 노원지사 김화영 도봉지사 근무를 명함. 은평지사 옥순철 서대문지사 근무를 명함. 양천지사 김명용 동두천연천지사장에 보함. 양천지사 양경욱 인력지원실 인사운영부장에 보함. 양천지사 백운국 성동지사 근무를 명함. 강서지사 김희문 남원지사장에 보함. 구로지사 박재언 영등포남부지사 근무를 명함. 동작지사 안준양 양천지사 근무를 명함. 관악지사 권상혁 구로지사 근무를 명함. 서초북부지사 황대신 동대문지사 근무를 명함. 강남동부지사 윤형종 보험급여실 수가급여부장에 보함. 강남서부지사 유민임 자격부과실 부과부장에 보함. 춘천지사 이상권 고객지원실 상담지원부장에 보함. 춘천지사 김봉희 원주횡성지사 근무를 명함. 원주횡성지사 이종천 음성지사장에 보함. 강릉지사 한광현 동해지사장에 보함. 동해지사 박윤철 강남서부지사 근무를 명함. 부산진구지사 신경식 "대구지역본부 고객상담부장에 보함. 대구지역본부 대구집중화센터장 겸임을 명함." 부산진구지사 유진수 부산중부지사 근무를 명함. 부산동래지사 강신구 정보화본부 정보시스템부장에 보함. 부산남부지사 노세군 대구동부지사 근무를 명함. 부산북부지사 김재곤 부산진구지사 근무를 명함. 해운대지사 황용화 거제지사장에 보함. 부산사하지사 박삼식 부산진구지사 근무를 명함. 부산사상지사 박제곤 거창지사장에 보함. 울산남부지사 박상욱 동작지사 근무를 명함. 창원중부지사 손화연 밀양창녕지사장에 보함. 창원중부지사 김영조 창원마산지사 근무를 명함. 창원마산지사 정성규 창원진해지사장에 보함. 창원진해지사 배종수 부산사하지사 근무를 명함. 진주산청지사 안재성 창원중부지사 근무를 명함. 김해지사 최승진 감사실 기획감사부장에 보함. 양산지사 최영태 김해지사 근무를 명함. 대구지역본부 김성희 대구달서지사 근무를 명함. 대구지역본부 이복희 "대구지역본부 대구집중화센터장 겸임을 해제함. 고객지원실 고객관리부장에 보함." 대구중부지사 김인태 자격부과실 사업장관리부장에 보함. 대구동부지사 장연옥 인재개발원 인재양성부장에 보함. 대구북부지사 김기영 서초북부지사 근무를 명함. 대구북부지사 정영화 구미지사 근무를 명함. 대구달서지사 송재호 대구지역본부 자격부과부장에 보함. 대구달서지사 노흥균 영천지사장에 보함. 대구달서지사 박동일 요양급여실 복지용구부장에 보함. 경주지사 윤중호 용산지사 근무를 명함. 경주지사 이곤하 대구북부지사 근무를 명함. 안동지사 장은석 대구북부지사 근무를 명함. 구미지사 김홍식 상주지사장에 보함. 칠곡지사 김승국 대구달서지사 근무를 명함. 광주지역본부 문형원 화순지사장에 보함. 광주지역본부 안규경 완도강진지사장에 보함. 광주동부지사 김진 전주남부지사 근무를 명함. 광주서부지사 고준상 영암장흥지사장에 보함. 광주서부지사 강정백 해남진도지사장에 보함. 광주북부지사 정봉순 광양구례지사장에 보함. 전주남부지사 손재원 전주북부지사 근무를 명함. 전주북부지사 정규만 영광함평지사장에 보함. 전주북부지사 전정기 진안지사장에 보함. 익산지사 안재철 강릉지사 근무를 명함. 진안지사 이희규 전주북부지사 근무를 명함. 목포지사 이융재 양천지사 근무를 명함. 여수지사 김종학 광주서부지사 근무를 명함. 여수지사 박형기 순천곡성지사 근무를 명함. 순천곡성지사 장영효 여수지사 근무를 명함. 순천곡성지사 김종선 고흥보성지사장에 보함. 광양구례지사 정순호 순천곡성지사 근무를 명함. 해남진도지사 김성건 여수지사 근무를 명함. 