정부가 추진 중인 첩약 급여화와 관련해 김승택 건강보험심사평가원장이 12월 시범사업 추진 방침에 대해 "잘못됐다"고 선을 그었다. 김승택 원장은 13일 국회에 업무보고를 하는 자리에서 더불어민주당 윤일규 의원의 질의에 답하며 이같이 밝혔다. 앞서 심평원은 국회에 제출한 2019년도 주요업무 추진계획에서 첩약 급여화 시범사업 추진 시점을 올해 12월로 못 박았다. 첩약 급여화 논란은 지난달 공개된 시범사업 연구보고서에서 비롯된다. 연구보고서는 시범사업 대상으로 약사와 한약사를 제외한 모든 한의원과 한방병원의 한의사로 제한하고 있다. 이에 약사회와 한약사회는 강력 반발하고 있다. 대한약사회는 "첩약의 보험급여화에 대한 용역연구의 책임자를 한의학전문대학원 교수에게 맡긴 점은 마치 고양이에게 생선가게를 맡긴 것에 다름없다"고 지적했다. 최소한 전문약과 일반약으로 첩약을 분류하는 작업을 선행해야 함에도 복지부와 연구자는 이 점을 배제했다는 비판이다. 이에 윤일규 의원은 "첩약 급여화를 추진 중인데, 보건복지부와 협의를 한 결과냐"고 물었다. 김승택 원장은 "구체적인 내용은 협의하지 않았다"며 "복지부도 첩약 급여화에 대해 검토를 하고 있는 것으로 안다. 다만, 제출한 업무계획 자료에서 시범사업을 2019년 12월로 못 박은 건 제가 제대로 확인하지 못한 불찰"이라고 말했다. 12월 시범사업 시행은 사실과 다르다는 설명이다. 이에 윤 의원은 "복지부와 협의를 잘 마무리해야 한다"며 "그렇지 않으면 직역간에 정치적 문제가 커질 것이다. 앞서 결정된 추나요법 급여화 사례처럼 진행될 우려가 크다"고 조언했다.

의약품 저가 구매력이 약한 약국의 경우, 처방·조제 약품비 절감 장려금 혜택도 거의 전무한 상태다. 건강보험심사평가원은 지난해 1월부터 6월까지(2018년 1월~9월 심사결정 청구명세서) 약제 사용량을 감소시키거나 약제를 상한금액보다 저렴하게 구매해 약품비를 절감한 요양기관 6762곳을 대상으로 장려금 476억원을 지급했다. 장려금은 사용량감소 장려금 140억원(5901개 기관), 저가구매 장려금 336억원(1346개 기관)으로 구분·지급되며 약국은 이 중 저가구매 장려금을 받을 수 있다. 하지만 심평원이 공개한 자료를 보면 약국은 전체 장려금 지급 대상 요양기관 6762곳 중 11곳(0.8%)에 그쳤다. 평균 장려금도 104만원 수준이다. 저가구매 장려금은 대상기간의 약품별 상한금액과 실제 구입해 청구한 금액을 비교, 약품비 절감액을 산출한 후 기관별 지급률(10~30%, 약국 20%)을 곱한 금액을 지급하고 있다. 여기다 산출된 장려금이 10만원 미만일 경우 지급대상에서 제외되면서 소규모로 의약품을 구입 후 저가구매를 신고한 약국의 98%는 장려금 지급대상에서 빠지게 된다. 지난해 상반기 처방· 조제 장려금 병원 규모별로 살펴보면, 상급종합병원 42기관 189억원(39.7%), 종합병원 214기관 143억원(30.1%), 병원 706기관 38억원(7.9%), 의원 5789기관 105억원(22.2%), 약국 11기관 1000만원(0.02%) 등의 순으로 지급됐다. 처방·조제 장려금 대상에서 사실 상 약국은 혜택을 누릴 수 없어, 전문가들은 공동구매, 저가의약품 공급기전 마련 등의 실효성 있는 제도를 내놔야 한다는 의견을 보이고 있다. 지난해 심평원 심사평가연구소 진행한 연구보고서를 보면, 연구책임자인 김지애 부연구위원은 "구매력 강화를 통한 약국의 저가구매 장려금 사업 참여 활성화 도모를 고려해 볼 수도 있으나, 공동구매 등의 실효성을 위해서는 처방권자인 의료계와 합의하고 준수할 수 있는 일종의 처방목록제 같은 제도가 운영돼야 한다"고 제안했었다. 만약 의료계 반발로 처방목록제가 현실 불가능 하다면, 대안으로 도매업체나 온라인을 통한 저가 의약품 공급 기전을 정부 차원에서 마련하는 방법도 있다고 덧붙였다.

