우리나라 국민이 실제 부담하는 경상 의료비가 131조원에 달하는 것으로 확인됐다. 이 가운데 건강보험 급여비는 43.4%에 그쳐, 공사 의료보험 연계 강화로 문제를 해결해야 한다는 주장이 제기됐다.한국보건사회연구원 신현웅 박사는 최근 이같은 내용이 담긴 '보건정책 전망과 과제' 보고서를 발표했다. 보고서는 '보건복지포럼 1월호'에 실렸다.보고서에 따르면 2017년 기준 우리나라 전체 경상 의료비는 131조원에 달한다. 이 가운데 건강보험 의료비는 56조7000억원으로 전체의 43.3%에 그친다. 이로 인해 나머지 56.7%는 제도 관리에 사각지대에 있다는 비판이 제기된다.신현웅 박사는 "현재는 공적 의료보장제도 중 건강보험 급여 영역만 건강보험 제도 내에서 관리되고 다른 의료보장제도(의료급여·장기요양보험 등)와 민간보험, 비급여 영역은 제도 외 사각지대에 있다"고 꼬집었다. 실질적인 의료비 부담과 지불 능력을 파악하는 것이 불가능한 구조라는 지적이다.그러면서 공사 의료보장제도의 연계를 강화해야 이 문제를 해결할 수 있다고 주장했다.그는 "공공과 민간의료 의료보장 제도가 분리 운영되면서 국가 차원의 의료비 관리에 효율성·형평성 문제가 발생할 우려가 있다"고 진단했다.이어 그는 "특히 문재인케어에 따른 부적절한 의료이용·과잉진료 증가, 새롭게 발생하는 비급여 진료의 관리를 위해 공사 의료보장제도간 연계 관리를 강화해야 한다"고 밝혔다.그는 "올해 두 제도를 연계하려는 논의 구조가 최초로 구성될 예정이며, 이를 통해 국민 중심의 의료보장을 실현하기 위한 소중한 첫 걸음을 내딛게 될 것"이라고 내다봤다.한편, 현재 국회에는 관련 내용이 담긴 '건강보험-민간보험 연계법'이 발의된 상태다. 법안은 '공사의료보험 연계위원회'를 설치하고, 두 보험간 효율적인 연계를 통해 과잉 의료비 지출을 줄이는 것을 목적으로 한다.다만, 주무부처인 보건복지부와 금융위원회가 각각 건강보험과 민간실손보험을 대표해 맞서는 상황으로, 법안의 통과 과정에선 적잖은 진통이 발생할 것으로 예측된다.

건강보험심사평가원이 입센의 신장세포암 치료제 '카보메틱스정(카보잔티닙)'의 급여 시행을 앞두고 급여 기준 개선 작업에 착수했다. 급여 시행 예정일은 2월 1일이다.심평원은 카보메틱스의 급여 기준을 '이전에 VEGF(Vascular endothelial growth factor) 표적요법의 치료 받은 적이 있는 진행성·전이성 신장세포암의 치료' 2차 이상 투여 단계로 설정하는 '암환자에게 처방·투여하는 약제에 따른 공고 개정(안)'을 공개하고 29일까지 의견조회를 진행한다고 밝혔다. 23일, 공고 개정안을 보면 심평원은 식품의약품안전처로부터 허가받은 카보메틱스의 급여여부를 결정하기 위해 교과서·가이드라인·임상논문을 검토했다.NCCN 가이드라인에는 수술 불가능한 재발성 또는 전이성 신세포암(조직학적으로 투명세포암)에 카보메틱스를 preferred category 1으로 권고하고 있다.현재 급여 인정되고 있는 씨티로벨정(에레로리무스)와 비교한 3상 무작위 배정 임상시험에서 카보메틱스 투여군이 씨티로벨 투여군 대비 전체생존기간(overall survival: 21.4개월 vs 16.5개월), 무진행 생존기간(7.4개월 vs 3.9개월) 등에서 통계적으로 유의하게 개선됐다.심평원은 "약제의 개발 시기와 재심사대상 등을 종합적으로 고려해 암질환심의위원회에서 2군으로 분류한 2군 항암제 목록에 신규 보험등재 예정 약제인 카보메틱스를 추가하기로 했다"고 설명했다.

