국민건강보험공단이 면대약국과 전쟁을 선포했다. 올해 초 불법개설 의혹이 있는 50개 약국을 대상으로 면대약국 행정조사를 실시하겠다고 밝혔는데, 지금까지 총 19개를 조사했고 7개 약국에 대해 1억원 가량이 요양급여비용 지급 보류 조치가 이뤄졌다. 이 중에는 서울아산병원 인근 문전약국 2개소도 포함됐다. 조양호 한진그룹 회장의 면대약국 운영 의혹에 대해선, 공단 경인지역본부가 검찰 수사에 적극적으로 협조한 상태다. 원인명 공단 의료기관지원실장은 6~7일 제천 인재개발원에서 열린 전문지 출입기자단 워크숍에서 "한진그룹 면대약국과 관련해서는 검찰에서 수사가 진행 중이고, 구속영장이 기각되고 수사결과가 나오지 않은 상태에서 공단 입장을 밝히는 건 맞지 않다"고 했다. 다만 면대약국 의혹을 받고 있는 A약국에 대해 공단 측에서 행정조사를 나가지 않은 부분과 관련, "원 실장은 "검찰 압수수색 이후 공단에서 후속조치를 할 수 있는게 없다"며 "지난 6월 22일 공단 경인지역본부에서 비약사의 약국개설, 면허대여 등 판례에 대한 수사지원을 요청해 응한 상태"라고 설명했다. 약사법 제20조(약국 개설등록)조 1항에 따르면 약사 또는 한약사가 아니면 약국을 개설할 수 없다. 조양호 회장의 면대약국 수사는 이 부분에 초점이 맞춰졌다. 원 실장은 "만약 약사법 제20조 1항 위법이 맞다면 개설시점 부터 요양급여비로 지급한 조제료와 약제비에 대한 환수가 진행된다"며 "하지만 민법에 따라 소멸시효가 10년인 만큼 환수결정 금액도 수사 결과가 나와야 정확히 알 수 있다. 만약 위법이 맞다면 환수지급 보류 조치를 시작으로 고지, 독촉, 체납처분 등의 절차를 밟게 된다"고 말했다. 이와 함께 공단은 지난 6월 약사회가 구성한 약국자율정화TF와 함께 대형약국을 중심으로 한 면대약국 조사를 진행하겠다는 계획을 밝혔다. 특히 서울아산병원 문전약국의 경우 최근 2개소에서 불법개설기관 의혹으로 급여 지급보류가 진행됐는데, 원 실장은 "이를 포함해 현재 지급보류가 이뤄진 약국은 7개 정도로 총 1억원 정도"라며 "올해 상반기 대형 문전약국 19개를 조사했고, 아산병원은 공단 조사 뿐 아니라 검찰 수사로 압수수색도 이뤄진 상태였다"고 말했다. 원 실장은 "수시적으로 약사회 TF팀장과 통화를 하고 있고, 약사회가 다음 카페를 운영하면서 면대약국 혐의 약국을 모아서 조사하고 있는 걸로 안다"며 "인천 지역, 아산병원 문전약국 뿐 아니라 복지부와 협의후 약사회 TF와 공조해 대형 문전약국에 대한 집중 단속을 실시할 것"이라고 언급했다. 한편 공단은 지난 2009년부터 2017년까지 불법개설기관 1393개에 대해 2조863억원의 환수를 결정했고, 이 중 7.05%로부터 환수금을 받았다.