건강보험심사평가원이 입원 적정성 심사를 제대로 하지 않고 있다는 국회 지적이 나왔다. 국회 보건복지위원회 소속 장정숙 의원은 13일 국회 업무보고를 앞두고 심평원으로부터 제출 받은 입원 적정성 심사 미결건수와 평균 처리일수를 공개했다. 지난 2016년 9월 보험사기방지특별법에 따라 심평원은 수사기관이 입원 적정성 여부를 요청하면 심사를 진행하고 있다. 하지만 입원 적정성 심사 미결건수는 2015년 3300건에서 2018년 4만2368건으로 12.8배 증가했고, 평균 처리일수도 2015년 98일에서 2018년 479.3일로 4.9배 증가했다. 장 의원은 "수사기관은 범죄협의를 입증하기 위해 신속한 수사를 원칙으로 하고 있으나, 심평원 때문에 심사 업무가 지연되면서 보험사기 수사가 어려움에 처해 있다"며 "허위입원과 달리 과다입원의 경우 전적으로 심사의견서에 의존하는 경향이 커 심평원의 판단이 매우 중요하다"고 지적했다. 최근 대법원 심평원의 입원적정성 심사 의견서가 전문증거로 성립되기 위해서는 작성자(공공심사위원회 소속 심사위원 의사)의 증인 출석이 필요하다고 판시하고 있지만, 장 의원은 심평원의 입원 적정성 심사 의견 작성자의 법원출석은 70건 요구에 48번으로 출석비율이 68%밖에 되지 않다는 지적도 했다. 장 의원은 "금융감독원은 민영보험 부문에서 연간 보험사기로 인해 누수되는 금액이 2017년 기준 약 6조2000억원으로 추정되며, 이는 연간 지급보험금 규모(106조원)의 5.8%에 달한다"며 "지난 5년간 적발금액은 총 1조4008억원으로 보험사기로 인한 지급액이 불어나면 위험률 차익의 악화를 가져와 선량한 일반가입자의 보험료 인상의 요인으로 작용 할 것"이라고 주장했다.

세계보건기구 서태평양 지역사무처(WHO WPRO) Takeshi Kasai 신임 사무처장이 12일 건강보험심사평가원을 방문했다. Takeshi Kasai 사무처장의 이번 방문은 개발도상국이 많은 서태평양 지역 국가들의 의료심사평가 개선 사업을 위해 심평원과 협력을 확대하고자 하는 의지가 반영됐다. 올해 1월 취임한 Takeshi Kasai 사무처장은 베트남 건강보험법 개정을 주도하는 등 국가별 보건시스템 개선에 많은 관심을 가지고 있다. 이번 방문에서는 항생제 오·남용 관리, 빅데이터를 활용한 의료정보 산업 등 건강보험시스템 내 심평원의 역할에 관심을 보이기도 했다. Takeshi Kasai 사무처장은 "한국의 보건관련 공공기관 방문은 취임후 처음"이라며 "한국이 보건의료 선진국으로서 지난해 큰 이슈가 됐던 판매중지 발사르탄 성분 고혈압 의약품 대처에 있어 우수한 ICT기반 의료심사평가 시스템(HIRA시스템)을 활용한 것에 감명을 받았다"고 밝혔다. 그는 "발사르탄 조기 대응 경험과 노하우를 바탕으로 향후 세계보건기구가 추진하는 지역 국가 보건시스템 개선사업에 협력을 확대하길 희망한다"고 했다. WHO WPRO는 동아시아, 동남아시아 지역의 보편적 건강보장 달성을 위한 사업을 주도하는 주요 국제기구로서, 최근 정부의 신남방 정책 추진으로 인해 협력 중요성이 커지고 있다. 이번 사무처장 방문은 심사평가원이 서태평양 지역 내 의료심사평가 선도 기관으로서 위상이 한층 높아졌음을 확인하는 계기가 됐다. 심평원은 올해 아세안 회원국 중심으로 본격 추진 예정인 보건의료정책 컨설팅 사업 또한 탄력을 받을 것으로 기대했다.