완도강진지사 장승지 목포지사 근무를 명함. 영암장흥지사 김성기 광주지역본부 장기요양1부장에 보함. 영광함평지사 류원용 광주북부지사 근무를 명함. 대전지역본부 오두용 아산지사장에 보함. 대전지역본부 조의행 "대전지역본부 건강지원센터장 겸임을 해제함. 홍성지사장에 보함." 대전지역본부 신옥철 세종지사장에 보함. 대전중부지사 김양진 보령서천지사장에 보함. 대전중부지사 이광재 청주동부지사 근무를 명함. 대전서부지사 조경남 대전지역본부 장기요양1부장에 보함. 대전서부지사 이태영 대전지역본부 보험급여1부장에 보함. 대전유성지사 고광수 예산지사장에 보함. 청주동부지사 심규성 괴산증평지사장에 보함. 청주동부지사 이기홍 인력지원실 노사협력부장에 보함. 청주서부지사 김상교 대전지역본부 행정지원부장에 보함. 괴산증평지사 노병철 "대전지역본부 건강관리부장에 보함. 대전지역본부 건강지원센터장 겸임을 명함." 음성지사 한동훈 양천지사 근무를 명함. 보령서천지사 심우권 대전중부지사 근무를 명함. 세종지사 이병두 대전유성지사 근무를 명함. 홍성지사 박성준 당진지사장에 보함. 당진지사 황해욱 천안지사 근무를 명함. 경인지역본부 오성근 용인동부지사장에 보함. 경인지역본부 신상묵 오산지사장에 보함. 경인지역본부 이재장 "경인지역본부 고객상담부장에 보함. 경인지역본부 경인집중화센터장 겸임을 명함." 인천남부지사 김익수 인천서부지사 근무를 명함. 인천남동지사 이후경 인천남부지사 근무를 명함. 인천남동지사 최승선 인천남부지사 근무를 명함. 인천부평지사 유현주 강서지사 근무를 명함. 인천부평지사 김사억 인천계양지사 근무를 명함. 인천계양지사 김영효 구로지사 근무를 명함. 인천계양지사 김민학 광명지사 근무를 명함. 수원서부지사 권혁주 수원동부지사 근무를 명함. 수원동부지사 허태영 용인서부지사 근무를 명함. 성남남부지사 이준호 용인서부지사 근무를 명함. 성남북부지사 염선모 이천지사장에 보함. 성남북부지사 이천구 경인지역본부 보험급여1부장에 보함. 의정부지사 김태용 양주지사장에 보함. 안양지사 이용근 시흥지사 근무를 명함. 안양지사 박병배 강남동부지사 근무를 명함. 광명지사 조용환 안양지사 근무를 명함. 평택지사 유병석 안성지사장에 보함. 동두천연천지사 송성태 고양일산지사 근무를 명함. 고양일산지사 서윤조 은평지사 근무를 명함. 남양주가평지사 정효순 요양심사실 심사관리부장에 보함. 남양주가평지사 송영 양평지사장에 보함. 시흥지사 한수우 안양지사 근무를 명함. 용인서부지사 장동환 수원서부지사 근무를 명함. 용인서부지사 이만규 성남남부지사 근무를 명함. 파주지사 최광희 급여보장실 예비급여부장에 보함. 안성지사 홍태식 천안지사 근무를 명함. 화성지사 진용석 평택지사 근무를 명함. 경기광주지사 안병국 성남북부지사 근무를 명함. sb◆2급 전보 상위직 eb법무지원실 전영옥 성북지사 부장 근무를 명함. 인력지원실 우인구 청주동부지사 부장 근무를 명함. 통합징수실 조준희 경기광주지사 부장 근무를 명함. 요양운영실 황경제 목포지사 부장 근무를 명함. "건강보험 정책연구원" 김일수 부산진구지사 부장 근무를 명함. 종로지사 백인주 부산북부지사 부장 근무를 명함. 영등포남부지사 김영해 경주지사 부장 근무를 명함. 대구동부지사 김승호 칠곡지사 부장 근무를 명함. 전주북부지사 소인자 진주산청지사 부장 근무를 명함. 안양지사 유승열 인천부평지사 부장 근무를 명함.

