건강보험공단이 제약업계와 소통을 약속했다.앞으로 건보공단과 약가협상을 진행하는 모든 약제에 대해 '공급의무 이행'에 대한 부속합의서를 작성하게 되는데, 보건복지부 장관의 약가협상 명령이 있기 전까지 '사전상담제'를 활발하게 운영하기로 했다.사전상담제는 기존에도 있었지만, 이를 이용하는 제약사는 거의 전무했다. 경직성 때문이었다. 하지만 건강보험정책심의위원회 약제 대면심사와 환자 보호 방안이 담긴 약가협상이 중요해지면서 건보공단 약제관련 부서의 역할이 더 중요해졌다.박종형 건보공단 급여전략실 약가제도부 차장은 17일 한국제약바이오협회가 주최한 '2019년 상반기 보험약가교육'에서 "약가협상 명령이 떨어지기 전까지 사전상담제를 운영하고 있다"며 "협상 당사자가 아닌 팀에서 최대한 상담을 통해 정보를 공유해주겠다"고 했다.건보공단과 약가와 관련한 사전상담을 원하는 제약사는 '약가협상지침 별지서식 제6호'의 사전상담신청서를 작성해 방문, 우편, 전자메일 등의 방법으로 건보공단에 제출하면 된다.사전 상담의 범위는 협상절차, 준비사항, 협상시 고려사항 등 협상 전반에 관한 사항이다. 다만 사전 상담의 내용은 약가협상에 영향을 미치지 않는 선에서 이뤄진다.박 차장은 "약가협상 절차과 과정 등 협상 당사자간 원활한 소통을 위해 사전 상담제를 운영하고 있다"며 "약가협상 명령 이전까지 협상 대상 약제로 개발단계나 허가, 급여신청 등 어느 단계에서나 신청 가능하다"고 밝혔다.최근 이슈가 되고 있는 부속합의서에 대한 이야기도 이어갔다.박 차장은 "복지부와 건보공단은 리피오돌 사태 이후 환자보호 의무 강화 방안을 마련했다"며 "앞으로 협상이 이뤄지는 모든 약제는 공급의무와 환자보호 의무를 같이 체결해야 한다"고 했다.오는 2022년까지 건강보험 보장성 정책에 따라 약제 보장성도 강화될 예정이며, 박 차장은 "보장성 확대를 위해 약제 급여를 진행하는데, 이후 공급이 안되면 문제가 될 수 있다. 공급 차질을 미연에 방지하기 위한 방법은 계약서나 합의서를 강화 밖에 없는 것 같다"고 배경을 설명했다.이 과정에서 기존에 예고한대로 표준 합의서 양식이나 계약서 양식은 공개되지 않을 계획이다.박 차장은 "약제마다 다양한 케이스가 있기 때문에 정형화된 계약서 안에 두기 어렵다"며 "약가협상지침에 가이드 수준으로 명시하기로 했다"고 강조했다.의약품 사후관리 강화 정책과 관련, 박 차장은 "의약품 뿐 아니라 행위, 치료재료 또한 사후평가 기전이 약한 상태로 강화해야 한다는게 전반적인 정부의 방향"이라며 "급여 등재시 임상시험 허들은 넘었는데, 이후 평가가 두려우면 안된다. 더 좋은 결과가 나올 수 있기 때문에 시범사업을 통해 제도개선의 가시적인 성과가 나올 것으로 보인다"고 기대했다. NEWSAD

신약을 건강보험 급여로 등재하는 방법은 총 다섯 가지다. 이 가운데 가장 가치가 낮은 것으로 분류되는 트랙은 가중평균가 수용, 즉 '협상면제' 트랙이다. 가장 낮은 가격표가 붙기 때문이다.그러나 상황에 따라 오히려 협상면제 트랙이 전략적으로 좋은 방법일 수 있다는 주장이 제기됐다. 법무법인 광장 변영식 수석전문위원은 지난 17일 한국제약바이오협회 주최로 이화여대에서 열린 '2019년 상반기 보험약가교육'에서 이같이 주장했다.'신약 특성에 따른 등재 전략'이라는 주제로 발표에 나선 그는 현재 신약 등재의 트랙을 다섯 가지로 소개했다.진료상 필수약제, 경제성평가 특례 약제, 위험분담제 적용 약제, 경제성평가 적용 약제, 가중평균가 수용(협상 면제) 약제 등이다. 여기에 등재되지 않아 비급여로 분류되는 경우를 포함하면 신약이 걷는 길은 총 6개다.이 가운데 '진료상 필수약제' 경로를 밟아 등재되는 경우가 가장 좋은 가격을 받는다. A7국가의 조정평균가가 부여된다. 