국민건강보험공단이 추진 중인 올바른 약물이용지원 시범사업(이하 투약관리사업)에 약사에 이어 의사까지 참여할 가능성이 높아졌다. 강청희 건보공단 급여상임이사는 6~7일 제천 인재개발원에서 열린 전문지 출입기자단 워크숍을 통해 "다음 주 수요일(11일) 서울시의사회에서 시범사업 설명회를 갖기로 했다"며 "약물이용지원 시범사업이 약사, 의사 등 직능 갈등을 떠나서 환자 건강증진과 안전을 위한 것이기 때문에 참여하리라 본다"고 밝혔다. 투약관리사업은 오는 12월까지 6개월간 서울시 중랑구, 강북구, 중구, 강서구, 구로구와 경기도 고양시 일산구, 인천 부평구, 인천 남구, 안산시 등 9개 지역과 공단 직영 서울요양원 등 10곳에서 각각 70명(총 700명)을 대상으로 진행된다. 이번 시범사업 모델은 ▲공단 직접 운영 모델(약사채용) ▲약사회-공단 협업(간호사 채용) ▲의사회-공단 협업(약사 채용) ▲의사회-공단-약사회 협업(약사, 간호사 채용) 등 4개 모델로 공단 직접 운영 모델과 약사회 협업 모델의 경우에는 서울요양원이 함께 참여하게 된다. 공단은 우선적으로 지난 달 8일 시범사업 MOU를 맺은 약사회와 시범사업을 진행하게 된다. 시범사업은 빅데이터(진료내역)를 기반으로 9개 지역 고혈압·당뇨병·심장질환·만성신부전 질환 1개 이상 보유자 중 정기적으로 5개 이상 약물을 복용하고 있는 사람과 장기요양시설 입소자 중 모니터링이 필요한 사람을 대상으로, 1회차 환자가정 방문상담, 2회~3회차 약국방문 또는 전화상담 4회차 환자가정 방문 상담 등으로 진행된다. 시범사업 추진 상황 등은 공단이 수시적으로 모니터링 할 예정으로, 11~12월 시범사업 효과 분석을 단기평가(만족도 등 프로그램 평가)와 장기평가(외래방문일수 등 효과평가) 등으로 나눠 진행한다. 공단은 이번 시범사업으로 성과와 효과 평가 후 최적의 대안을 도출할 수 있으며, 과다 투약과 관리 시범사업이 단계적으로 확대될 것으로 내다보고 있다. 강 이사는 "약사회와 함께 하는 시범사업에서 의료계가 우려하는 진단, 처방, 건강 상담 등은 이뤄지지 않을 것"이라며 "의사의 고유영역이라는 점을 잘 알고 있다. 하지만 약물 복약상담은 약사들이 해 왔던 일로, 의료계가 문제제기를 하는 것은 문제가 있다"고 밝혔다. 또한 공단과 약사회 협업 모델의 경우, 방문간호사가 동행하는 만큼 의료법 위반과 개인정보보호법 위반 등의 발생 소지는 전혀 없다는 점을 강조했다. 의사들의 참여는 시범사업 지역이 서울시와 경기도로 한정 된 만큼, 공단은 대한의사협회 이외에도 서울시의사회 산하 구의사회와 경기도의사회 산하 시군구의사회 등과 직접 접촉하겠다는 의지도 드러냈다. 강 이사는 "서울시의사회의 경우 중랑구, 강북구, 중구, 강서구, 구로구 등 5개 구의사회장과 함께 만나 사업 계획을 설명하기로 했다"며 "경기도는 인천, 부평, 안산 지역 등과 개별 접촉할 수도 있다"고 말했다. 공단의 투약관리사업이 건강보험심사평가원의 DUR 사업과 중복행정이라는 지적에 대해, 강 이사는 "심평원 DUR은 처방전을 통해 중복처방 등의 점검이 이뤄지는 것인데, 한 사람이 여러 곳에서 처방을 받아도 제대로 관리가 안된다"며 "공단 사업은 여러 기관, 보건소 등에서 환자들이 시간을 두고 확보한 약들을 쌓아놓고 복용하는 문제점이 있다는 걸 인식해서 마련된 것으로, 현장에서 쌓인 약물을 정리해주겠다는 것"이라고 설명했다.