지난해 상반기 요양기관이 자율적으로 처방행태를 개선해 2059억원의 약품비를 절감했다.전체 5만3477개 기관 중 1만1254개 기관이 정부의 처방·조제 약품비 절감 장려금 제도에 동참한 것이다.건강보험심사평가원은 23일 약제 사용량을 감소시키거나 약제를 상한금액보다 저렴하게 구매해 약품비를 절감한 요양기관을 대상으로 이달 24일까지 장려금 476억원을 지급한다고 밝혔다.사업 차수로 보면 약품비 절감 평가 작업이 상반기 진료분을 가지고 하반기에 진행되면서 '2018년 하반기 처방·조제 약품비 절감' 사업 비용으로 장려금이 지급된다.산출 대상을 보면 지난해 1월부터 6월까지(2018년 1월~9월 심사결정 청구명세서) 진료 후 심평원에 건강보험으로 요양급여를 청구한 상급종합병원, 종합병원, 병원(보건의료원 포함), 의원, 약국 등이며 5만3477개 기관의 약품비 8조5849억원이다.장려금 산출결과 전체 기관의 21%인 1만1254개 기관은 지난해 상반기 2059억원의 약품비를 절감하면서, 1곳당 평균 1830만원의 약품비 절감 효과를 나타냈다. 구체적으로 보면 사용량감소 절감액 442억원, 저가구매 절감액 1617억원이다.심평원은 약품비를 절감한 요양기관을 대상으로 사용량감소 장려금 140억원(5901개 기관), 저가구매 장려금 336억원(1346개 기관) 등 처방·조제 장려금 476억원을 지급할 예정이다. 1~8차 처방·조제 장려금 사업결과 누적 약품비 절감액은 1조4196억원으로 국민의료비 절감액 1조888억원, 보험자부담절감액 7211억원으로 집계됐다.지난해 상반기 장려금이 지급되면, 그동안 누적 장려금은 총 5만3293개 기관에 3307억원이 될 것으로 보인다.한편 심평원은 지난해 하반기 사업(상반기 진료분)부터는 처방·조제 약품비 장려금 사업 활성화를 위해 사업대상 기간 마지막 진료 월 기준 3개월까지 심사 결정된 건강보험 요양급여비용 청구명세서를 대상으로 장려금 산출 방식을 변경했다.당초 올해 1월부터 6월까지 진료분은 1월부터 8월까지 심사결정분을 대상으로 장려금을 산출해 12월 말에 지급이 완료돼야 하는데, 변경 기준에 따라 올해부터 1월 말 장려금을 지급하게 된다.

"약제부서 독립의 필요성을 두고 내부에서도 말이 많다. 독립이 필요하다는 사람들도 있고, 아직 더 지켜봐야 한다는 이야기도 있다. 구체적인 목표나 계획을 세운 것은 없다."이익희 건강보험공단 기획상임이사는 22일 출입기자협의회 브리핑에서 올해 1월 1일 단행한 본부 중심의 조직개편에 대해 언급했다. 건보공단은 보장성 확대 및 치매국가책임제 실현 등 국제과제를 원활히 수행하고 사무장병원 단속 등 현안업무 중 취약한 부분을 보완하기 위해 부서를 신설하는 등 조직개편을 단행했다.특히 수가, 약가 계약에서 데이터 기반의 전략적 접근을 위해 보험급여실을 급여전략실로 재편하고 약제부서를 3부(약가협상부, 약가사후관리부, 약가제도부) 11팀으로 구성했다. 정원도 23명에서 46명으로 2배 이상 확대됐고, 약무직도 현재 근무인력 18명에서 35명까지 늘렸다.이 이사는 "약무직 정원 확대 등을 두고 약제부서 독립까지 이야기 하는 부분은 곤란하다'며 "조직은 한번 만들어 놓으면 그대로 움직이는게 아니라 매년 수정과 보완 작업을 거친다. 1년 정도 운영하면서 (약제부서) 보완점을 검토할 계획"이라고 했다.직렬군 검토에 대한 이야기도 나왔다. 이 이사는 "직렬도 새로 검토할 부분이 있고, 독립을 목표로 하는건 아니지만 지속적으로 봐야할 부분"이라고 덧붙였다.이번 조직 개편은 공단이 부여 받은 국정과제를 원활히 수행할 뿐 아니라 사무장병원, 특별조사 재정관리 등 취약한 부분을 보완했다는데 의미가 있다.이 이사는 "그동안 부장, 실장, 이사 등 수직적으로 조직이 운영됐다. 종적인 부분을 횡적으로 만들기 위해 이사 소관별로 선임실장을 둬서 조정과 통제가 가능하도록 했다"며 "정책연구원, 인재개발원, 정보화본부가 현업부서를 지원할 수 있도록 역할과 기능도 재설계 했다"고 밝혔다.건보공단은 전문인력 양성도 꾀하고 있다. 이 이사는 "미래를 준비하고 매일 변하고 있는 건강보험, 장기요양 등의 업무를 수행하는 직원의 역할도 중요하다"며 "외부 채용 전문인력과 내부에서 육성한 전문인력을 융합해 시너지 효과를 창출하고, 각 사업부서의 조직& 8231;인력& 8231;업무를 과학적으로 진단하여 전문성을 갖춘 조직을 계획 중"이라고 설명했다.이 이사는 "올해는 조직 운영의 과학성, 전문성, 유연성 등에 초점을 두고, 본부 중심의 조직개편 성과를 분석해 본부의 전문성을 더욱 강화할 것"이라며 "지역본부와 지사 조직은 현장에서 본부를 뒷받침하고 대국민 서비스를 제공하는 그 특성에 맞게 효율적으로 운영될 수 있도록 개편할 계획"이라고 했다.건보공단은 전문인력 양성도 꾀하고 있다. 이 이사는 "미래를 준비하고 매일 변하고 있는 건강보험, 장기요양 등의 업무를 수행하는 직원의 역할도 중요하다"며 "외부 채용 전문인력과 내부에서 육성한 전문인력을 융합해 시너지 효과를 창출하고, 각 사업부서의 조직& 8231;인력& 8231;업무를 과학적으로 진단하여 전문성을 갖춘 조직을 만들 것"이라고 자신감을 내비쳤다.