그러나 최근 10년간 이 경로를 밟은 약제는 4개뿐이다. 사실상 사문화된 경로나 마찬가지다.그 다음이 경제성평가 특례(면제)와 위험분담제(RSA)다. 경평 특례의 경우 A7국가의 조정최저치를, 위험분담제의 경우 4개 유형별 가격을 국민건강보험공단과 협상, 결정한다. 가격대는 경평 특례와 비슷하거나 조금 낮은 정도다. 대체약제가 있는 경우엔 경제성평가를 받는 경로가 그나마 높은 가격이 붙는다. 비교약제 대비 프리미엄 약가를 받게 된다.비급여를 제외하고 가장 낮은 가격을 받는 경로는 '협상면제' 트랙이다. 공단과 약가협상을 하는 대신 가중평균가를 수용하는 것이다.2007년 7월부터 2018년 3월까지 최근 10년간 건강보험 급여로 등재된 신약은 약 298개로, 이 가운데 213개가 가중평균가를 수용하는 방식으로 등재 목록에 올랐다.이에 대해 변영식 위원은 "70~80%는 가중평균가를 수용하는 방식으로 등재됐다"며 "여기엔 전략적인 가중평균가 수용도 포함돼 있다"고 말했다.그는 이어 "특히 위험분담제와 경평 특례가 도입된 2014~2015년 이후로는 전략적인 선택이 늘어나는 경향을 보인다"고 분석했다. 그에 따르면 가중평균가를 전략적으로 선택하는 경우는 크게 두 가지다. 첫째는 빠른 시장진입을 노리는 경우다.경쟁 약제의 출시가 임박한 시점에서 협상면제 트랙을 타는 것이 이득이라고 판단한 것이다. w조금 낮은 가격을 받는 대신, 시장에 신속히 진입해 선점 효과를 노리는 전략이다. 몇몇 당뇨병 신약이 이런 전략을 사용한 것으로 전해진다.실제 허가부터 보험등재까지 걸리는 시간은 협상면제 트랙의 경우 평균 10.9개월에 그친다. 그러나 경평 특례의 경우 18.7개월, 위험분담제의 경우 29.1개월, 경제성평가를 받는 경우는 28.9개월이 소요된다.두 번째 이유는 아직 제네릭이 출시되지 않았을 때다. 제네릭이 출시되면 가중평균가가 자연스럽게 떨어진다. 최초 대체약제 가격이 높게 유지될 때 가격을 받는 게 이득이라는 판단에 따른 선택이다. 몇몇 생물학적제제가 이같은 전략을 사용해서 급여로 등재됐다.변영식 수석은 "그렇다면 가중평균가를 받는 것은 쉬운가. 그렇지 않다"며 "가중평균가를 수용하기로 선택했다면 이때부터 본격적으로 MA의 능력이 발휘된다"고 강조했다.그는 "가중평균가를 결정하는 대체약제의 범주를 결정해야 한다"며 "일례로 SGLT-2계열의 당뇨약을 새로 등재한다면, 대체약제의 범주를 DPP-4계열까지만 한정하느냐 SU계열까지 늘려서 정하느냐에 따라 최종 가격이 다르다. 이 범주를 어떻게 정하고 정부를 설득하느냐가 약가 담당자의 능력"이라고 설명했다.최근에는 협상면제를 통한 조기 등재 전략에 한 가지 변수가 생겼다. 환자보호 조치의 강화 경향이다.이달 3일 건강보험정책심의위원회는 협상면제 절차로 상정된 아고틴정·파슬로덱스주·알룬브릭정의 급여를 반려했다. 공단과 환자보호 등의 부속합의를 거치지 않았다는 게 건정심이 밝힌 이유다.이로 인해 협상면제 전략은 다소의 지연이 불가피해진 상황이다. 한국글로벌의약산업협회(KRPIA)가 강력 반발한 이유도 이런 이득이 사라지기 때문이다.이에 대해 변영식 수석은 "공단과 예상사용량·환자보호 조치 등을 협상한 뒤 고시가 된다는 점을 감안해 전략을 짜야 한다"고 설명했다. NEWSAD