[제356회 국회 업무보고]건강보험심사평가원이 지난해 요양급여비용(진료비) 심사로 1조2941억원의 재정을 절감한 것으로 나타났다.진료비 심사는 요양기관이 청구한 진료비가 정확히 청구되고 비용효과적인 방법과 산정기준에 따라 이뤄졌는지 심사를 통해 지급할 비용을 결정하는 것으로 심평원의 고유 기능이다.심평원은 국회 '주요업무 추진계획' 자료를 통해 그동안의 성과를 보고했다.30일 추진현황 자료에 따르면 심평원은 진료비 심사로 2017년 1조2941원의 부적절한 진료비 지출을 방지했다.진료비 심사는 사전 예방 사업인 지표연동자율개선제, 사전점검과 진료비 청구 명세서 접수 이후 진행되는 전산점검과 전산심사, 심사내역 재점검·현지조사인 사후관리로 나뉜다.지난해 지표연동자율개선제를 통해 절감한 재정은 3254억원으로, 청구오류 사전점검을 통해서는 2762억원, 전산심사 과정에서는 2076억원, 전문심사는 4370억원의 재정 낭비를 막아냈다.심사단계에서 수진자별·진료기간별 또는 요양기관 간 연계되지 않아 확인이 곤란한 진료 건을 대상으로 재점검하는 심사내역 재점검을 통해서는 94억원을, 현지조사로는 385억원의 지출을 줄였다.이와 함께 심평원은 요양급여 결정 및 가격관리를 통해 건강보험 보장성 확대에 기여했다는 자체 평가를 내놨다.지난해 특허만료 및 유통질서문란 약제 상한금액 인하로 약품비 1019억원을 절감했고, 올해 1월에는 실거래가 조사 약제 상한금액 인하로 약품비 808억원을 절감할 것으로 기대했다.올해부터는 평가영역 확대를 통한 의료 질 향상을 꾀하는데, 2001년 3개 항목이었던 평가영역을 의과 중심에서 치과·한방 등 전체영역, 성인질환 중심에서 생애주기별, 임상효과에서 환자(안전·경험) 중심 등으로 지속적으로 확대하면서 올해 34개 항목까지 늘리기로 했다.또 보장성 강화 정책 지원으로 총 4조5328억원의 비급여 부담을 경감했으며, 지난해 DUR로 부적절 의약품 사용 2596만건을 예방하고 약품비 436억원을 절감했다고 보고했다. 의약품 유통정보 관리로 위해의약품 1만491건, 433만정의 유통을 차단했다는 성과도 내놨다.이 밖에 심평원은 비급여 진료비 공개 항목을 2016년 52항목 2041개소에서 2017년 107항목 3666개소로 확대하고 진료비 확인서비스를 통해 부당진료비 17억원을 환불했다고 밝혔다.

보험당국이 올해 사회적으로 문제되고 있는 요양병원과 면대약국을 발본색원하기 위해 총구를 겨눴다. 수사기관 등과 업무공조를 강화해 부당청구 적발에도 한층 더 힘을 쏟기로 했다.건강보험공단은 적극적인 재정관리로 보장성 강화 재원을 확보한다는 전략아래 이 같은 재정누수 방지 대책을 추진할 계획이라고 했다.30일 국회 업무보고 자료를 보면, 먼저 건보공단은 급여관리시스템(BMS)을 통해 부당청구 의심기관 상시 모니터링 체계를 가동하고 있다. 현재 빅데이터를 이용한 부당청구 의심 분석시스템은 119개 모형에 달한다.또 수사기관, 금감원 등 유관기관과 업무공조로 부당청구 적발을 더 강화할 계획이다. 구체적으로는 검찰 사건처분결과 통지 제도화, 보험사기 공동 기획조사 등을 추진하기로 했다.이와 함께 사무장병원 등 불법개설기관 행정조사 대상기관을 지난해(161개) 대비 30% 늘린 210개로 확대할 계획이다. 특히 사회적으로 문제되고 있는 요양병원과 면대약국에 대한 조사를 중점 추진하기로 했다.또 급여비 지출 효율화 방안을 마련하기 위해 올해 6월까지 중장기 지출효율화 과제 발굴 연구를 수행하고, 예방증진 사업이나 약제관리 등 분야별 세부 추진과제를 발굴할 계획이라고 건보공단은 국회에 보고했다.한편 건보공단은 미래 건강보험제도 개선방안 마련을 위해 만성질환 관리체계 개선 지원, 지역단위 묶음지불제도 모형개발 및 시범사업 추진 등 정책개발을 확대해 나가기로 했다. 지역단위 묶음지불제도의 경우 해위별수가제 중심 지불제도에 대한 대안적 지불제도를 개발하기 위한 것으로 공급자-연구자 공동 참여 연구용역을 추진한다는 계획이다.건보공단은 또 건강보험법시행령이나 고시 등에 국민참여위원회 운영근거를 마련해 건강보험 종합계획 수립 때 급여우선순위 논의 정례화 등을 연내 검토하기로 했다.