김용익 특공대로 불리는 국민건강보험공단 급여전략기획단의 주 업무는 적정수가연구다. 공단은 객관성, 신뢰성이 검증된 근거기반의 수가조정을 위해 공단 직영병원 확보, 원가 산출을 위한 패널 요양기관 도입 등을 진행할 예정이다. 급여전략기획단 단장을 맡고 있는 강청희 급여상임이사는 6~7일 제천 인재개발원에서 열린 전문지 출입기자단 워크숍을 통해 이 같은 구체적인 계획을 밝혔다. 5월 1일부터 운영 중인 급여전략기획단은 전체 46명(전임 41명/겸임 5명)이 배치됐다. 현재룡 급여보장본부장이 이끄는 보장성정책지원반과 고영 보험실장이 이끄는 적정수가연구반으로 운영된다. 보장성강화정책지원반은 문재인케어 정책 지원을 위해 급여제도연구팀과 비급여분석팀으로 구성됐고, 적정수가연구반은 급여분석팀, 원가분석팀, 약·치료재료팀이 있다. 하지만, 이 같은 구성만 놓고 보면 건강보험심사평가원 개발상임이사 실무파트와 별 다른 차이점이 없어 보인다. 심평원은 개발상임이사 산하에는 급여기준실, 의료수가실, 급여등재실, 약제관리실, 급여보장실, 포괄수가실, DUR관리실, 의약품관리종합정보센터가 있다. 공단의 임시조직인 특공대의 업무가 주 업무인 셈이다. 심평원과 차이점을 꼽자면 공단은 원가에 기반한 수가분석을 한다는데 있다. 특공대가 그리고 있는 수가 적정화 방안은 원가분석을 통한 수가조정이 이뤄지고 이용량 모니터링을 통해 시장공급의 과잉과 과소가 분석되면 다시 원가를 조정하는 것이다. 이 과정에서 원가자료는 공단 직영병원, 패널병원(민간병원)에서 수집해 각 기관 별 병원경영상태를 분석해 자료 검증을 하게 된다. 강 이사는 "직영병원은 수도권, 영남, 호남 등 3개 권역별에서 각 1개씩 기관을 확보하는게 목표"라며 "수도권은 일산병원이, 나머지 지역은 300~800병상의 일반 종합병원 규모로 신설 또는 인수방식을 모두 활용할 계획"이라고 했다. 현재 부산 침례병원이 공단 인수 직영병원으로 떠오르고 있는 것과 관련, 강 이사는 "침례병원은 부산시가 보건복지부랑 협의해서 논의하는 문제로 공단이 답할 부분은 아니다"라며 "공단의 독자 결정으로 될 수 있는게 아니고, 우리는 규모와 지역별 확보방안이 있고 복지부, 기재부와 협의를 거쳐 타당성을 보고 진행할 것"이라고 밝혔다. 원가기반 적정수가 산출을 위한 패널 요양기관 도입도 추진된다. 공단은 이달부터 내년 6월까지 패널 요양기관 도입을 위한 토론회, 원가계산 공동연구를 진행할 계획이며 2019년 7월부터 2020년 6월까지 대표성을 갖춘 패널 요양기관을 확대할 계획이다. 완성은 2021년 6월이 목표며, 환산지수와 상대가치 활용에 적용될 전망이다. 공단 직영병원과 패널 요양기관에서 모인 자료는 진료비와 의료이용형태 모니터링 시스템 구축에 사용된다. 공단은 내년 상반기까지 모니터링 DB구축과 시스템을 개발해 모니터링 지표개발과 원가자료 분석 기반을 마련하게 된다.

