국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙에서 '요양급여는 경제적으로 비용효과적인 방법으로 행하여야 한다'는 부분을 삭제하는 것과 관련, 시민사회단체가 반발했다. 보건복지부는 지난 4월 25일 건강보험 보장성 강화대책에 따라 일부 경제성이 낮아도 가입자와 피부양자의 건강회복에 잠재적 이득이 있는 경우 요양급여가 실시 될 수 있도록 비용대비 효과를 따지지 않고 제한없이 건강보험 급여를 지급하기 위해 이번 규칙 개정을 예고했다. 이와 관련 경실련은 5일 "요양급여에서 기본원칙으로 경제적으로 비용효과적인 방법을 행해야 한다고 정해둔 이유는 안전성과 유효성을 갖춘 급여행위나 약제, 치료재료 중에서 투입 비용 대비 효과를 가장 많이 얻을 수 있는 대안을 선택하기 위함"이라며 "환자의 비용부담과 건강보험의 재정낭비를 최소화하기 위해서 정한 것"이라고 했다. 만약 비용효과성 원칙이 삭제 된다면 치료효과성이 있다고 하더라도 과잉 진료를 시행하여 과도한 비용이 지출되거나, 비슷한 치료효과성이 있음에도 고비용의 행위를 선택할 수 있다는게 시민사회단체의 의견이다. 경실련은 "과잉 행위를 관리 감독할 규정이 없어지게 되고, 모든 요양기관에서 시행한다면 건강보험 재정의 고갈로 이어질 것"이라며 "과잉 의료 행위로 불필요한 검사, 고비용 약제 및 치료는 국민에게는 불안감과 피로감을 줄 것"이라고 지적했다. 일반원칙이 사라지면 이를 기반으로 치료행위, 치료재료, 약제 등에 비용효과성을 원칙으로 두고 관리하던 기저들도 연쇄적으로 다 무너지게 된다는 것이다. 건강보험의 요양급여의 기준은 건강보험정책심의위원회(건정심)에서 심의 의결하도록 국민건강보험법에 명시돼 있음에도, 이번 요양급여의 적용기준의 일반원칙 삭제가 이뤄졌다는 절차적 문제도 지적했다. 경실련은 "행정규칙의 별표로 돼 있는 기준이므로 복지부의 권한 안에 있는 규칙이지만, 해당 예고사항은 건강보험의 급여기준의 원칙이고, 건강보험의 재정에 직접적 영향을 미치는 중대한 사안이므로 건정심 심의가 필수적으로 선행돼야 한다"고 했다. 경실련은 "비용효과성 원칙의 삭제는 건강보험의 재정 낭비를 일으키고, 이는 건강보험료 인상으로 이어질 수밖에 없다"며 "무분별하게 건강보험의 급여비를 지급하고, 건강보험료가 과도하게 인상되면, 국민의 의료비 부담을 경감시키겠다는 문재인케어의 본래 취지를 훼손하게 되는 것"이라며 원칙 유지를 강조했다.

건강보험심사평가원(원장 김승택)은 7~8일 양 일 간 제약업계 종사자 160여 명을 대상으로 서울사무소 대강당에서 '약제실무 Academy'를 개최한다. 이번 교육은 제약사 현장 업무수행을 지원하고 제약업계와 소통을 활성화하기 위해 마련됐다. 약제관리 주요 업무에 대한 실무 사례와 Q&A 중심으로 구성된다. 1일차는 약제 급여기준 검토 절차, 제네릭 약제의 상한금액 산정·조정과 가산기준과 사례, 실거래가와 리베이트 약가조정, 2일차는 신약의 급여적정성 평가·자료 작성방법, 경제성평가의 개념, 사전약가인하와 퇴장방지의약품 제도 등을 중심으로 진행된다. 강희정 약제관리실장은 "이번 교육에서 단순 이론 전달이 아닌 약제관리 실무사례 등을 안내함으로써 약제 등재신청과 관리업무에 실질적인 도움이 되길 바란다"며 "향후 제약산업계 대상 '약제실무 Academy'를 정례적으로 운영해 현장중심 경영철학을 적극 실천하겠다"고 전했다.