동일법인 내 사업자번호가 다른 본사와 지사를 둔 유통업체의 공급내역보고 누락이 한시적으로 허용된다. 구체적으로는 본사가 지사로 공급된 내역을 보고할 수 있도록 했다. 단 제조·수입사는 유통업체 본사에 지사로 직배송한 의약품 일련번호 정보를 공급해야 한다. 건강보험심사평가원은 최근 동일법인 본·지사를 둔 유통업체, 요양기관 직배송, 지역 거점 유통업체를 대상으로 '올바른 의약품 공급내역 보고 가이드라인'을 배포했다. 이번 가이드라인은 심평원이 지난해 대형 유통업체 4곳을 방문한 결과, 본사와 지사 간 공급내역 보고 누락이 발견되면서 마련됐다. 지사를 1곳 이상 보유하고 있는 유통업체의 경우 대부분 본사가 제조·수입사와 계약을 체결하고, 지사로 보낼 의약품까지 발주한다. 제조·수입사는 의약품을 유통업체 본사와 지사로 분리해 직배송하지만, 공급내역과 세금계산서 발행은 본사 사업자등록번호로 진행한다. 하지만 올해 1월 1일부터 유통업체를 대상으로 의약품 출하 시 일련번호 보고가 이 같은 관행을 발목 잡았다. 일련번호 제도에 따라 의약품을 보유하고 있는 유통업체 본사나 지사는 출하가 이뤄질 때 심평원에 일련번호를 보고해야 한다. 이 과정에서 심평원은 제조·수입사가 의약품 공급내역 보고를 하지 않은 유통업체 지사에서 의약품 출하와 함께 일련번호 보고가 이뤄지고 있던 점을 발견했다. 심평원은 "동일법인 내 본사와 지사를 둔 유통업체에 의약품을 공급하는 경우 계약주체(본사)가 아닌 실제 유통·공급·배송이 된 유통업체상(지사)의 사업자번호단위로 공급받는자로 보고한다해야 한다"고 원칙을 시사했다. 다만 즉시 시행이 불가한 경우 한시적으로 도매상 본사가 지금처럼 지사로 공급된 내역을 보고해야 한다. 이를 위해 제조·수입사는 유통업체 지사로 보낸 의약품의 일련번호 정보를 본사로 제공해야 한다. 요양기관(수액·조영제·백신 등) 및 지역거점도매 주문 직배송의 경우 해당 도매상이 공급내역 보고토록 하되, 제조·수입사는 도매상에게 배송지별 일련번호 정보를 제공하면 된다.

건강보험심사평가원(원장 김승택)은 기획재정부의 '2019년 혁신·협업·시민참여 과제' 공모에서 '도시농부 아카데미 하우스'가 시민참여 분야 우선과제로 선정돼 사회혁신 프로젝트를 추진한다. 이번 프로젝트는 참여기관은 전체 339개 공공기관 중 107개 기관으로 3개 분야 25개 과제를 우선과제로 선정했다. 심평원은 지역의 노숙인 문제를 시민과 함께 해결하기 위해 사회혁신 프로젝트인 도시농부 아카데미 하우스를 발굴해 우선과제로 진행한다. 이번 과제는 공공기관과 원주지역 비영리 단체가 협업하여 지역사회 노숙인 문제를 해결하는 민·관 협력 플랫폼 사업이다. 노숙인에게 최신 IOT기술이 접목된 스마트팜을 제공하고 도시농업 기술을 교육함으로서 노숙인의 자립을 도울 예정이다. 스마트팜에서 생산된 농작물을 시민들에게 저렴하게 공급하는 선순환 구조를 통해 지역사회 문제를 해결하는 동시에 지역발전의 신성장 동력을 확보할 것으로 기대된다. 심펴원은 지역사회 저출산 문제, 중증장애인 자립 지원, 노후화 주거환경 개선 등 지역문제 해결에 앞장서고 있다. 희귀난치성 질환 환우 등 의료 소외계층이 쾌적하고 안전한 주거환경에서 건강하게 생활을 영위할 수 있도록 지역 내 대상자를 선정하여 주거환경 개선 프로젝트를 추진하고 있다. 백영재 경영지원실장은 "시민과 함께하는 도시농부 아카데미 하우스를 시작으로 지역문제 해결형 사회혁신 사업을 지속적으로 발굴·추진해 사회적 가치를 높이도록 노력하겠다"고 했다.