김용익 이사장이 건강보험공단 특별사법경찰제도 권한 부여에 적극적인 의지를 드러냈다. 만약 특사경이 도입되면 사법연수원 위탁교육 뿐 아니라 인권교육과 수사기법을 배울 수 있도록 적극적인 지원을 하겠다는 말도 했다. 김 이사장은 6일 건보공단 인재개발원에서 열린 전문지 기자단 워크숍에서 "사무장병원 근절을 위해 특사경 도입이 필요하다"며 "의료법, 약사법에 대한 전반적인 내용을 관할하는 특사경이 아닌, 사무장병원 개설에 한해서만 개입할 수 있는 제한적인 특사경을 말하는 것"이라고 했다. 이 같은 김 이사장의 입장은 대한의사협회에도 전달된 것으로 보인다. 지난 4일 최대집 대한의사협회장은 건보공단 서울지역본부를 방문, 김 이사장을 만나 1시간 30분 동안 대화를 나누면서 특사경 도입 반대에 대한 의사를 밝힌 바 있다. 김 이사장은 "최 회장을 만나 여러 사항을 설명했고, 공유하고, 이해하는 시간을 가졌다"며 "이번 만남이 신뢰를 쌓는 과정이며 매우 의미 있는 시간으로 앞으로 상호 소통에 노력을 기울이겠다"고 말했다. 그러면서도 특사경에 대해선, 짧은 시간에 이뤄질 문제가 아닌 만큼 차근차근 의료계를 설득시키겠다는 의지다. 김 이사장은 "특사경은 법리 논쟁이 많은 사안으로 국회 통과 절차가 만만치 않다. 오래 걸릴 것"이라며 "그래서 지금부터라도 시작하려 한다. 의료계에서 사무장병원 척결에 동의하지만 특사경은 안된다고 하는데, 오히려 사무장병원을 근절하기 위해 특사경이 필요하다"고 강조했다. 특사경 도입이 필요한 이유로 과거보다 늘어난 사무장병원의 폐해를 꼽았다. 김 이사장은 "사무장병원이 예전보다 만연하고, 밀양세종병원 같은 사태까지 발생했다. 사무장병원을 척결하려면 특사경이 확보돼야 하고, 이 부분은 공단 이사장이 책임지고 해결해야 할 일"이라고 했다. 김 이사장은 "복지부는 지휘하고, 공단은 기준에 대한 전문성을 갖고 지능적이고 폭력보다 위험한 사무장병원을 없애야 한다"며 "사무장병원 조사는 운영계좌를 들여다보고 각종 문서를 파헤쳐야 하기 때문에 조사경력이 있는 200여명의 직원을 사법연수원 교육부터 수사기법까지 다양히 배울 수 있도록 지원할 것"이라고 밝혔다. 한편, 특사경제도를 도입하기 위해선 '사법경찰직무법' 개정이 필요하며 공단은 법 개정을 노력할 계획이다.

약국 30개소가 이번 달 정기 현지조사 대상이 됐다. 건강보험심사평가원은 6일 7월 요양기관 정기 현지조사 계획을 공개했다. 이번에 현지조사를 받는 약국 30개소 중 2개소는 현장조사를, 28개소는 서면조사를 받게 된다. 특히 서면조사를 받는 약국 28개소와 의원 8개소는 조제료가산 불일치 상위기관, 실구입가 위반 청구 기관으로 오는 9일부터 심평원에 자료를 제출해야 한다. 이달 정기 현지조사 대상은 총 91개소로 현장 55개소, 서면 36개소로 확정됐다. 현장조사는 9일부터 21일까지 2주간 진행되면 현지조사반은 전국의 병원 6개소, 요양병원 11개소, 의원 22개소, 한의원 10개소, 치과의원 4개소, 약국 2개소에 조사를 나가게 된다. 건강보험 현지조사와 함께 의료급여 현지조사도 동시에 진행되며, 병원 7개소, 요양병원 1개소, 의원 4개소 등 12개소가 대상이다. 의료급여 현지조사는 미근무 비상근 인력에 따른 부당청구, 선택의료급여 절차규정 위반청구, 의약품 부당청구 등의 혐의로 조사 대상이 됐다.