제약산업을 이야기할 때 김용익 건강보험공단 이사장은 조심스럽게 '개인적인 의견'이라는 단서를 달았다. 문재인 정부의 건강보험 보장성 강화대책(일명 문재인케어) 설계자인 김 이사장도 아직 제약 분야에 대해선 고민이 많아 보였다. 하지만 그는 건강보험 이야기가 나오자 눈빛부터 달라졌다. 문재인케어는 미용·성형 등을 제외한 모든 의학적 비급여를 건강보험으로 편입시켜 국민들의 건강보험 보장률을 70%까지 높이는 게 핵심이다. 한마디로 건강보험 환자의 전체 의료비 중 70%를 건강보험공단이 부담한다는 얘기다. 환자들이 체감할 수 있을 정도로 의료비를 낮추겠다는 취지는 모두가 공감한다. 하지만, 이와 함께 수반돼야 하는 문제가 있다. 의사들의 적정수가다. 아직 의사들의 적정수가에 대한 사회적 합의가 이뤄지지 않았다. 김 이사장은 국내 진료수가가 '원가 이하'라고 하지만, 원가에 대해선 각계각층에서 이견이 많다. 대한의사협회는 단순히 매년 환산지수를 7.5%씩 올리면 원가(62.6%→100%)를 보상받을 수 있다는 전략으로 내년도 요양기관 환산지수 인상률을 정하는 수가협상을 임했지만, 지난 1일 결렬을 선언했다. 문재인케어, 그리고 적정수가 김 이사장과 대담은 건보공단과 요양기관 유형별 수가협상이 진행 중이던 지난달 29일 진행됐다. 김 이사장은 수가협상과 관련한 직접적인 언급은 피했다. 문재인케어와 적정수가라는 굵직한 테마를 가지고 이야기가 이어졌다. ▶의사들이 문재인케어를 반대하고 있다. 근본적인 원인과 해법은 무엇이라 보는가. "반발의 원인은 낮은 수가에 대한 오랜 불신 때문이다. 사실, 적정수가를 '말(言)'로 약속하고 설득하기엔 어렵다. 아무리 원가 플러스 알파를 보장하겠다고 해도 불안감은 사라지지 않을 것이다. 당연한 일이라 본다. 문재인정부는 앞으로 5년간 이익과 손해가 불합리하게 책정된 수가를 재설계하고, 급여화가 이뤄진 건강보험의 모든 의료서비스 항목들이 균일하게 합리적으로 적정수가가 될 수 있도록 할 계획이다. 의료계와 충분히 협의할 계획이고, 이 과정은 오해와 갈등은 해소하고 신뢰를 축적하는 계기가 될 것으로 보인다. 모든 문제를 말로 풀고, 시작할 수 없다. 지속적인 논의가 필요하다. 앞으로도 우여곡절이 많을 텐데 쉽지 않아 보인다. 5년 동안 성실하게 임하는 것 빼고는 도리가 없다고 본다." ▶얼마 전 적정수가를 고수가도, 저수가도 아닌 적정 이윤이 있는 합리적인 수가라고 의미를 부여했다. 구체적으로 어떤 의미인가. "우리나라 수가는 상대가치점수와 환산지수의 곱으로 정해지고 있다. 행위별수가제를 기반으로 하고 있기 때문이다. 행위에 대한 직접적 통제 없이 가격 단가(수가) 조정만으로 의료행위량을 적정하게 조절하는 건 쉽지 않다. 기관별, 종별, 유형별, 과목별 편차를 극복하기 어렵기 때문이다. 적정수가는 각 수가 항목의 이윤 폭이 균일하다는 걸 의미 힌다. 환산지수로 높낮이를 조정할 수도 있고, 상대가치점수 조정을 통해 알파 수준을 맞출 수도 있다." 대담 도중 김 이사장은 몇 장의 종이를 썼다. 주로 그래프를 그렸다. 적정수가 이야기가 나오자, 종이에 밑줄(원가)과 사선(급여수가)을 하나 그었다. 문재인케어는 비급여의 전면급여화로 사선으로 원가 이하, 이상에 있던 수가를 원가 위에 놓이는 밑줄로 바꾸는 과정이다. "문제는 원가는 밑줄 한 줄로 표현되지 않는다는 데 있다. 