건강보험심사평가원(원장 김승택)은 18일 임직원이 참석한 가운데 원주 본원 대강당에서 사회적 가치 추진전략 설명회를 가졌다.이날 설명회는 심사평가원이 새롭게 만든 슬로건 '국민과 함께하는 의료, 국민과 소통하는 혁신'을 대내·외에 공표하고, '지속가능경영보고서' 발간을 소개하는 순으로 진행됐다.새로운 슬로건은 이해하기 쉽고 기억하기 좋은 경영방침에 대한 함축적 메시지를 담음으로써, 국민 참여를 중심으로 사회적 가치 구현에 앞장서는 기관의 의지를 표명했다.국민과 함께하는 의료는 국민 모두가 의료사각지대 없이 포용적 의료서비스를 누릴 수 있는 의료 환경을 구축·강화하겠다는 것을 의미하고, 국민과 소통하는 혁신은 국민과의 적극적 소통과 참여를 통해 경영혁신을 추진하겠다는 의지를 포함하고 있다. 지속가능경영보고서는 홈페이지(www.hira.or.kr) 의료정보>간행물>HIRA e-Book에서 열람가능하다.

81.25%. 지난해 건강보험심사평가원 약제급여평가위원회를 통과한 신약의 급여등재율이다. 급여 첫 관문인 약평위만 무사히 통과하면 급여 진입은 사실상 보장된 셈이다.21일 데일리팜이 지난해 1월부터 12월까지 약평위를 통과한 신약을 분석한 결과, 총 23개 제약사에서 32개 신약에 대한 보험급여 신청을 진행했다. 1년 간 2번 이상 보험급여를 신청하거나, 같은 성분의 다른 용량의 제품은 모두 1개의 신약으로 봤다.보험급여 신청 약제 32개 중 급여 등재가 이뤄졌거나, 건강보험공단과 약가협상을 마치고 급여등재를 앞두고 있는 약제는 26개다. 이중 노바티스의 천식치료제 졸레어주는 약가협상을 자진철회 하면서 건보공단과 제약사 모두에게 아쉬움으로 남기도 했다.지난 2006년 건강보험 등재방식을 포지티브 방식으로 전환하면서 보험급여를 원하는 제약업체는 보건복지부와 심평원에 신약의 보험급여 여부 및 조정신청을 진행해야 한다.심평원이 신약 보험급여를 평가하는데 소요되는 시간은 평균 160일로 실무검토, 급여기준 검토, 경제성평가(경평소위, 위험분담제소위) 등을 진행해 최종 약평위에 안건을 상정한다. 급여기준의 경우 일반약은 약제급여기준 소위원회에서, 항암제는 암질환심의위원회에서 검토를 담당한다.이렇게 지난해 1월 약평위에 상정된 약물은 한국릴리의 위암치료제 '사이람자주'였다. RSA 환급형으로 약평위를 통과해 60일간 건보공단과 약가협상을 거쳐 지난해 5월 1일 고시 개정을 통해 급여 등재가 이뤄졌다. 지난해 RSA 환급형으로 약평위를 통과한 약제는 사이람자를 포함해 입센코리아의 신장세포암 치료제 '카보메틱스정', 바이오젠의 척수성근위축증 치료제 '스핀라자', 한국얀센의 다발골수종 치료제 '다잘렉스주' 등 5개 였다.카보메틱스는 제7기 건강보험정책심의위원회가 구성되면 의결을 거쳐 고시 개정이 이뤄지며, 스핀라자와 다잘렉스는 건강보험공단과 약가협상을 앞두고 있다.