한국제약바이오협회가 17일 2019년 상반기 보험약가교육을 실시했다. 선별급여의 핵심은 기준을 어떻게 만족시키는가에 따라 환자 본인부담률이 30·50·80%로 달라진다는데 있다.의약품 선별등재제도(Positive List System) 방식 내에서 비급여로 있던 의약품을 급여로 전환할 때 기준은 의학적 타당성, 대체가능성, 비용 효과성이었지만, 선별급여는 비용효과성을 지우고 '사회적 요구도'를 넣었다.임상적 유용성이 불명확하지만, 사회적 요구도가 있으면 환자 본인부담률 80%로 급여권 안에 들어올 수 있다는 것을 의미한다.하지만, 이 기준 설정이 선별급여 실무를 담당하고 있는 건강보험심사평가원 약제관리실 직원들에겐 어려운 작업 중 하나다.황소정 차장황소정 약제기준부 차장은 17일 한국제약바이오협회가 주최한 '2019년 상반기 보험약가교육'에서 "기존에 일반약제나 항암제의 급여기준을 확대할 땐, 확대 유무만 결정하면 됐다"며 "하지만 선별급여는 임상적 유용성, 대체가능성, 사회적 요구도를 하나하나 짚어서 본인부담률을 결정해야 하는 의사결정구조 때문에 어려움을 겪고 있다"고 토로했다.황 차장은 "실무적으로 과거에는 의사결정구조가 아주 명확하지 않아도 필요도가 있으면 무난하게 급여기준이 확대되곤 했다"며 "하지만 지금은 가이드라인에서 임상적 유용성이 어떤지, 대체가능성의 경우 특장점이나 환자군에 따라 비교우위에 있는지, 추상적인 개념인 사회적 요구도에서는 임상의사의 요구도가 높은지에 따라 본인부담률이 달라져야 하기 때문"이라고 설명했다.선별급여 본인부담률은 ▲30%: 임상적 유용성이 있고 대체가능하지 않은 경우 ▲50%: 임상적 유용성이 있고 대체가능하나 사회적 요구도가 높은 경우 ▲80%: 임상적 유용성이 불명확하나 사회적 요구도가 높은 경우에 따라 달라진다. 정부가 2022년까지 선별급여로 전환하는 약제는 일반약제 367개, 항암제 48개 등 총 415개다.특히 사회적 요구도의 경우 의·약-산업계 관련 협회나 학회 등의 요청이 필수적이라 할 수 있다.황 차장은 "기존 약제 급여기준 검토 절차를 보면 첫 번째 절차라 할 수 있는 자료조사와 실무검토 과정에서 140개 이상 관련 학회와 제약사 관련 임상연구논문 등을 살펴본다. 이때 개별 제약사들로부터 의견을 수렴한다"며 "선별급여는 기등재 약제에 대해서 협회나 학회가 약값 전액 본인부담 부분 중 변경을 요청해야 검토를 시작한다"고 했다.심평원은 연간 로드맵에 따라 상·하반기에 관련 협회나 학회에 선별급여 약제 목록을 전달해 의견수렴을 진행하고 있다. 이때 의료적 필요도 등에 대해 의견을 보내는 협회나 학회가 있다면, 심평원의 실무검토 이후 의견을 제기하지 않은 다른 협회나 학회로부터 의견을 조회하는 과정을 거치고 있다. 선별급여 추진계획에 따르면 2018년 항암제 27개, 일반약제 114개에 이어 2019년 항암제 16개, 일반약제 69개의 급여를 확대한다고 되어 있는데, 생각보다 선별급여 약제 발표가 더딘 부분에 대한 설명도 있었다.황 차장은 "올해 쯤이면 선별급여 약제 항목이 많이 공개돼야 하는데, 나오지 않고 있다고 생각할 수 있다"며 "이유는 비급여의 급여화의 추진방향 때문이다. 약제 급여화의 경우 필수급여가 가능한지 살펴본 다음에 차순위로 선별급여를 고려하게 된다"고 했다.선별급여 로드맵에 따르면 2018년도 노인, 아동, 여성 등 희귀암, 소아암 2019년도 중증질환, 기타 암 등이 급여확대 대상이었다.황 차장은 "2018년도, 2019년도 대상질환이 희귀이면서 중증이다 보니 선별급여보다 필수급여가 적절하다는 판단이 있었다. 선별급여전문가자문회의(일반약제), 암질환심의위원회(항암제)에서 많은 심의가 이뤄졌는데, 대상 질환의 특수성 때문에 필수급여로 전환되면서 선별급여로 전환된 약제는 실제로 많지 않은 상황"이라고 설명했다. NEWSAD