단순화시키기 위해 원가를 일직선으로 하나 그었을 뿐이지, 사실은 원가의 선이 기관별, 종별, 유형별, 과목별 등에 따라 다르기 때문에 물결이 돼야 한다. 결국, 모두를 골고루 만족시키는 건 기술적으로 쉽지 않다." 의료공급체계 개편, 빼놓을 수 없는 과제 ▶모두를 만족시키기 어려운 수가구조인데, 수가 정상화를 어떻게 시킬 수 있나. "의료공급체계 개편이 필요하다. 의료기관마다 원가 구조가 다르다. 개원의사의 경우 내과와 외과의 원가 구조가 다르고, 병원은 50병상과 1000병상의 원가가 다를 수밖에 없다. 만약 우리가 영국이나 네덜란드처럼 가정의학과 의사만 개원하고, 병원의 경우 규모나 환자 방문 특성이 비슷하다면 원가를 맞춰줄 수 있다. 하지만 우리나라는 굉장히 복잡하다. 아무도 만족할 수 없다. 따라서 비슷한 원가구조를 맞추기 위한 의료공급체계 개편이 필요하다. 300병상 미만 병원은 점진적으로 줄이고, 개원을 할 수 있는 전문과목 계열을 나눈다면 원가구조가 단순해지고 비슷해질 수 있다. 비슷한 규모의 병원, 그리고 비슷한 계열의 동네의원을 그룹핑 해서 수가를 주는 방식을 의미한다. 예를 들면 수가구조를 내과계, 외과계, 중소병원, 대형병원으로 나눌 수 있는데, 자료 수집과 진료 모니터링을 통한 연구와 분석이 선행돼야 한다." ▶생각하고 있는 의료공급체계 개혁 방안이 있다면. "문재인케어는 건강보험에서 비급여를 끌어안고, 수가를 조정하는 게 핵심이다. 건강보험만으로 의료기관을 운영할 수 있도록, 그리고 국민들은 의료비로 가계파탄이 나지 않도록 하겠다는 것이다. 하지만, 문재인케어를 모든 의료와 관련된 문제를 풀어주는 '만병통치약'으로 봐선 안 된다. 문재인케어 이후 환자는 1차 의료기관보다 3차 의료기관을, 지방보다 수도권 의료기관을 선호하게 될 수밖에 없다. 이 부분은 의료공급체계, 진료비 지불제도 개편 등 다른 처방을 써야 한다. 1차 의료기관을 살리기 위해선 의료전달체계를 고쳐야 하고, 수도권 환자 쏠림 현상을 막기 위해선 지방에 좋은 병원을 세워야 한다. 의료 이용량이 늘어난다면 행위별 수가제도를 개선해야 한다. 여러 가지 증상에 따른 처방은 별도의 약으로 해야지 문재인케어로 모든 걸 해결할 수는 없다." 간과할 수 없는 문제, 건강보험 재정 ▶5년 장기프로젝트 문재인케어, 30조6000억원으로 가능한가. "2022년까지 30조6000억원 추계는 정부가 최선을 다해서 만든 안이다. 건강보험 누적적립금 중 10조원을 활용하고, 지난 10년간 평균보험료 인상률 3.2%를 유지하면서 재정을 확보한다는 방안이다. 현재까지 변동요인은 없다." ▶적정수가를 재설계 하는 과정에서 재정이 추가 투입될 가능성은 없나. 국민들은 문재인케어를 찬성하면서도, 추가 건강보험료 부담에 대한 우려의 시선도 함께 보내고 있는데. "문재인케어는 의료개혁의 전부가 아니다. 30조6000억원은 문재인케어를 완성하기 위한 재정소요액이다. 건강보험료 평균 3.2% 인상, 누적적립금 10조원 지출은 미용, 성형을 제외한 모든 의학적 비급여를 급여로 전환하는데 쓰일 비용이다. 30조6000억원으로 모든 건강보험 제도를 포괄 할 수 없다. 가령 베이비붐 세대가 정년을 맞는 2020년 이후부터 고령화가 급속도로 진행된다. 