약평위에서 조건부 비급여 판정을 받았지만 대체약제의 가중 평균 금액 90%~100%이하를 수용해 약가협상 없이 급여권에 안착한 약제도 글락소스미스클라인 천식치료제 '아뉴이티', 한국유비씨제약 혈우병 치료제 '엘렉테이트주'와 '알프로릭스주', 한국화이자제약 '빈다켈캡슐', 한국릴리 '탈츠프리필드시린지주'와 '올루미언트정' 등 6개에 이른다.CJ헬스케어 위식도역류질환 치료제 '케이캡정'의 경우 조건부비급여 판정 이후 약평위의 평가금액을 수용했지만, 글로벌 혁신신약 약가우대(7.7 약가제도)를 받은 약제인 만큼 건보공단과 약가협상으로 넘어간 특별 케이스이기도 하다.샤이어파마코리아의 유전성혈관부종 치료제 '피라지르프리필드시린지주', 한국베링거인겔하임의 프라닥사 역전제 '프락스바인드주', 입센코리아의 신장세포암 치료제 '카보메틱스정' 등은 지난해 약평위에 2번 이상 도전 끝에 급여도전에 성공한 약제다.지난해 32개 약제 중 비급여 판정을 받은 약제는 6개다.씨트리의 척수소뇌변성증 치료제 '씨트렐린구강붕해정', 제이더블유중외제약 철결핍 치료제 '페린젝트주', '세엘진의 건선성 관절염 치료제 '오테즐라정', 대화제약의 위암치료제 '리포락셀액', 미쓰비시다나베파마코리아의 근위축성측삭경화증 치료제 '라디컷주', 글락소스미스클라인의 루푸스 치료제 '벤리스타주' 등이다.

아스텔라스 전이성전립선암 치료제 '엑스탄디연질캡슐(엔달루타마이드)'과 입센의 신장세포암 치료제 '카보메틱스정(카보잔티닙)'이 이르면 2월부터 급여가 적용된다.21일 제약업계에 따르면 엑스탄디와 카보메틱스는 각각 지난 17일과 18일 건강보험공단과 RSA(Risk Sharing Agreement, 위험분담제) 환급형으로 약가협상에 합의했다. 엑스탄디는 RSA 재계약으로, 카보메틱스는 RSA 환급형과 총액제한형으로 어렵사리 건보공단의 벽을 넘었다.엑스탄디는 지난해 8월 건강보험심사평가원 약제급여평가위원회를 통과하고 건보공단과 60일간 약가협상을 진행했지만 첫 시도에서 실패했다. 그러다 지난해 12월 19일부터 30일간 2차 약가협상을 진행했고 합의에 성공했다.엑스탄디는 지난해 5월 RSA 약제 중 가장 먼저 재계약을 맺었던 머크의 전이성직결장암 치료제 '얼비툭스'에 이어 국내에서 두 번째 RSA 재계약 약제로 이름을 올리게 됐다.지난 2017년 9월 국내 허가를 받은 카보메틱스는 지난해 2월 약평위에서 처음으로 급여도전을 했지만, 비용효과성 불분명으로 비급여 판정을 받아야 했다.카보메틱스는 다시 경제성평가를 받고 11월 1일 두 번째 약평위 도전 끝에 급여 적정성을 인정 받고 건보공단과 60일간 진행한 약가협상에서 합의를 이끌었다.한편 엑스탄디와 카보메틱스는 보건복지부가 제7기 건강보험정책심의위원회 구성을 마치고 진행하는 첫 회의 안건으로 상정될 예정이다. 건정심 의결을 거쳐 고시가 확정되면 급여 처방이 가능해진다.