[공공개혁 연석회의 활동가 워크숍] 국민건강보험 거버넌스가 중앙정부 주도 방식에서 복층적인 체계로 개편이 필요하다는 의견이 제기됐다. 현재 거버넌스로는 건강보험 운영주체 간 균형성과 상호견제 장치가 미비하다는게 이유다. 공공운수노조 중앙, 공공기관을 서민의 벗으로 의정포럼 현장위원 노조, 사회공공성 연대단위, 시민사회단체 등은 5일부터 6일까지 서울 ENA 스위트호텔에서 '공공개혁 연석회의 활동가 워크숍'을 개최했다. 이 자리에서 김준현 건강세상네트워크 대표는 국민건강보험 보장성 강화의 주요 과제로 ▲건강보험의 민주적 거버넌스 마련: 가입자 참여와 대표성 강화 ▲건강보험 국고지원의 항구적 지원방안 등에 주목했다. ◆거버넌스 개편 방안=김 대표는 현재 건보 거버넌스의 문제점으로 재정운영 기여자인 가입자의 참여나 의사결정 권한이 상당히 제한적이며, 정부 주도의 독점적 의사결정이 가능한 구조라는 점을 꼽았다. 보건복지부가 관장하는 건강정책심의위원회가 보험료, 수가, 보장성 등 건강보험 관련 정책에 대한 모든 권한을 가지고 있는 한편 재량범위 또한 과도하다는 것이다. 건정심 산하 5전문평가위원회(행위,치료재료 등)와 건강보험심사평가원 약제급여평가위원회 또한 공급자 위원이 편향적으로 구성된다는 지적도 덧붙였다. 이 같은 지적은 다양한 시각을 통해서도 드러나는데, "정부 정책 관철은 유리한 반면 단기적 정치상황에 이용된다", "공익대표위원이 편향적이다", "가입자와 공익의 추천권을 국회에서 행사하고 있다", "회의가 비공개로 진행된다"는 등의 외부시각들이 존재하고 있다. 김 대표는 "사회보험형 의료보장을 채택한 다른 나라와 비교하더라도 건강보험 중요정책을 1개 위원회의 의결 사항으로 운영하는 방식은 매우 이례적"이라며 "견제와 상호균형이 거버넌스의 기본 원리"라고 강조했다. 결국 현재의 거버넌스를 벗어나야 하는데, 김 대표는 복지부 주도의 하향식 운영방식을 탈피해 이해당사자간 소통과 중재 중심의 상향십 리더십으로 전환이 필요하다고 했다. 방법론으로는 건정심 운영을 건보 주요사항에 대한 심의와 조정을 중심으로, 의결권한은 배제하는 방식을 제안했다. 공익위원은 국회가 추천하고 위원장은 현재 복지부 차관에서 공익위원 중에서 선출토록 하며, 심의결과는 복지부가 결정해 고시할 수 있도록 하는 것이다. 재정위원회는 가입자 대리인으로 역할을 담당하고 의사결정구조에 시민이 참여할 수 있도록, 전문평가위원회는 급여결정위원회와 전문가자문단으로 분리해 급여결정위원회에 가입자단체와 공익대표가 중심으로 구성될 수 있도록 해야 한다고 설명했다. 이 과정에서 건강보험공단의 법적 지위가 강화돼야 한다는 언급도 했다. 가입자 재정 대리인과 전략적 구매자로서 공단의 지위를 강화하고, 공적재정에 대해선 시민적 통제가 가능하도록 기능과 역할을 설정해야 한다는 얘기다. ◆건보 국고지원 설정 방식 개정=건강보험 재정에 대해선 정부지원 확대와 항구적 재정지원 법제화가 제안 내용의 골자다. 건보 정부지원 제도는 국민건강보험법과 건강증진법에 따라 2007년부터 도입됐으며 해당 연도 건강보험료 예상수입금액의 20%(국고 14%, 국민건강증진기금 6%)를 지원하도록 규정하고 있다. 하지만 정부가 법적으로 국민건강보험에 줘야 할 지원금을 지난 10년간(2007년∼2016년) 14조6706억원이나 미지급한 것으로 집계됐다. 김 대표는 "정부지원금 중 국고지원의 일몰기간은 2022년(2017년에서 2022년으로 5년 연장) 국고부담을 항구적으로 강제할 수 있는 법안개정이 필요하다"며 "보험료 예상 수입이 아닌 실제 보험료 수입에 근거해 국고보담 강제, 법정기준(14%)에 근접하도록 개선해야 한다"고 밝혔다.