[제356회 국회 업무보고]정부가 건강보험 보장성 강화 대책을 추진하고 있는 가운데 약제 비급여의 급여화를 위한 본격적인 작업은 올해 하반기나 돼야 이뤄질 것으로 보인다. 건강보험심사평가원은 이 같은 내용의 '주요업무 추진계획' 자료를 29일 국회에 제출했다. 이 자료에는 건강보험 보장성 강화, 환자안전 중심의 의료 인프라 관리, 심사평가체계 개편, 양질의 일자리 창출, 현장중심 열린 경영 등 올해 주요사업 계획이 담겨있다.◆건강보험 보장성 강화=심평원은 지난해부터 기준비급여, 등재비급여, 약제비급여를 급여화하는 작업을 시행하고 있다.약제 비급여의 급여화의 경우 지난해 12월 29일 약제 선별급여 적용을 위한 고시 개정이 진행된 가운데, 심평원은 선별급여 적용 항목 청구 및 관리시스템 보완과 선별급여 항목 재평가 및 조정기전 마련 등의 작업은 올해 하반기부터 시행할 계획이다.이와 함께 고가신약 신속등재 방안 및 사후관리 방안이 마련되는데, 경제성 평가 면제제도와 위험분담제도 연계 운영이 핵심 포인트다.기준비급여는 지난해 횟수제한 52항목 중 36항목(급여 13, 예비급여 23)을 시작으로 올해는 감염관리, 응급·외상·화상 환자 관련 140여 항목 급여 전환을 검토할 예정이다. MRI, 초음파는 단계별로 급여 전환이 이뤄진다.올해 상반기부터는 의료단체, 소비자단체, 복지부 등이 참여하는 급여기준개정검토위원회를 구성해 운영할 계획이다. 이 위원회에서는 급여의 횟수, 개수, 적응증 제한 등이 검토 된다.등재비급여는 질환 중증도, 의료 취약계층 등을 고려해 올해부터 2022년까지 단계적으로 급여 전환이 이뤄질 계획이며, 내달부터 의료단체, 학회, 의료전문가, 복지부, 공단 등이 참여하는 의학적 비급여의 급여화 실무협의체를 꾸려 등재비급여의 급여화를 논의한다.비급여 해소 및 발생 차단을 위해서는 선택진료비 폐지·상급병실 급여화, 신포괄수가제 확대, 비급여 진료비 관리 강화 등의 방안을 마련할 계획이다. 선택진료비 폐지에 따른 의료기관 손실은 의료질평가지원금 확대, 저평가 수가 및 입원료 인상 등으로 보상하게 된다.일차의료 활성화 및 의료전달체계 개편을 위해서 올해 1월부터 대면·비대면 서비스 통합 만성질환 관리모형을 개발하고 있으며, 일차의료 교육 기능 강화를 위한 의원급 교육·상담료를 신설했다.취약계층 의료비 부담 완화를 위해서 올해 7월부터 65세 이상 노인 환자에게 임플란트 본인부담률이 30%로 낮춰지며, 올해 하반기 부터는 12세 이상 광중합형 복합레진 충전 치료와 선천성 악안면 기형 교정 치료에 건강보험이 적용된다. 또 모든 여성 대상 부인과 초음파도 급여화된다.◆환자 안전 중심 의료 인프라 관리=심평원은 지난해에 이어 올해도 환자 안전 관리를 위한 의료수가 연계 강화 및 평가 영역 확대에 나선다.환자 안전을 위해 올해부터 고위험약물 안전관리 및 간호안전 강화 활동 관련 보상 수가, 수술실 감염예방 활동 보상 수가를 검토하고, 중증외상 및 응급의료 진료체계 개선을 위한 적정수가 보상 방안도 마련된다. 평가 영역의 경우 신생아 중환자실 평가가 올해부터 새롭게 들어왔다.보건의료자원 관리를 위해 환자안전 관련 수가 적용 기관 점검, 노후장비 일제 정비 및 관리방안 마련, 특수 의료 장비 품질관리 검사기준 상향조정 및 관련 규칙 개정 등이 진행된다.DUR의 경우 올해 4월부터 국군병원과 연계되는게 새롭게 추진되는 계획이다. 위해의약품 사후관리를 위해서 올해 3월 반품여부 확인 등 이력 추적을 실시하며, 5월에는 식약처와 위해의약품 정보를 상시 공유해 관리할 예정이다.◆심사체계 개편=심평원은 올해부터 '진료량(인력, 자원)' 중심에서 '가치기반(진료결과)' 심사평가체계로 전환을 목표로 심사위원 심사실명제를 분야별 대표위원에서 전체위원으로 확대할 계획이다.그동안 분기별로 공개되던 종합병원 심사사례는 월별로 확대 공개하며, 심사결과 상시 모니터링 및 피드백을 통해 심사 일관성 및 투명성을 강화하겠다고 했다.의료 이용 모니터링도 실시간으로 진행하게 되는데, 시스템은 올해 11월까지 구축하게 된다. 모니터링 결과를 토대로 의료계가 참여한 급여기준 설정, 의학적 적정성이 벗어난 기관에 대한 의무기록 기반 정밀 심사를 진행하게 된다.평가의 경우, 질병시술 중심에서 기관단위 평가로 전환하며 6개 영역별 18개 평가목표가 설정된다. 기관단위 평가 결과와 기관별 경향심사는 연계된다.보장성 강화에 다른 MRI, 초음파 평가 방안 마련, 의료기관 종별 기능을 고려한 평가체계, 고령화 사회 대비 노인 의료 질 관리 체계 수립 방안 또한 구축된다.