그렇게 되면 건강보험 재정이 더 필요해지는 상황이 온다. 고령화 때문에 건강보험료 인상이 불가피하다는 이야긴데, 이 문제를 문재인케어 때문이라고 보면 안 된다는 얘기다. 정부는 문재인케어를 설계하면서, 다양한 방법으로 재정을 예측했다. 그리고 비급여의 전면급여화로 30조6000억원이 필요하다는 결론을 냈다. 재정을 속이거나, 더 필요한 부분을 숨기지 않았다. 몇 번을 계산해봐도 마찬가지였다." 공보험이자 단일보험자로서의 건보공단 ▶식상한 질문이기도 하지만, 건강보험 기금화에 대한 평소 소신을 듣고 싶다. "우리 건강보험은 가입자·보험자·공급자간 사회적 합의에 의해 자율적으로 운영하고 책임지는 것을 기본원리로 하고 있는 만큼 기금화는 맞지 않는다. 사회보험에서는 보험원리에 의해 1차적으로 국민의 보험료에 의해 재원을 조달하고 국가는 2차적 지원과 후견적 지도기능을 수행하고 있다. 재정이 악화되면 가입자의 보험료 인상을 통해 재정을 충당하고, 국고 등 지원은 보험재정의 20%에도 크게 못 미치는 상황이다." ▶단일보험자의 현지조사권 강화 혹은 수사권 부여 등 건보재정 누수 방지를 위한 여러 복안이 오랫동안 논의됐다. 이에 대한 건보공단의 방향성은. "최근 복지부에서 실시한 가짜 입원환자 의심 요양기관 기획조사에 공단이 참여한 것을 두고 많은 이야기가 있었던 것으로 알고 있다. 현지조사권은 복지부 고유권한이지만 필요한 전문 인력을 공단과 심평원이 함께 지원했던 만큼, 복지부 주관으로 현지조사와 공단 방문확인, 심평원 방문심사 등 급여조사 효율화 방안을 논의하고 있다. 사무장병원은 공단에서 수사의뢰 후 수사가 종결되기까지 평균 11개월이 소요되면서 재정누수 요인으로 작용하고 있다. 최근 국회 토론회에서 보건의료와 조사의 전문성을 갖춘 공단에 사무장병원에 한해 특별사법경찰권을 부여해야 한다는 의견과, 공단에 특별사법경찰권이 부여 되면 전국에 배치된 급여조사 인력풀을 활용해 단기간 내 사무장 병원 퇴치가 가능하다는 입장을 제시했다." ▶단일보험자 탄생과 함께 설립된 심평원과 관계 설정은 보건의료계의 영원한 물음이 될 것이다. 건보공단과 심평원과의 관계를 다시 한 번 설명해달라. "심평원은 심사를 대법원 판결과 같은 권위를 갖도록 만들어졌다. 요양기관들이 공정성을 믿고 따를 수 있도록 한 것인데, 못한 점이 있다는 비판이 많았다. 여기에 심평원이 입법 기능이라 할 수 있는 수가와 약가 설계기능을 가지고 있어 사법기능과 혼재된 상태다. 문재인케어는 수가의 재설계이며, 수가와 급여를 잘 설계하고 운영을 제대로 하려는 것으로, 정부·공단·심평원의 3자 협의가 중요하다. 건강보험 운영도 역시 3자가 역할을 나눌 수 있도록 설계돼 있으며, 현재 맡은 역할을 변경하려면 신중한 논의가 필요하다." ▶마지막으로 대한민국의 건강보험자의 역할, 향후 과제를 이야기해달라. "급속한 고령화와 만성질환 증가로 재정 위협에 대비하기 위해 질병의 치료에서 예방사업 중심으로 가야 의료수요 감소로 급여비를 절감할 수 있다고 본다. 공공부문이 취약한 한국적 보건의료 환경에서 공공부문의 역할 부족을 보완해 건강서비스의 공공성을 강화해야 한다고 본다." 김용익 이사장은 데일리팜 창간 19주년을 맞아 대담 이후 친필로 축하 메시지를 전달했다.