건강보험공단과 제약회사가 협상을 통해 보험약 등재 가격을 결정하는 약가협상제도가 도입된 지 올해로 만 12년이 흘렀다.지난 2006년 선별등재제도(포지티브리스트) 도입과 함께 1부 3팀으로 시작한 건보공단 약제관련 부서는 2019년 현재 3부 11팀으로 조직이 3배 이상 커졌다.지난해까지 운영되던 2부(약가협상부, 약가사후관리부) 정원이 23명이었다면, 올해 1월 1일부터 46명으로 2배 이상 확대됐고 약무직 또한 18명에서 35명으로 정원이 늘었다. ◆약제부서 현황=건보공단은 직제규정 및 직제규정 시행규칙 개정을 통해 1월 1일부터 기존 보험급여실을 급여전략실로 변경하고, 약가 관련 부서를 2부에서 약가제도부를 신설해 3부로 늘렸다.약가제도부, 약가협상부, 약가사후관리부 인력은 14일 현재 32명으로 이중 약무직은 18명이다. 약가협상부 2팀장을 맡고 있는 오세림 차장은 약사이지만, 지난해 급여전략기획단TF 정원으로 채용돼 행정직 3급으로 근무 중이다.건보공단 약무직 정원은 모두 급여전략실 소속이다. 이곳에서 약가협상, 약가제도 개선 등 정책지원, 의약품 사용 분석과 활용 등 전문적인 업무를 담당하고 있다.여기에다 직제규정 및 시행규칙 개정을 통해 약무직 정원을 35명까지 확대, 약가협상 뿐 아니라 약제 보장성 강화 정책에 따른 사후관리까지 전문적인 업무를 약무직이 담당하도록 외향을 키웠다. ◆3부 11팀의 역할=약가협상부와 약가사후관리부는 각각 신약 약가협상, 사용량-약가연동제 관련 협상 등 기존에 해왔던 역할을 맡게 된다. 이들 부서는 지난해 12월 말 기준 총 1470품목 중 1346품목(합의율 91.6%)의 약가협상을 완료했다.약가제도부는 두 부서에서 진행했던 약가제도 개선 및 위험분담계약·사용량-약가 연동 환급계약 등의 사후관리 부분을 맡는다.또한 기존에 약가사후관리부에서 근무하던 박종형 차장이 약가제도부 1·2팀장을 맡으면서 사후관리와 관련한 약가협상도 진행하게 된다.신약을 담당하는 약가협상부의 1팀과 3팀은 그대로 멤버를 유지한채 최남선 차장과 유승래 차장이 이끈다. 급여전략기획단TF에서 활동하던 오세림 차장은 2팀장을 맡아 팀을 새롭게 꾸렸다.약가사후관리부는 3급 약무직 김형민 1팀장과 김권하 2팀장이 사용량-약가 연동협상을 진행한다.◆약무직 1급 승진 기회=건보공단이 약무직 정원을 35명까지 확대했지만, 조직 내 위상 확보가 시급한 과제 중 하나다.건보공단 총 정원 1만4595명 중 약무직은 18명(0.12%) 뿐이다. 휴직자와 학술연구자를 포함해도 23명인데, 정원을 늘린다고 35명 모두 채울 수 있을지 의문이다.약가협상지침, 협상약제 배정기준안 등 까다로운 내부지침으로 약가 관련 업무를 맡는 약무직들의 업무 피로도가 높아질 수 밖에 없었다. 이 같은 상황에서 건보공단은 약무직들의 이탈을 막고 조직내 위상 강화를 위해서 직제규정 개편을 통해 약무직을 일반직 직군에 편입, 1급까지 승진기회를 보장했다.일반직 및 약무직 직원의 직급별 승진 소요 최저연수는 2급에서 1급 4년, 3급에서 2급 3년, 4급에서 3급 3년, 5급에서 4급 2년, 6급 갑에서 5급 2년 등으로 올해 3급 약무직 차장의 2급 승진 가능성도 열린 상태다.◆독립조직으로 위상제고=건보공단 내 약제관리 부서에 대한 독립의 필요성은 하루 이틀 이야기가 아니다.조직의 전문성과 위상 제고를 위해 약제관련 부서를 관리단 형태로 승격시켜 별도의 조직을 만들어야 한다는 이야기는 예전부터 나왔었다.포지티브리스트 도입과 함께 등재 이전까지 약제관련 업무를 맡고 있는 건강보험심사평가원의 약사 정원은 70명이 넘는다. 이중 60여명이 약제관리실에 근무하고 있다.건보공단의 약제관련 부서 정원을 46명(약무직 35명 포함)까지 확대하는 직제규정 개편안을 마련하고 약가제도부 신설 등이 이슈되면서, 12년만에 약제관련 부서의 독립도 제약업계 안팎으로 관심사안 이었다.지난해 연구용역을 진행한 등재의약품 사후관리 시범사업 또한 급여전략실 약제관련 부서에서 맡아야 하는 업무 규모 또한 커졌다.하지만 김용익 이사장은 지난해 말 출입기자협의회와 진행한 취임 1주년 및 송년 간담회에서 "조직 개편까지 생각하지 않는다"며 "연구결과를 어떻게 활용하고, 조직을 어떻게 개편할지에 대해 언급하는건 시기상조"라고 언급했다.