바이엘코리아의 혈관확장제 '아달라트오로스정30(33mg)'이 배수처방 DUR 자동점검 목록에서 빠진다. 고함량 약제의 공급이 지연된 데 따른 조치다.건강보험심사평가원은 최근 '4월 비용효과적인 함량 의약품' 목록으로 경구제 2217개, 주사제 409개 등 총 2626개 품목 조합을 공개했다. 새롭게 추가된 경구제는 오는 6월 1일부터 배수처방시 자동삭감된다.반면 내년 4월 30일까지 공급지연을 통보한 아달라트오로스정60(66mg)으로 인해 저함량인 아달라트오로스정30은 내달부터 자동점검 대상에서 제외된다.포실릴정10mg과 20mg은 급여삭제로, 크레이신정 250mg과 500mg은 생산 중단 품목으로 이달부터 DUR 점검 품목에서 삭제됐다.이번에 저함량 또는 고함량 급여 신설로 배수처방시 DUR 삭감 목록에 포함된 조합은 루알바정10-20mg, 젤리프서방정 150-300mg, 유한프레가발린서방정 150-300mg, 프리토정 40-80mg, 리카뉴로서방정 150-300mg, 카발린CR서방정 150-300mg, 슈프레가CR서방정 150-300mg, 리리카CR서방정 165-330mg, 가바뉴로서방정 150-300mg 등이다.주사제는 신규 추가 품목 없이 저함량 급여삭제가 된 엘지세프트리악손나트륨주2g과 내년부터 생산예정인 정주용 헤파불린에스앤주 50mL가 DUR 목록에서 제외됐다.

강희정 건강보험심사평가원 업무상임이사는 청렴하고 투명한 경영실천을 위해 김승택 원장과 16일 직무청렴계약을 체결하고 청렴의무를 준수할 것을 약속했다.이번 직무청렴계약은 정관과 임원직무청렴계약 운영규정에 따라 원장과 업무상임이사 간 체결됐으며, 직무청렴계약서에는 상임이사가 준수해야 할 청렴의무와 그 위반에 따른 책임 등 공공기관의 임원으로서 준수해야 하는 사항들이 포함됐다.강희정 업무상임이사는 "청렴 심평원 실현을 통해 국민들에게 더욱 신뢰받는 기관이 되도록 최선을 다하겠다"고 말했다.

건강보험심사평가원이 의약품 투약내역 조회 서비스인 '내가 먹는 약! 한눈에' 개선 작업을 추진한다.국민권익위원회(위원장 박은정)는 16일 심평원에 '내가 먹는 약! 한눈에' 서비스 이용시 만 14세 미만 자녀의 투약내역 조회 시 자녀의 공인인증서를 발급받아야 하는 불편을 해소할 수 있는 방안 마련을 권고했다. '내가 먹는 약! 한눈에' 서비스는 병원(약국)에 방문해 조제 받은 최근 1년간의 의약품 투약내역 및 개인별 의약품 알러지·부작용 정보 등을 심평원 홈페이지나 모바일 앱을 통해 제공하는 것을 말한다.하지만 이 서비스를 이용하려면 '개인정보 수집 동의→주민등록번호, 공인인증서 입력→제3차 정보제공 및 SMS 수신 동의' 등의 절차를 거쳐야 하며, 이때 공인인증서를 소지하고 있어야 접속이 가능하다.만 14세 미만 아동·청소년의 경우에도 공인인증서를 통한 본인인증 후 법정대리인 정보를 입력하게 되어 있어 보호자들의 불만이 늘어났다.권익위는 "영유아 자녀를 둔 보호자들이 '아이들을 은행까지 데리고 가서 공인인증서를 발급받아야 하느냐'며 시스템을 개선해 달라는 민원을 국민신문고에 제기하기도 했다"며 "오는 12월까지 만 14세 미만 자녀의 투약내역에 대해서는 본인 인증 없이 보호자의 공인인증만으로 조회할 수 있도록 제도를 개선하라"고 권고했다.권익위의 제도 개선 권고로 심평원도 발빠르게 움직이고 있다.심평원 관계자는 "조만간 가입자 자격관리 업무를 맡고 있는 건강보험공단과 회의를 가질 예정"이라며 "가입자 자격확인 과정에서 만 14세 미만 자녀의 부모 정보가 제공되면 부모의 공인인증서 만으로도 자녀의 의약품 투약내역까지 확인할 수 있을 것"이라고 전망했다.그는 "건보공단의 협조가 가장 중요하다"며 "만 14세 미만 뿐 아니라, 65세 이상 노인의 경우에도 자녀들이 병·의원이나 약국에서 본인(부모)동의 후 투약이력을 제공받을 수 있는지에 대해서도 행정안전부에 유권해석을 의뢰한 상태"라고 덧붙였다.