내달 1일부터 허가초과 항암요법 사후승인 제도를 추가하는 공고 개정안이 예고됐다. 건강보험심사평가원은 최근 '암환자에게 처방·투여하는 약제에 따른 공고 개정(안)'을 예고하고 14일까지 의견조회에 들어갔다. 별다른 이견이 없으면 제도 시행일은 7월 1일부터다. 이번에 개정되는 부분은 항암요법 일반원칙 중 '[별표] 허가 또는 신고범위 초과 항암요법 사용 승인에 관한 기준 및 절차'로, 사후승인 제도 추가 도입과 사전신청 기관 확대, 기승인 요법 사용절차 간소화 등이 담겼다. 우선 사후승인 제도의 경우 신속 치료의 필요성이 있는 경우 다학제적위원회 심의를 거친 후 심평원장의 승인 통보 전이라도 허가초과 항암요법을 사용할 수 있다. 이 경우 해당 요양기관은 다학제적위원회 심의 후 15일 이내 심평원장에게 자료를 제출해 승인을 신청해야 한다. 다학제적위원회 위원은 모두 상근이어야 하며 ▲혈액종양내과 전문의 2명 이상 ▲혈액종양분야 소아청소년과 전문의(대한소아혈액종양학회에서 인증한 세부 전문의) 1명 이상(19세 이하 소아청소년 환자에 대한 허가초과 항암요법이 아닌 경우 혈액종양내과 전문의로 대체 가능) ▲암관련 수술을 하는 외과계 전문의 2명(최소한 외과 1명 포함) ▲방사선종양학과 전문의 1명 이상(방사선종양학과 전문의가 없는 경우 연계 요양기관의 방사선종야학과 전문의를 위원으로 구성) 등 모든 요건을 갖춰야 허가초과 항암요법 사용승인을 신청할 수 있다. 이 같이 다학제적위원회를 구성할 수 없는 요양기관은 대한의사협회가 운영하는 다학제적위원회(공용 다학제적위원회) 또는 연계 요양기관의 다학제적위원회를 이용해 심의할 수 있다. 다만 공용 다학제적위원회나 연계 요양기관 다학제적위원회를 이용할 수 있는 곳은 ▲혈액종양내과 전문의 자격 취득 후 3년 이상 경과하고 항암요법 진료 경험이 있는 전문의가 있는 요양기관 ▲외과 전문의 자격 취득 후 5년 이상 경과하고 항암요법 진료 경험이 있는 전문의가 있는 요양기관에 해당한다. 기승인 요법 사용 절차 또한 간소화 됐는데, 다학제적위원회 심의를 거쳐 허가초과 항암요법 신청 서식을 기재해 심평원장에게 신고한 시점부터 사용 가능하다. 심평원장은 요양기관이 심평원장 승인 통보 전 사용한 허가초과 항암요법이 6개월 간 3건 이상(승인 전 사용 건수가 5건 이하인 기관의 경우) 또는 6개월 간 신청 건의 50% 이상 불승인 통보를 받은 경우 ▲1차 경고 ▲2차 3개월 간 승인 전 사용 제한 ▲3차 6개월 간 승인 전 사용 제한 ▲4차 사후승인 제도 적용 제외 등 사용 제한을 받을 수 있다.

국민건강보험공단(이사장 김용익)은 제31회 세계 금연의 날을 맞아 WHO(세계보건기구)로부터 '세계 금연의 날 공로상(World No Tobacco Day Awards)'을 수상했다고 밝혔다. WHO는 1987년 담배의 확산을 방지하고, 담배로 인해 초래되는 사망과 질병을 예방하고자 '세계 금연의 날'을 지정, 매년 담배규제 분야에 공로가 인정되는 개인이나 조직에게 상을 수여해 오고 있다. 올해 공단의 수상은 2014년 4월 담배회사들을 상대로 담배소송을 제기하는 한편, 2015년 2월부터 흡연자의 금연치료 지원사업을 적극 시행함으로써, WHO FCTC(담배규제기본협약)의 내용을 충실히 이행한 공로를 인정받은 결과이다. 공단은 금연치료 지원사업에 필요한 사회적 인프라 구축을 위해 의료인 교육, 금연치료 프로그램 및 전산환경(업무포털, OCS연계지원)을 마련하고, 대국민 홍보를 통한 흡연자 발굴 및 금연치료 참여안내로 지난 3년간 1만2706개 요양기관에서 흡연자 99만5000명을 금연치료 프로그램에 참여시켜 이 중 44.3%가 금연치료 프로그램을 이수했다. 