건강보험 재정 당기수지 흑자 폭이 1년만에 대폭 줄어든 것으로 나타났다. 정부가 당초 추계했던 수치와 두 배 가량 차이가 나는데, 국회예산정책처 전망대로 내년부터는 당기수지 적자전환을 피할 수 없을 것으로 보인다.29일 건강보험공단의 '2017년도 재정현황(12월말 현재)'에 따르면 건강보험 재정 당기수지는 7077억원 흑자를 기록해 누적수지는 20조7733억원으로 집계됐다. 이는 정부지원금 감소(-3136억원)와 요양급여비용 증가(8.8%) 등으로 전년대비 당기수지 흑자가 2조3799억원 줄어든 결과라고 건보공단은 설명했다.앞서 복지부가 지난해 국회에 제출한 '건강보험 재정전망 예시' 자료에서는 1조3932억원의 당기수지 흑자를 기록해 누적수지는 21조4588억원에 달할 것으로 전망했었다.수입·지출 현황을 구체적으로 보면, 건강보험 수입은 보험료 수입 50조99억원, 정부지원금 6조7839억원, 기타수입 1조2052억원 등을 합해 총 57조9990억원 규모였다.건보공단은 이중 보험(요양)급여비 55조5374억원, 기타지출 1조7539억원 등 57조2913억원을 쓰고 7077억원을 남겼다. 2016년과 비교했을 때 수입과 지출은 각각 2조2795억원(4.1%), 4조6574억원(8.8%) 씩 늘어 수입보다 지출 증가액이 두 배 이상 더 컸다.장기요양보험의 경우 수입 5조846억원, 지출 5조4139억원으로 3293억원의 당기수지 적자를 기록했다. 이는 지난해 432억원보다 적자규모가 7배 이상이나 늘어난 수치다. 건보공단은 보험료수입 증가율 2.5배를 상회하는 요양급여비 증가로 전년대비 당기수지 적자폭이 확대됐다고 설명했다. 누적수지는 1조9799억원 규모다.한편 건보공단은 올해 예산을 지난해보다 7조6758억원(12.2%) 증가한 70조6162억원 규모로 편성했다. 항목별로는 건강보험 63조3199억원(89.7%), 장기요양 7조90억원(9.9%), 사회보험 통합징수 2873억원(0.4%) 등이다.