정부의 보장성 강화 정책에 따라 국민건강보험공단의 예산이 처음으로 70조원을 돌파했다. 국민건강보험공단이 최근 국회에 제출한 '2019년도 주요업무 추진계획' 자료에 따르면, 건보공단의 올해 예산은 80억원에 육박한 79조4076억원이다. 이 가운데 장기요양과 통합징수 예산을 제외한 순수 건강보험 예산만 보면 70조8605억원이다. 사상 처음으로 70조원대 벽을 넘은 것이다. 건강보험 예산 수입은 보험료(58조1010억원, 82%), 정부지원금(8조3432억원, 11.8%), 부당이득 징수금(4조4163억원, 6.2%) 등으로 구성된다. 지출의 대부분(96.6%)은 보험급여비로, 68조4268억원을 차지한다. 관리운영비(7529억원, 1.1%), 주요사업비(1조1520억원, 1.6%), 심평원 부담금(4210억원, 0.6%), 예비비(1078억원, 0.1%) 등은 일부에 그친다. 올해 건강보험 예산은 지난해보다 11.9%(7조5406억원) 증가했다. 지난해의 경우 공단은 63조3199억원을 건강보험 예산으로 책정한 바 있다. 연말에 집계된 실제 건강보험 수입은 이보다 1조2000억원가량 적은 62조1159억원이었다. 세부적으로는 보험료 수입이 53조6415억원, 정부지원금 7조802억원, 기타수입 1조3942억원 등이었다. 반면, 지출은 62조2937억원으로, 지난 한 해만 1778억원의 당기수지 적자가 발생한 것으로 확인됐다. 건강보험 누적적립금은 20조5955억원으로, 아직 20조원대 선을 유지하고 있다. 그러나 2017년에 이어 2018년에도 당기수지 적자가 발생하면서 이르면 올해 20조원의 벽이 무너질 것이란 전망도 제기된다.

[제367회 국회(임시회) 업무보고] 건강보험심사평가원이 지난해 요양급여비용(진료비) 심사로 1조5345억원의 재정을 절감한 것으로 나타났다. 진료비 심사는 요양기관이 청구한 진료비가 정확히 청구되고 비용효과적인 방법과 산정기준에 따라 이뤄졌는지 심사를 통해 지급할 비용을 결정하는 것으로 심평원의 고유 기능이다. 심평원은 국회 '주요업무 추진계획' 자료를 통해 그동안의 성과를 보고했다. 12일 추진계획 자료에 따르면 심평원은 지난해 진료비 심사로 1조5345억원의 진료비 지출을 막았다. 진료비 심사는 사전 예방 사업인 지표연동자율개선제, 사전점검과 진료비 청구 명세서 접수 이후 진행되는 전산점검과 전산심사, 심사내역 재점검·현지조사인 사후관리로 나뉜다. 지난해 지표연동자율개선제를 통해 부적정 진료비 지출을 예방한 금액은 3561억원으로, 청구오류 사전점검을 통해서는 3819억원, 전산심사 과정에서는 2319억원, 전문심사는 4992억원의 재정 낭비를 막았다. 올해부터는 진료비 급증, 사회적 이슈 등의 선별집중심사 항목을 기존 12개에서 비타민D검사, 골다공증치료제, 응급의료관리료 등 3개를 추가해 총 15항목으로 선정, 사전예고 후 집중 심사에 들어간다. 심사단계에서 수진자별·진료기간별 또는 요양기관 간 연계되지 않아 확인이 곤란한 진료 건을 대상으로 재점검하는 심사내역 재점검을 통해서는 113억원을, 현지조사로는 541억원의 지출을 줄였다. 올해 전산심사 재정비를 통해 의과 외래 호흡계통 질환 등 11개 분야의 1700항목을 대상으로 최신 의학적 근거와 환자 중심의 심사를 진행할 계획이다. 이와 함께 심평원은 요양급여 결정 절차 간소화와 적정 가격 관리를 통해 국민 의료 접근성 향상에 기여했다는 평가를 내놨다. 지난해 유통질서 문란약제와 특허만료의약품 상한금액 인하로 약품이 1365억원을 절감했다. 의약품안전사용서비스(DUR)로 부적절 의약품 사용 3094만건을 예방하고 이를 통해 약품비 552억원을 절감했다고 보고했다. 의약품 유통정보 관리로 위해의약품 3106건, 297만정 유통을 차단하기도 했다. 평가 결과를 연계해 보상해주는 가감지급에 따라 지난해 가산 13억7000만원, 감산 1억6000만원, 인센티브지급 157억6000만원이 이뤄졌다. 의약품 사용량 감소와 저가구매 기관 장려금으로는 6378개소에 442원의 장려금이 지급됐으며, 약품비 1910억원을 절감하는 효과를 얻었다.