금연성공률과 금연치료 프로그램 만족도 측면에서 가시적인 성과를 거뒀다. 6개월 금연성공률은 39.0%에 달했으며, 금연치료 참여자를 대상으로 실시한 설문조사에서 금연치료 프로그램에 대한 만족도는 80% 이상의 높은 수준으로 나타났다. 이 중 83.7%는 금연치료 프로그램을 타인에게 권유할 의향이 있는 것으로 조사됐다. 19세 이상 남성 흡연율은 2016년 40.7%로 점차 낮아지고 있는 추세지만, 여전히 OECD 국가 중 최고 수준인 흡연율을 낮추기 위해 공단은 대상자 발굴 노력과 함께 금연치료 접근성을 높이도록 최선을 다하고 있다. 공단은 지난 2014년부터 4년 넘게 국내 담배회사(KT&G, 한국필립모리스, BAT코리아 등)를 상대로 담배소송을 진행하고 있다. 담배소송은 단지 담배 제품이 해롭다는 사실만을 다투는 것이 아니라, 담배회사들이 오래 전부터 담배의 유해성과 중독성을 알고 있었음에도 담배의 위험성을 부인·은폐·왜곡하고, 덜 해로운 것으로 소비자들을 기망하고 첨가제 등을 통해 위험성을 증가시켜 온 점에 대하여 법적 책임을 묻는 소송이다. 김용익 이사장은 "담배가 기호품에 불과하다거나, 흡연이 개인의 취향이라는 관점은 이제 완전히 사라졌다. 담배는 중독물질이고, 흡연은 치료가 필요한 중독증"이라며 "이러한 변화에 맞추어 공단은 향후에도 국민의 입장에서 흡연 문제를 해결해 나가는 데에 최선의 노력을 기울일 것"이라고 수상 소감을 밝혔다.

정부가 의약품·의료기기 등 인허가 또는 신의료기술평가 이후 의료현장에서 사용되는 의료기술 간 효과를 비교·평가하고, 의료기술의 근거를 산출하는 공익적 임상연구 사업을 본격적으로 추진한다. 보건복지부(장관 박능후)는 오는 5일 '환자중심 의료기술 최적화 연구사업 실무추진단'을 구성하고, 제1차 회의를 개최한다. 이날 회의에서는 실무추진단의 구성·운영계획과 사업의 쟁점 사항에 대해 논의한다. '환자중심 의료기술 최적화 연구사업'은 지난 4월 기획재정부 예비타당성조사에서 2019년부터 오는 2026년까지 8년간 총 예산 1840억원 규모로 사업추진의 타당성을 인정받았다. 실무추진단은 민·관합동협의체로서 환자, 임상연구 전문가, 보건복지부와 건강보험심사평가원 등 정책 유관기관 관계자 등 14인으로 구성했다. 단장은 복지부 양성일 보건산업정책국장이 맡는다. 특히 이번 실무추진단에는 환자단체와 시민단체 대표가 참여해 사업 내용에 환자와 가족의 요구사항을 구체적으로 반영할 수 있도록 했다는 게 복지부의 설명이다. 실무추진단은 "환자중심 의료기술 최적화 연구사업단'이 발족되기 전에 사업 내용을 구체화하는 미션을 수행하게 된다. 이 조직은 주로 ▲'환자중심 의료기술 최적화 연구사업‘ 운영위원회와 사업단의 운영·관리방안 ▲공익적 임상연구에 환자 참여 보장 방안 ▲보건의료정책과 공익적 임상연구간 연계성 강화 방안 ▲사업단장 공모 ▲2019년 임상연구주제 수요조사 방안 등을 마련할 예정이다. 양성일 보건산업정책국장은 "실무추진단에 환자단체와 시민단체 대표가 사업 준비에 참여함으로써 기존의 의료인과 전문가 위주로 추진되던 임상연구의 관점을 환자와 일반 국민의 시각으로 전환하는 의의가 있다"고 전했다. 이어 그는 "올 하반기 사업 준비를 통해 내년부터 공익적 임상연구를 추진해, 보다 효과적인 의료기술에 대한 혜택이 국민들께 돌아갈 수 있도록 적극 노력하겠다"고 밝혔다. 한편 실무추진단은 운영위원회가 구성되는 올해 12월까지 운영된다.