상여금, 복지포인트는 이제 통상임금으로 분류되는 게 대세다. 서울중앙지방법원 제41민사부는 최근 건강보험심사평가원 노동조합 소속 직원들이 심평원을 상대로 제기한 통상임금 소송에서 직원들의 손을 들어줬다.이번 소송에서 원고들은 직무급, 상여금, 내부평가급(기준월봉의 66% 상당액), 복지포인트(기본포인트·근속포인트)를 통상임금에 산정해 법정수당으로 산정해야 한다고 주장했고, 법원은 해당금액을 1월 17일부터 다 갚는 날까지 연 15%의 비율로 계산한 돈을 지급하라고 판시했다.심평원은 상여금을 매년 3월, 6월, 9월, 12월 보수지급일에 기본급의 10%를 지급하고, 내부평가급은 직전년도 재직한 직원을 대상으로 당해연도 연 1회(최하 D등급의 경우 기준월봉 66%) 지급하도록 규정하고 있다.이에 대해 법원은 "상여금의 경우 일정한 간격을 두고 계속적으로 지급돼야 한다는 정기성을 충족하고 있다"며 "내부평가급 역시 정기적, 일률적, 고정적으로 지급되는 임금으로 통상임금에 해당한다"고 판단했다.다른 공공기관 소송에서도 법리적 다툼을 하고 있는 복지포인트의 경우, 심평원은 재직 중인 정규직 및 계약직 직원을 대상으로 건강관리·자기계발·문화/레저·가족친화 등 4대항목으로 근속포인트(1년당 4포인트, 최고 30년까지 120포인트)와 가족포인트(배우자 40포인트, 이외 1인당 20포인트)로 매년 11월 30일까지 사용마감일로 두고 있다.법원은 "임금은 모두근로의 대가에 해당하기 때문에 복리후생 명목으로 지급한 금품이라더라도 은혜적인 금품일 뿐 사용자에게 지급의무가 없다거나 근로의 양이나 질과 관련이 없다는 등의 사정이 명백하지 않는 한 근로 대가성을 부인할 수 없다"며 "심평원은 신규채용자, 휴직자, 퇴직자를 포함해 당해연도 근로를 제공하는 모든 소속 근로자들에게 당해연도 근무기간에 비례한 복지포인트를 월할 계산하는 방식으로 배정·지급하고 있다"고 밝혔다.또한 법원은 "심평원이 지급한 복지포인트가 현금으로 정산되거나 다음연도로 이월되지 않더라도, 포인트 배정이 완료돼 처분권한은 심평원 직원들에게 이전됐다"고 판단했다.따라서 "복지포인트는 근무성적과 상관없이 직원들에게 정기적, 일률적으로 지급되는 고정적인 금품으로 통상임금에 해당한다"며 "가족포인트는 근로의 가치평가에 해당이 없기 때문에 통상임금에 해당하지 않지만, 원고들은 가족포인트를 통상임금에서 제외해 사건을 청구했기 때문에 결론에 영향이 없다"고 덧붙였다.한편 지난 2013년 공공기관 처음으로 통상임금 소송을 제기한 국민건강보험 노동조합은 복지포인트를 두고 각각 대법원과 서울고등법원에서 재판이 진행 중이다.(구)사보노조 소송에서는 1심에서 상여금, 복지포인트, 명절효도비 모두 패소했으나 2심에서 상여금을 승소해 대법원에서 복지포인트 관련 법리를 검토하고 있다. (구)직장노조 통상임금 1심에서는 상여금, 내부평가급, 월정직책급을 승소해 복지포인트 부분만 항소 중이다.또 지난 2016년 (구)사보노조와 (구)직장노조 통상임금 소송에 참여하지 못했던 직원 1400여명의 통상임금 소송은 전혀 다른 결과가 나왔다. 1, 2심에서 모두 상여금과 복지포인트를 통상임금으로 인정해 공단 측에서 대법원에 상고한 상태다.

암젠의 다발성골수종치료제 키프롤리스(카르필조밉)가 위험분담제에 새로 편입하면서 RSA 적용성분이 15개로 다시 늘어난다.26일 관련 업계에 따르면 위험분담약제는 총 16개 성분까지 증가했다가 지난해 일동제약의 폐섬유증치료제 피레스파정과 세엘진의 다발골수종치료제 레블리미드정의 계약이 종료되면서 14개로 줄었었다.이어 키프롤리스가 환급형 유형으로 최근 새로 계약을 체결해 RSA약제는 15개로 다시 늘게됐다. 시행일은 내달 5일부터다.앞서 지난해에는 위험분담계약을 체결한 약제가 부쩍 늘었다.1월 세엘진의 다발골수종치료제 포말리스트를 시작으로 6월 로슈의 전이성 유방암치료제 퍼제타주, 8월 면역항암제인 오노약품/비엠에스제약의 옵디보주와 엠에스디의 키트루다주, 같은 달 로슈의 전이성 유방암치료제 캐사일라주, 11월 화이자의 전이성 유방암치료제 입랜스캡슐, 12월 아스트라제네카의 타그리소정 등 7개 성분약제가 위험분담계약을 체결했다.위험분담 유형은 여전히 환급형(리펀드)이 주류다. 키프롤리스를 포함해 15개 성분약제 중 11개(73.3%)가 환급형이다. 계약이 종료된 피레스파정과 레블리미드정도 같은 유형이었다.다른 유형은 근거생산조건부급여 에볼트라주, 환자단위 사용량제한 포말리스트와 퍼제타주, 기타유형 타그리소정 등 4개뿐이다.