최근 10년 간 불법개설기관으로 적발된 요양기관 중 9%는 면대약국이 차지했다.하지만 이들이 편취한 요양급여비 징수율은 4.12%에 불과해 실제 적발에서부터 징수까지 '원 스톱'으로 이뤄질 수 있는 실효성 있는 제도 마련이 시급해 보인다. 15일 건강보험공단이 공개한 '불법개설기관 환수결정 및 징수현황'을 보면, 지난 2009년부터 2018년까지 사무장병원이나 면대약국으로 적발된 요양기관은 1531곳에 달했다.건보공단이 이들로부터 징수해야 하는 금액 또한 2조5490억원 수준이지만, 실제 징수금액은 1712억원으로 징수율은 6.72%에 그쳤다.불법개설기관 종별 현황을 보면, 전체 1531곳 중 약국이 139곳으로 9.07%를 차지했다. 환수결정금액은 4267억원으로 이 중 30% 가량은 한진그룹 故조양호 회장의 면대약국으로 지목된 인하대병원 문전약국인 A약국이 차지하고 있다. 지난해 말까지 면대약국 환수결정금액에 대한 징수율은 4.12%로 전체 9개 종별 중 종합병원(2.93%)에 비해 두 번째로 낮았다.징수율이 저조한 이유로 건보공단은 부재산자, 형사재판 종결 이후 강제징수, 지급보류 납부반영 등을 꼽았다. 또한 요양병원에 대한 건별 평균 결정금액의 증가는 징수환경을 더욱 악화시켰다.결국 실효성 있는 징수대책 마련이 시급한 상황으로, 건보공단은 조기 채권 확보를 위한 보전처분, 사해행위취소소송, 무재산 사무장에 대한 재산추적관리, 고액체납자 특별징수반 구성 등 적극적인 징수활동을 펼칠 계획이다.

건강보험공단이 올바른 약물이용지원 시범사업에 참여한 약사들이 의사들의 부적정 처방을 언급하거나, 임의로 처방을 변경한 적이 없었다고 해명했다.이는 지난 12일 대한의사협회가 이번 시범사업에 참여하고 있는 약사들이 의학적 근거 없이 부적정 처방으로 처방변경을 쉽게 언급하고 있다면서 확대 추진에 반대 입장을 표명하자 나온 '보도해명자료'다.건보공단은 15일 "시범사업 과정에서 중복 및 부작용 증상이 있는 경우 의사와 상담하도록 했고, 부적정 처방 언급이나 약사의 처방변경 건은 없었다"며 "2018년 시범사업 추진결과, 의사회·약사회 모두 참여하는 협업모형 운영이 사업의 효과를 높일 수 있다는 결론을 내렸다"고 설명했다.건보공단은 만성질환을 가진 사람 중에서 정기적으로 10개 이상(투약일수 6개월 기준 60일 이상) 다제약제 복용환자가 계속 증가(2015년 46만1000명→2017년 61만9000명)하고 있어 지난해부터 올바른 약물이용지원 시범사업을 시작했다.지난해 시범사업은 건보공단 직원과 약사가 가정을 방문해 약 정리(유효기간 경과 약의 폐기 등), 약 보관법, 약 복용 이행도, 복용법 등 약물상담의 형식으로 진행됐다. 그 결과 약물인지도와 복약이행도 등이 크게 향상된 것으로 확인됐다는게 건보공단의 설명이다.시범사업 결과를 바탕으로 건보공단은 올해부터는 의사회·약사회 협업모형으로 시범사업을 계획했다.시범사업 지역에는 지역협의체(공단, 지역의사회, 보건소, 지역약사회 등)를 구성·운영하고, 6개 지역본부에는 분야별 의사(국공립병원, 대학병원, 일차의료기관 의사 등)로 자문위원회를 구성·운영해 다제약물 복약사례 검토, 올바른 약물이용기준 정립 등 올바른 약물이용지원 방향 등을 논의할 예정이다.따라서 건보공단은 지난해와 마찬가지로 올해 시범사업 또한 의사가 해야 할 처방변경을 약사에게 맡기는 경우는 있을 수 없다고 강조했다.건보공단은 "환자의 안전을 위한 올바른 약물이용 지원사업이 성공하기 위해서는 의협의 참여는 필수적이므로 공단은 관련학회 및 의사회와 협력을 적극적으로 모색할 예정"이라며 "의협의 적극적인 참여를 기대하고 있다"고 밝혔다.