비약사에게 고용돼 한 달 월급 670만원을 받고 면허대여를 해준 뒤 급여계좌 통장까지 관리해준 약사가 보건당국에 적발돼 끝내 면허취소 처분이 내려졌다. 또 의약품 제조·판매 업체에 관리약사로 면허만 대여한 뒤, 실제로 근무하지 않고 대가만 받은 약사도 적발돼 면허자격정지 수개월의 처분을 받았다. 보건복지부는 오늘(5일) 이 같은 내용의 '의료법, 약사법, 의료기사 등에 관한 법률 위반자에 대한 사전통지 및 의견제출 공시송달' 내용을 공지했다. 이번 공지는 의약사 등 보건의료인들이 면대나 불법 사무장병원 운영에 관여하는 등 관련 법 위반으로 면허취소 또는 자격정지 처분을 받은 자들 가운데, 폐업 후 잠적을 하거나 수취인 불명, 보관기관 경과 등으로 통지서를 받지 못한 경우에 해당하는 사례들이다. 이 중 약사는 2명이 면대로 적발돼 해당 처분을 받았지만, 수취인불명 상태가 돼 정보공개를 면치 못하게 됐다. 면대 사례를 살펴보면 강모 약사는 비약사인 박모 씨와 김모 씨에게 고용돼 A약국을 개설한 후 2014년 2월 3일부터 2016년 8월 29일까지 면대를 했다. 강 약사가 자신을 고용한 비약사들에게 받은 월급은 670만원이었다. 이들 박모 씨와 김모 씨는 약국에 상주하면서 실질적인 오너 역할을 했다. 강 약사는 이 약국에 고용돼 조제·판매·관리·운영성과 귀속 등 자금흐름을 주도적으로 처리하면서 심지어는 요양급여지급계과까지 직접 관리한 것으로 드러났다. 이에 복지부는 강 약사가 약사로서의 결격사유에 갖고 있다고 보고 면허취소 처분을 내렸다. 또 다른 면허대여 사례도 적발됐다. 이번에는 업체에 위장 취업, 즉 면대다. 진모 약사는 의약품 제조·판매업체인 B사에 2012년 10월 1일부터 2014년 9월 1일까지 근로계약서를 체결했다. 그는 관리 약사로서 경인지방식품의약품안전청에 제조·수입관리자로 신고했다. 그러나 진 약사는 사실 면허증만 대여한 면대 약사였던 것으로 드러나 행정처분을 면치 못하게 됐다. 복지부는 진 약사에게 자격정지 9개월의 처분을 내렸다. 의사도 면대 적발의 서슬을 피해 가지 못했다. 의사 차모 씨는 2008년 7월 2일부터 2012년 10일까지 비의료인 윤모 씨에게 경기도 남양주시 일대 한 상가건물에 의원급 의료기관 운영에 필요한 개설 자금을 투자하게 하고, 매월 450만원의 대여료를 받고 의사면허를 대여했다가 적발됐다. 복지부는 죄질 등을 감안해 의료법상 행정처분기준에 따라 의사면허를 취소했다. 한편 의약사 등 보건의료인들이 자격정지를 받게 되면 해당 기간 동안은 일체의 진료·조제 등 직능 업무를 할 수 없으며 의료봉사도 수행할 수 없다. 또한 요양기관 개설자가 진료·조제료를 거짓 청구해 처분을 받게 되면 해당 기간 동안 직능 관련업을 할 수 없다. 의사의 경우 대진의도 사용불가 하다. 복지부는 "공시송달의 경우 다른 법령 등에 특별한 규정이 있는 경우를 제외하고는 공고일부터 14일이 지난 때에 그 효력이 발생한다"며 이달까지 특이사항이나 의견 개진이 없으면 공시대로 처분을 단행할 방침이라고 밝혔다.